Асимметрия челюсти - симптомы и лечение

Асимметрия челюсти и лица (Jaw and face asymmetry) — это разные размеры и положения структур лицевого скелета, а также мягких тканей лица и челюсти.

Асимметрия челлюсти

Их пропорции и симметричность могут рассказать о состоянии организма человека, его возрасте и даже, по некоторым мнениям, о характере. Соразмерность структур лица и функциональность неразрывно связаны, а правильная функция — это показатель того, что человек здоров.

Нормальная асимметрия

Небольшая лицевая асимметрия есть почти у всех людей. Эта разница заметна по подбородку и носу, которые отклоняются в ту или иную сторону ^[2]. При измерении пропорции челюстей с помощью компьютерной томографии и телерентгенографии (рентген-исследования черепа) отмечается их небольшое отличие: менее 2–3 мм ^[12]. Функция жевания и речи остаётся относительно хорошей.

Патологическая асимметрия

Бывает и патологическая асимметрия, которая нарушает функцию челюсти. При обследовании и измерении её симметрии видны значительные отклонения от условной нормы: более 2–3 мм ^[12].

К факторам риска патологии относят:

• нарушение положения черепных костей;
• нарушение положения нижней челюсти;
• патологии височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), например артроз (ВНЧС соединяют нижнюю челюсть с основанием черепа);
• нарушение работы жевательных мышц.
  
  Артроз ВНЧС

Врождённые причины

1. Генетические нарушения. Они приводят к развитию дисгнатий, таких как макро- и микрогения челюсти (увеличенный или уменьшенный размер верхней или нижней челюсти).
2. Пороки развития плода во время беременности.
3. Аномалия прикуса в результате наследственной предрасположенности. Она может выражаться:
4. в несоразмерности зубов и челюстей, которая приводит к скученности зубов или появлению промежутков между ними;
5. в несоответствии размера или формы верхней и нижней челюстей, из-за чего развивается неправильный прикус — нарушение смыкания верхних и нижних зубов ^[2].

Приобретённые причины (встречаются чаще)

1. Отсутствие жевательных зубов (премоляров и моляров). Это наиболее частая причина асимметрии челюсти. Она развивается, так как после удаления или разрушения этих зубов нижняя челюсть часто смещается в сторону, что в свою очередь влечёт за собой смещение и дисфункцию ВНЧС.

К асимметрии приводит отсутствие только жевательных зубов. Остальные зубы не влияют на этот процесс.

Структура зубных рядов

Когда нет жевательных зубов с одной стороны, человек жуёт пищу на другой стороне, поэтому здесь возникает гипертрофия жевательных мышц (мышцы напрягаются и увеличиваются в размере) ^[1]. Также патология может развиться, если зубы мудрости прорезались неправильно или у зуба мудрости нет антагониста (симметричного зуба).

2. Неправильный прикус. Одна из самых распространённых причин развития асимметрии лица и челюсти. Асимметрия при этом возникает, потому что препятствия, создаваемые зубами, и аномалии прикуса могут вызывать смещение нижней челюсти в неправильное положение при полном окклюзионном контакте (при смыкании челюстей) ^[3].

Существует несколько видов неправильного прикуса:

• Дистальный прикус (прогнатия) — патология прикуса, при которой нижняя челюсть меньше верхней или смещена кзади относительно верхней челюсти. У таких пациентов уменьшена нижняя треть лица, часто нарушена артикуляция, им тяжело откусывать и жевать пищу. Из-за дистального прикуса также может возникнуть дисфункция ВНЧС и стираемость зубов. При значительной стираемости передних зубов иногда теряются лицевые ориентиры, например опускаются уголки рта и углубляются носогубные складки ^[9]. Кроме этого, может развиться бруксизм (скрежет зубами), что тоже влияет на развитие асимметрии лица и челюсти.
• Мезиальный прикус (прогения) — нарушение прикуса, при котором нижняя челюсть выдвинута вперёд. Может возникать из-за раннего удаления зубов. При таком прикусе нижняя треть лица увеличена и может быть смещена в правую или левую сторону. При этом страдают жевательные мышцы и ВНЧС, так как головка мыщелкового отростка занимает неправильное положение. Таким образом запускается механизм развития асимметрии и нарушения функции всех структур лица.
• Открытый прикус (дизокклюзия) — патология прикуса, при которой передние или боковые зубы не смыкаются. При этой патологии также нижняя треть лица увеличена, часто нарушена артикуляция, рот может быть приоткрыт, а при его закрытии напрягается круговая мышца рта («синдром напёрстка»). Это как функциональная, так и выраженная эстетическая проблема. Такой прикус может возникать, например, из-за вынужденного дыхания через рот при нарушении носового дыхания.
• Перекрёстный прикус — смещение зубов или нижней челюсти вправо или влево. Это одна из наиболее частых причин развития асимметрии челюстей и лица. Происходит смещение ВНЧС, изменяются движения головки мыщелкового отростка, появляются щелчки и боли в ВНЧС, увеличиваются жевательные мышцы и развиваются головные боли. Приобретённые причины перекрёстного прикуса:
• нарушение роста и развития челюсти, сроков и последовательности прорезывания зубов;
• нарушение контактов зубных рядов и носового дыхания;
• вялое жевание или жевание на одной стороне (при кариесе или раннем удалении зубов);
• неправильное глотание;
• последствия травм.

