Анизокория - симптомы и лечение

Анизокория (Anisocoria) — это патологическое состояние, при котором зрачки имеют разные размеры. Оно может быть как физиологичным, не несущим угрозы, так и опасным для жизни.

Анизокория [8]

Причины анизокории

1. Физиологическая (простая, или эссенциальная) анизокория

Такой вид анизокории — самый распространённый, встречается у 20 % людей, но причины его развития точно не установлены ^[11]. Это доброкачественное состояние, при котором разница между зрачками может быть 1 мм и менее. Вместе с тем зрачки, как и при нормальном размере, сужаются от яркого света и при взгляде на предметы вблизи. Симптомы анизокории проявляются одинаково при освещении и в сумерках, либо в тёмное время суток степень паталогии бывает более выражена. Разный диаметр зрачков может наблюдаться эпизодически в течение дня (меняться на несколько минут), держаться длительно, а также самостоятельно проходить ^[1][2][6].

2. Паралич III пары черепных нервов (глазодвигательного нерва)

При таком состоянии зрачок расширяется и не сужается при свете и фокусировке взгляда на близко расположенных предметах. Также можно заметить опущение верхнего века (птоз) и снижение тонуса наружных мышц глаза. Если зрачок расширен, но других симптомов нет, это ещё не говорит о наличии у человека паралича.

Патология может быть вызвана тромбозом базилярной артерии (главной артерии, которая несёт кровь к задней части мозга), а самая опасная причина паралича III пары черепных нервов — аневризма (выпячивание стенки сосуда) задней соединительной артерии ^[8].

3. Зрачок Эйди

Такой зрачок расширяется, слабо реагирует на свет, но активнее меняет размер при рассмотрении предметов вблизи и вдали. Со временем он может стать суженным. Для заболевания характерны нарушение потоотделения и сухожильных рефлексов, а также дальнозоркость. Причина болезни — повреждение нервов вокруг глаза, которые стимулируют сфинктер (мышцу, отвечающую за уменьшение размеров зрачка) и цилиарную мышцу, отвечающую за хорошее зрение на разных расстояниях.

4. Лекарственные препараты

На диаметр зрачков могут влиять медикаменты. Причиной расширения способны стать сосудосуживающие средства для носа, различные травы, пластыри со Скополамином, дезодоранты с Гликопирролатом, Атропин, Тропикамид, Циклопентолат, Фенилэфрин, Адреналин, антидепрессанты (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические антидепрессанты) ^[3][4]. Сужение зрачка могут вызвать такие лекарства, как Пилокарпин и Простагландины.

5. Синдром Горнера

Проявляется на одном из глаз миозом (сужением зрачка), птозом и ангидрозом (снижением выделения пота). Иногда эти симптомы слабо выражены, поэтому врач может не сразу их заметить. Также при этом синдроме зрачок медленнее расширяется в темноте и не сужается при ярком свете и при взгляде на близкие предметы.

Причиной заболевания является повреждение симпатических нервных волокон, которые активируются во время стресса. Такие повреждения возникают вторично, т. е. на фоне других заболеваний, например расслоения сонной артерии, злокачественных новообразований лёгких и медиастинита (воспаления в грудной полости). Иногда развивается при выполнении надключичной блокады плечевого сплетения с использованием большого количества анестетика.

Анизокория, вызванная синдромом Горнера [11]

6. Глазные заболевания

К анизокории могут привести:

• воспаление радужной оболочки глаза (ирит) — в этом случае зрачок сужается на стороне воспаления;
• закрытоугольная глаукома;
• опухоли глаз;
• сосудистые заболевания глаз.

7. Синдром Аргайла Робертсона

У пациентов с этим синдромом зрачки уменьшаются при фокусировке взгляда на близко расположенном предмете и не сужаются в ответ на яркий свет. Причиной этого состояния могут стать нейросифилис и иногда — диабетическая нейропатия.

8. Травмы

Анизокория может проявиться из-за повреждения радужки в результате травмы головы или хирургических вмешательств, например удаления катаракты.

