Авторы
Кардиолог
стаж
11
лет
Литературный редактор:
Диана Медведева
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В кардиологическое отделение обратился мужчина 58 лет.
Жалобы
Пациент жаловался на периодические «перебои» в работе сердца, ощущение замирания, кратковременные эпизоды головокружения, иногда при физической нагрузке (подъёме на 3–4 этаж) возникала давящая боль за грудиной и утомляемость.
Анамнез
Около 5 лет назад у пациента диагностировали артериальную гипертензию. Он регулярно принимал гипотензивные препараты, но контроль артериального давления (АД) был нестабильным, с подъёмами до 160/100 мм рт. ст. Около года назад мужчина перенёс мелкоочаговый инфаркт миокарда, после чего начал отмечать перебои в работе сердца.
Аллергологический анамнез не отягощён. Курит на протяжении 30 лет (около пачки в день), алкоголь употребляет умеренно. В 2020 году перенёс холецистэктомию (операцию по удалению жёлчного пузыря) по поводу калькулёзного холецистита (желчнокаменной болезни с воспалением). Амбулаторно принимал Эналаприл, Кардиомагнил и Аторвастатин.
Обследование
Состояние удовлетворительное. Тоны сердца приглушены и аритмичны. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 78 уд/мин, АД — 145/90 мм рт. ст. Других значимых отклонений при физикальном обследовании не выявлено.
Инструментальная диагностика:
- Электрокардиография (ЭКГ): зафиксирован синусовый ритм, единичные желудочковые экстрасистолы (внеочередные сокращения сердца), умеренные изменения миокарда (сердечной мышцы) левого желудочка.
- Холтеровское мониторирование ЭКГ (суточное): за 24 часа зарегистрировано 8400 желудочковых экстрасистол (в том числе парные), эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии (до 6 комплексов подряд), ранние экстрасистолы типа «R на T». По классификации Lown–Wolf–Ryan это соответствует V градации (наиболее тяжёлая форма, с наличием ранних экстрасистол и коротких эпизодов тахикардии).
- Эхокардиография (ЭхоКГ, УЗИ сердца): фракция выброса (показатель насосной функции сердца) — 42 % (снижена), выявлены зоны гипокинеза (сниженной подвижности) в области рубца после перенесённого инфаркта и умеренная дилатация (расширение) левого желудочка.
- Нагрузочный тест (тредмил-тест, проба с физической нагрузкой на беговой дорожке): при достижении субмаксимальной ЧСС у пациента появились жалобы на перебои в сердце, на ЭКГ отмечено учащение желудочковых экстрасистол. Тест остановили из-за развития аритмии.
Лабораторная диагностика
- Биохимический анализ крови: выявлено умеренное повышение общего холестерина — 5,8 ммоль/л, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) — 3,9 ммоль/л. Уровень тропонина в норме (белка-маркера повреждения сердца) в норме.
Диагноз
Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз (мелкоочаговый, 2023 г.). Желудочковая экстрасистолия, V градация по Lown–Wolf–Ryan. Хроническая сердечная недостаточность I стадии, 2-й функциональный класс. Артериальная гипертензия 2-й степени, риск 4.
Лечение
Пациенту назначили медикаментозную терапию:
- бета-адреноблокатор (Бисопролол) — для антиаритмического эффекта и снижения ЧСС;
- ингибитор АПФ (Периндоприл) — для защиты миокарда и снижения нагрузки на сердце;
- статин (Аторвастатин) — для коррекции дислипидемии и стабилизации атеросклеротических бляшек;
- антиагрегант (Ацетилсалициловую кислоту) — для профилактики тромбозов.
Также даны немедикаментозные рекомендации: полный отказ от курения, ограничение соли и насыщенных жиров в рационе, дозированные физические нагрузки (по согласованию с врачом), контроль АД и ЧСС.
В дальнейшем планировалось рассмотреть вопрос о проведении коронарографии (рентгеноконтрастного исследования сосудов сердца) для оценки состояния коронарного русла и решения о необходимости реваскуляризации миокарда (восстановления кровотока). При сохранении частых экстрасистол и эпизодов неустойчивой тахикардии обсуждалась возможность радиочастотной абляции (прижигания) аритмогенного очага.
Через 3 месяца на фоне терапии пациент отметил значительное уменьшение перебоев в работе сердца, эпизоды головокружения прекратились. По данным повторного холтеровского мониторирования, количество желудочковых экстрасистол снизилось до 1200 за сутки, а пробежки желудочковой тахикардии не зарегистрированы (соответствует снижению до III градации по Lown). Фракция выброса по ЭхоКГ увеличилась до 46 %.
Заключение
Этот клинический случай показывает важность комплексного подхода к диагностике и лечению желудочковой экстрасистолии высоких градаций у пациентов с органическим поражением сердца. Наличие пробежек неустойчивой желудочковой тахикардии и ранних экстрасистол (V градации) требует тщательной стратификации (оценки) риска и активного лечения, направленного на снижение вероятности жизнеугрожающих нарушений ритма.