Виды неправильного прикуса

3. Травмы и хирургические операции.

4. Некачественное протезирование зубных рядов.

5. Функциональные привычки в детстве. В раннем возрасте формируются структуры лица, и на развитие неправильного прикуса и асимметрии челюсти могут повлиять: дыхание ртом, обкусывание ногтей, длительное сосание соски и пальца, прокладывание языка между зубами, грызение предметов. Они формируют инфантильный тип глотания: язык отталкивается от зубов, а не от верхнего нёба ^[4].

Например, в 1970 годах была разработана теория, согласно которой привычка дышать ртом — причина неправильного смыкания верхней и нижней челюсти. Эта привычка может быть связана с аденоидами. Было проведено исследование среди детей с этим заболеванием. Они дышали ртом, потому что увеличенные миндалины затрудняли дыхание через нос. У 26 % детей после их удаления вертикальное развитие лица нормализовалось [8].

6. Изменения в опорно-двигательном аппарате (изменение осанки, например сколиоз). Такие состояния могут влиять на развитие зубочелюстных аномалий. По данным некоторых авторов, нарушения прикуса и асимметрии у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата встречаются в 1,6 раза чаще. Среди зубочелюстных аномалий на первом месте глубокий прикус, затем аномалии зубных рядов и дистальная окклюзия ^[4].

7. Ранняя потеря молочных зубов и несвоевременное протезирование у ортодонта (установка пластинок). Чем больше молочных зубов нет у ребёнка долгое время, тем больше вероятность развития асимметрии челюсти. Их ранняя потеря также приводит к неправильному прорезыванию коренных зубов и формированию аномального прикуса, что приводит к асимметрии лица. Поэтому следует вовремя обращаться к врачу-ортодонту и проходить необходимое лечение.

1. Смещение подбородка в разные стороны (вправо, влево, вперёд или назад) относительно центра лица. Оно может быть разной степени выраженности, но обычно его тяжело не заметить.

Смещение подбородка [11]

2. Асимметрия мягких тканей лица. У человека несимметрично опущены уголки губ, одна щека больше другой (это говорит о напряжении и увеличении жевательных мышц), выражены носогубные и подбородочные складки. Кроме этого, сглажен контур нижней челюсти. Это значит, что челюсть плавно переходит в шею, при этом напрягаются мышцы дна полости рта.

3. Уменьшение высоты нижней трети лица. Такое отклонение от индивидуальной нормы сопровождается стираемостью зубов, бруксизмом, напряжением жевательных мышц.

Приобретённая асимметрия челюстей чаще всего связана с отсутствием зубов. При этом нижняя челюсть смещается в сторону, где находится наибольшее количество контактов зубов. Из-за этого нарушаются функции и анатомические структуры ВНЧС, происходит дисбаланс в работе жевательных мышц и возникает прогрессирующая асимметрия челюсти.

Если асимметрию вызывает неправильный прикус, то также нарушается работа ВНЧС и жевательных мышц, стираются зубы и изменяются пропорции лица. Это происходит из-за неодинакового распределения жевательных сил при глотании и жевании на верхнюю и нижнюю челюсть, височные кости и основание черепа. Сначала с той стороны, где окклюзионная плоскость опускается, возникает бóльшее давление. Затем жевательная мышца на противоположной стороне постепенно теряет силу из-за хронического гипертонуса (перенапряжения). У человека снижается амплитуда движений челюсти и может развиться её асимметрия и деформация черепа ^[1].

Окклюзионная плоскость (воображаемая линия, на которой встречаются верхние и нижние зубы)

При ротовом дыхании стимулируется чрезмерное развитие дентоальвеолярных структур — соединительных тканей, которые фиксируют зубы в костных лунках. Они оттесняют нижнюю челюсть книзу и кзади, т. е. происходит задняя ротация роста.