9. Первичные головные боли

К анизокории могут приводить первичные головные боли (без связи с какой-либо патологией), например вегетативная цефалгия тройничного нерва или мигрень. При вегетативной цефалгии зрачок может сужаться, также возможны и другие симптомы, такие как опущение века, головная боль с одной стороны, слезотечение, ринорея (обильные водянистые выделения из носа) с той же стороны, что и головная боль.

Во время приступов мигрени может расширяться зрачок, после окончания приступа он возвращается в исходный размер ^[2].

10. Синдром Парино

Проявляется разными глазными симптомами, в том числе анизокорией. Может развиваться при поражении задних отделов среднего мозга из-за опухолей (например, глиомы ствола мозга), травм, инсульта, рассеянного склероза и других причин.

Анизокория часто протекает бессимптомно и при небольшой разнице между размерами зрачков может проявляться только внешне ^[2]. При значимых отличиях между диаметрами зрачков могут отмечаться искажения изображений, головокружение и головная боль, нарушение координации движений.

Иногда пациент обращает внимание на опущение верхнего века, нарушение потоотделения (при синдроме Горнера), на изменение диаметра зрачков при рассматривании предметов на близком расстоянии, слабую реакцию зрачков на свет, ограниченные движения глазного яблока, на повышенную утомляемость при длительной работе за компьютером.

При расширении зрачка могут появиться повышенная фоточувствительность, блики в глазах, нарушение фокусировки.

Кроме этого, среди симптомов встречаются двоение в глазах, нечёткость зрения, онемение и слабость ^[6][2].

В организме человека сужением зрачков управляет парасимпатическая нервная система, а расширением — симпатическая ^[1]. Парасимпатическая система отвечает за расслабление организма, а симпатическая система, напротив, активируется в стрессовых ситуациях и отвечает за его мобилизацию.

При прямом свете и приближении предмета нейроны сетчатки глаза передают сигнал в головной мозг, чтобы он активировал парасимпатическую систему. Затем эта система стимулирует сфинктер радужной оболочки (мышцу, отвечающую за сужение зрачка), за счёт чего зрачок сужается. А когда источник света пропадает, таким же образом активируется симпатическая система ^[8]. Она стимулирует дилататор (мышцу-расширитель зрачка), и зрачок расширяется.

Зависимость размера зрачка от освещения

При нарушении связи симпатической нервной системы с мышцами, которые участвуют в расширении зрачка одного из глаз, может развиться анизокория ^[3].

Например, такая картина наблюдается при синдроме Горнера: сужение зрачка происходит из-за повреждения симпатических нервов, нарушается передача импульса по глазодвигательному нерву и зрачок не расширяется ^[7].

При воспалительных процессах между радужкой и хрусталиком могут образоваться спайки (задние синехии), которые нарушают способность к фокусировке и полному расширению зрачка ^[8].

По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) анизокория делится на следующие виды:

• Физиологическая. Может встречаться у здоровых людей, разница между диаметрами зрачков составляет не более 1 мм. Визуально отличие между зрачками сохраняется независимо от освещения, чаще наблюдается в состоянии покоя. Симптом исчезает при использовании специальных капель, расширяющих зрачки.
• Патологическая. Такая анизокория может быть симптомом как офтальмологических, так и неврологических заболеваний. Разница между диаметрами зрачков — более 1 мм. Размер зрачков зависит от интенсивности освещения.
• Идиопатическая. В случае, если не удаётся установить точную причину данного состояния.

Разновидности анизокории в зависимости от вовлечённости зрачков:

• односторонняя;
• двусторонняя (встречается редко).

По времени сохранения симптомов:

• постоянная — самостоятельно не проходит;
• альтернирующая — зрачок периодически сужается и расширяется;
• преходящая — размер зрачка восстанавливается после окончания воздействия триггерного фактора, обычно лечение не требуется.

По моменту возникновения:

• Врождённая. Проявляется на 1-м месяце жизни, часто с косоглазием, может быть связана с недоразвитием структур глазного яблока или неврологической патологией.
• Приобретённая. Может возникнуть в любом возрасте по разным причинам.