При неправильном положении костей скелета нагрузка на организм распределяется неравномерно, что влечёт за собой смещение костей и развитие аномалий челюстно-лицевого отдела. И наоборот, асимметрия челюсти может приводить к смещению центра тяжести, напряжению мышц шеи и далее к нарушениям в опорно-двигательном аппарате.

У каждого человека челюсть асимметрична по-своему. Стадии смещения и нарушения размеров челюстей, а также причины этой патологии индивидуальны.

Чтобы определить стадию асимметрии, врачи ориентируются на несколько факторов: изменение размеров челюстей и их формы, смещение в ту или иную сторону и т. д.

Аномалии челюстей и их отдельных анатомических частей рассмотрены в классификации аномалий зубов и челюстей кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (1990 год):

1. Нарушение формы.
2. Нарушение размера:
3. В сагиттальном направлении (удлинение или укорочение челюсти).
4. В трансверсальном направлении (сужение или расширение челюсти).
5. В вертикальном направлении (увеличение или уменьшение высоты челюсти).
6. Сочетанные по 2 и 3 направлениям.
7. Нарушение взаиморасположения частей челюстей.
8. Нарушение положения челюстных костей ^[1].

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) асимметрия челюсти входит в раздел «Аномалии челюстно-черепных соотношений», к которому также относятся прогнатия (смещение вперёд) и ретрогнатия (смещение назад) нижней или верхней челюсти.

1. Дисфункция ВНЧС. Патология проявляется:

• хрустом, щелчками и болями в ВНЧС;
• болями и шумом в области ушей, их заложенностью и снижением слуха;
• болями при жевании, а также ограниченным открыванием рта.

Для артрогенных расстройств ВНЧС, т. е. связанных с разрушением сустава, характерны:

• шум в ВНЧС;
• боль в области сустава при пальпации (прощупывании);
• неравномерные движения нижней челюсти.

Кроме того, при движении челюсти может смещаться хрящевой диск, который защищает сустав от разрушения. Он может возвращаться на правильное место к головке мыщелкового отростка (смещение с вправлением) или оставаться смещённым (смещение без вправления). Иногда изменяются формы костной ткани в области суставного отростка (части ВНЧС). В таких случаях ВНЧС является основным источником боли, а жевание её усиливает ^[5].

Строение височно-нижнечелюстного сустава

2. Нарушение работы жевательных мышц, их гипертрофия, болезненность.

3. Спазм и напряжение мышц лица, боль при надавливании.

4. Головные боли и головокружения. Осложнение связано со смещением нижней челюсти и ВНЧС, при котором мышцы перенапрягаются и спазмируются. Расстройства ВНЧС (распространённый болевой синдром в челюстно-лицевой области) могут сильно различаться и одновременно отмечаться у одного и того же пациента. Более того, при расстройствах могут быть разные типы головной боли ^[5]. Парафункциональная (неправильная, аномальная) жевательная активность тоже считается одной из причин головной боли и нередко связана с болью в области лица, шеи и плечевого пояса. Неправильно жуя, человек может стискивать зубы и скрежетать ими ^[5].

5. Плохая функция откусывания и пережёвывания пищи. Это ограничение открывания рта, смещение подбородка в сторону при открывании рта, боль и невозможность пережёвывать пищу. Такое состояние провоцирует развитие патологий ЖКТ (желудочно-кишечного тракта).

6. Психологические отклонения. Это снижение самооценки, тревожность, депрессия, трудности в общении.

Цель обследования пациента с асимметрией челюсти — решить, можно ли исправить дефект лица консервативным методом (без операции) или нужно провести ортогнатическое хирургическое лечение (операцию по исправлению положения одной или обеих челюстей).

Инструментальная диагностика

Для диагностики асимметрии челюсти и лица могут использоваться разные методы:

• КТ (компьютерная томография). Это основной метод диагностики асимметрии челюсти. Он позволяет точно измерить все структуры челюстно-лицевой области. При необходимости его можно заменить телерентгенографией.
• ТРГ (телерентгенография). Это рентгенологическое исследование черепа в боковой или прямой проекции.
• МРТ (магнитно-резонансная томография). Применяется в основном для исследования мягких тканей, таких как мышцы и хрящевой диск ВНЧС.
• Цефалометрия. Это также один из методов рентгеновского исследования структур лица и черепа, но с дополнительными измерениями и интерпретацией результатов. Он использует данные, полученные с помощью ТРГ. В цефалостате (устройстве, которое используется для фиксации головы при проведении цефалометрии) может быть также сделан рентгеновский снимок в передне-заднем направлении. Эта проекция сложна для объяснения, однако её как раз используют для диагностики асимметрии челюстно-лицевой области ^[1].
• Кондилография и аксиография. Оба исследования — это графическая запись движений ВНЧС во время открывания и закрывания рта, а также выдвижения челюсти. Эти методы помогают определить, на каком этапе происходит смещение диска ВНЧС, и рассмотреть анатомию суставной впадины. Кондилография позволяет провести не только диагностику движений в суставах ВНЧС, но и правильно спланировать лечение пациента.