Сам по себе разный размер зрачков редко вызывает серьёзные осложнения. Чаще всего они спровоцированы основным заболеванием, которое стало причиной анизокории.

При расширенном зрачке могут отмечаться повышенная светочувствительность, искажение зрения, блики, нарушение аккомодации (способности чётко видеть предметы вблизи) ^[2].

При узком зрачке может быть затруднена диагностика глазных заболеваний на приёме у офтальмолога, таких как катаракта, патологии сетчатки и т. д. ^[8][9]

Также могут отмечаться искажённое восприятие пространства и двоение предметов. Другие проявления и осложнения связаны с основным заболеванием. Например, если причиной анизокории стала мигрень, то кроме разного размера зрачков может наблюдаться светобоязнь, мигающие яркие или чёрные пятна перед глазами, головокружение.

Для постановки диагноза врач-офтальмолог сначала собирает анамнез (историю жизни и болезни). Он может спросить пациента о длительности анизокории, травмах глаз или головы, глазных заболеваниях и операциях в прошлом, а также о лекарствах, которые он принимал или принимает.

Также на приёме уточняется, есть ли у пациента врождённые пороки развития радужки (гипоплазия или аплазия мышц), опущение верхнего века, кашель, боли в груди, аденопатия (увеличение лимфоузлов), сыпь, головная боль и другие неврологические симптомы.

Доктор может попросить показать пациента старые фотографии, чтобы проверить, было ли опущение верхнего века ранее, так как сам пациент может его не заметить.

Одним из основных исследований для диагностики анизокории является оценка диаметра зрачков. Её проводят сначала при ярком освещении, затем при тусклом с помощью линейки, или ручного бинокулярного рефрактометра 2WIN, или с помощью карт с размерами зрачков для их сравнения. Вместе с этим проверяется объём движения глазных яблок и способность фокусироваться на разных расстояниях.

Во время исследования пациент смотрит на дальний предмет, чтобы зрачки не сужались при фокусировке на близко расположенных объектах. Затем врач определяет, в каких условиях анизокория сильнее: при ярком освещении или в сумерках.

Если разница между зрачками больше выражена в темноте, узкий зрачок является патологическим, так как в темноте он должен расшириться. Причиной такого состояния может быть синдром Горнера, задние синехии или физиологическая анизокория — если разница между диаметрами зрачков не более 1 мм.

Синдром Горнера определяется по зрачку меньшего размера после закапывания капель, вызывающих мидриаз — расширение зрачка. При этом заболевании зрачок у пациента в ответ на капли не расширяется. При физиологической анизокории разница в размерах зрачков в освещённой и затемнённой комнате остаётся одинаковой.

Если разница между зрачками более выражена на свету, то зрачок большего диаметра является патологическим, так как в норме он должен сужаться. Когда к этому дефекту добавляется ограничение движений глазных яблок и птоз, это может быть проявлением паралича III пары черепных нервов.

Если у пациента сохранён объём движения глазных яблок, проводят пробу с 0,1 % Пилокарпином или другим миотиком (средством для сужения зрачка). Сужение зрачка большего диаметра после закапывания этих капель и нормальная реакция на близко расположенные предметы является признаком тонического зрачка Эйди или зрачка Аргайла Робертсона при сифилисе. Если зрачок не сужается, это может говорить об употреблении лекарств или повреждении радужки из-за травмы или операции ^[2][3][4].

Другие исследования для выявления анизокории:

• Биомикроскопия глаза. Проводится, чтобы исключить повреждение радужной оболочки и определить реакции зрачков на свет.
• Диафаноскопия. При этом исследовании источником проходящего света просвечивают ткани глаза, чтобы выявить щелевидные дефекты на периферии радужки. Такие аномалии могут нарушать работу мышц, которые регулируют диаметр зрачка.