В качестве экспресс-анализа лица можно использовать «десятиугольную золотую маску красоты», которую создал американский челюстно-лицевой хирург Маттиас Марквардт. Маска универсальна для людей всех рас, культур и мест проживания. Она отображает идеальные черты лица и актуальна для любого возраста ^[1]. Этот анализ не заменит инструментальной диагностики, но может быть полезен на начальном этапе, так как гармоничность лица — показатель функционального здоровья.

Десятиугольная золотая маска красоты

Чтобы исправить асимметрию челюсти, иногда нужно привлечь несколько специалистов. Самое главное в лечении — устранить причины, которые привели к патологии.

Консервативное лечение

Консервативное лечение проводит врач-гнатолог. Это стоматолог-ортопед или стоматолог-ортодонт, который специализируется на проблемах ВНЧС.

Этапы лечения

1. Сплинт-терапия. Это ношение каппы, которая меняет положение нижней челюсти. Задача этого этапа — сместить челюсть и ВНЧС в терапевтическое положение, т. е. в котором сустав будет свободно двигаться.

Сплинт-терапия

2. Ортодонтическое лечение. Это исправление неправильного прикуса с помощью брекет-систем, пластинок и других конструкций. На этом же этапе вместе с зубами может быть смещён альвеолярный отросток, т. е. участок кости челюстей, где в специальных лунках располагаются зубы ^[9].

3. Восстановление целостности зубных рядов. Если у пациента нет одного или нескольких зубов, ему устанавливают коронки и протезы. Задача этого этапа — смыкание челюсти в правильном положении.

Хирургическое лечение

Если требуется хирургическое лечение, его проводит челюстно-лицевой хирург. Операции бывают разные, и они, как и период реабилитации, зависят от вида асимметрии и причины её возникновения.

В зависимости от задач и целей пластической хирургии можно выделить 3 основных вида операционного лечения челюстно-лицевой области:

1. Восстановительная хирургия — устраняет деформации и асимметрии лица и челюстей и восстанавливает мягкие ткани лица.
2. Реконструктивная хирургия — занимается перестройкой органов и функциональных систем лица и челюсти.
3. Эстетическая хирургия — улучшает внешний вид и пропорцию лица и челюстей.

Хирургическое лечение доступно по полису обязательного медицинского страхования, поскольку выраженные асимметрии и нарушения прикуса не только влияют на эстетику лица, но и зачастую нарушают важные жизненные функции: дыхание, питание и речь.

Доказано, что челюстно-лицевые деформации негативно сказываются на психическом здоровье и качестве социальной жизни человека, и это также причина обращения пациентов за ортогнатическим лечением. Оно не только помогает устранить функциональные и эстетические дефекты, но и влияет на самооценку человека и на то, как его воспринимают в обществе ^[2].

При соблюдении всех этапов терапии рецидивы (возвращение патологической асимметрии) случаются редко или вообще не возникают. Если пациент носил сплинт, его височно-нижнечелюстные суставы займут правильную позицию. После ортодонтического лечения появится стабильный, функциональный прикус. Далее ортодонтические ретейнеры и каппы смогут закрепить результат.

Лечение и профилактика асимметрии челюстей и лица — это забота не только о красоте, но и вклад в будущее здоровье всего организма.

Детям и подросткам следует своевременно проходить лечение у врача-стоматолога, а также наблюдаться у врача-ортодонта, который может повлиять на рост нижней челюсти. На этапе планирования терапии ему необходимо спрогнозировать её величину и направление роста ^[6].

Также родителям необходимо бороться с ротовым дыханием и прокладыванием языка между зубами у ребёнка. Профилактика аденоидита также может предотвратить развитие асимметрии челюсти.

На развитие симметричного лицевого скелета положительно влияет правильная осанка и создание мышечного корсета в растущем возрасте.

Связь осанки и прикуса

Взрослым пациентам следует вовремя проводить протезирование, в том числе имплантацию, зубов при их потере. При необходимости надо проводить гнатологическое и ортодонтическое лечение. Перед началом ортодонтического лечения или протезирования врач-гнатолог проводит работу с ВНЧС, добиваясь их корректного положения в суставных ямках и устраняя смещение суставов. Такое комплексное лечение помогает приостановить развитие асимметрии челюсти и профилактировать ранние возрастные изменения.