Диафаноскопия

• Тест с М-холиномиметиком (Гидрохлоридом пилокарпина). Чувствительность радужки к нему говорит о том, что причиной анизокории является зрачок Эйди.
• Определение остроты зрения вдаль и вблизи. Снижение остроты зрения вблизи при расширенном зрачке обычно возникает из-за закапывания циклоплегических капель (средства для расширения зрачка).
• Оценка подвижности глаз. Важна для оценки работы III, IV и VI пары черепных нервов. Врач просит следить глазами за движением какого-либо объекта в руках, который перемещает из положения «прямо перед глазом» вправо, влево, вверх, вниз и по диагоналям.
• Компьютерная томографическая ангиограмма (КТА) или магнитно-резонансная ангиограмма (МРА) головы, шеи и грудной клетки ^[8]. Выполняется, если причиной анизокории является паралич III пары черепных нервов, чтобы исключить их сдавление аневризмой (выпячиванием стенки кровеносного сосуда). Также эти исследования проводятся при синдроме Горнера для исключения расслоения сонной артерии ^[10].

Дифференциальная диагностика

В целом при анизокории врачу важнее всего понять, чем она вызвана, т. е. диагностировать основное заболевание, чтобы в дальнейшем выбрать правильную тактику лечения.

Множество причин анизокории не требует срочного лечения, например физиологическая анизокория, зрачок Эйди или приём лекарственных препаратов. В этих случаях допустимо только наблюдение. Косметический дефект, который может беспокоить пациента, скорректировать нельзя.

Анизокория при синдроме Горнера лечится заместительной гормональной терапией или нейростимуляцией (импульсными токами). При нейростимуляции низкоамплитудные электрические импульсы стимулируют поражённые мышцы. Считается, что это улучшает трофику (клеточное питание) и частично восстанавливает утраченные функции, однако эффективность этого метода пока не доказана.

При выраженном птозе проводят хирургическое вмешательство:

• конъюнктивальную резекцию (усечение) мышцы Мюллера, которая помогает поднимать верхнее веко;
• операцию Fasanella — Servat, в ходе которой проводят иссечение конъюнктивы, мышцы Мюллера и верхнего края тарзальной пластинки (полоски хрящевой ткани);
• пластику апоневроза леватора — она предполагает коррекцию сухожилия, которое покрывает главную мышцу, поднимающую верхнее веко.

Анатомия века

Если причиной анизокории является ирит, лечение проводят с помощью нестероидных противовоспалительных и антибактериальных средств. При сифилисе назначают специфическую антибактериальную терапию.

Травматическая анизокория чаще всего остаётся с пациентом — хирургическое лечение при ней редко оправдано.

При парезе или параличе аккомодации, т. е. когда пациенту трудно концентрировать взгляд на близко расположенных предметах, ему могут потребоваться очки для чтения или для постоянного ношения (бифокальные).

При параличе III пары черепных нервов могут рекомендовать нейрохирургическое вмешательство ^[6]. Например, если паралич вызван опухолью, аневризмой или гематомой в головном мозге, их удаляют.

Анизокория не вызывает значительных нарушений зрения, а прогноз зависит от основного заболевания. При физиологической анизокории все изменения носят преходящий характер.

При повреждении нервных волокон в результате их воспаления, отёка, сдавливания и нарушения кровообращения прогноз неблагоприятный. Это приводит к снижению зрения, но при своевременном лечении оно может частично восстановиться. При параличе III пары черепных нервов утраченные функции могут восстанавливаться до 3 месяцев. Паралич может быть вызван опасным состоянием — разрывом аневризмы: только 50 % пациентов, по статистике, выживают после разрыва аневризмы в течение шести месяцев.

При синдроме Горнера прогноз тоже может быть неблагоприятным, например, если он был вызван расслоением сонной артерии. Это состояние может повлечь за собой инсульт в 2,5 % случаев и опухоль лёгкого ^[8].

Меры профилактики

К мерам профилактики относят своевременное лечение воспалительных заболеваний радужной оболочки, так как несвоевременная и неадекватная терапия может повлечь за собой образование синехий и анизокорию.