Вишнёвая (старческая) ангиома - симптомы и лечение

Вишнёвая ангиома (Cherry angioma) — это доброкачественное новообразование, развивающееся из сосудов кожи. Оно выглядит как пятно и плотный узелок ярко-красного или рубинового цвета размером от 1 до 5 мм. Как правило, ангиомы появляются в верхней части тела и на руках ^[1][3].

Ангиома [23]

Синонимы

Другие названия: вишнёвая гемангиома, сенильная (старческая) ангиома, туберозная ангиома, старческая эктазия, старческая гемангиома, ангиома Дюбрея, пятна Кемпбелла де Моргана.

Название «вишнёвая» ангиома получила из-за внешнего сходства с вишней, а сенильная (старческая) — из-за бóльшей встречаемости состояния у пожилых людей. Термин «туберозная» связан с внешним видом образования — иногда оно похоже на небольшой бугорок.

Названия «ангиома Дюбрея» и «пятна Кемпбелла де Моргана» связаны с авторами, которые впервые описали и объяснили эти сосудистые образования ^[1].

Впервые сосудистые изменения кожи, характерные для ангиом, описал Кэмпбелл Де Морган — выдающийся хирург, работавшим в больнице Миддлсекса. В то время эти изменения рассматривались как кожное проявление злокачественных опухолей и служили маркером наличия малигнизации (злокачественного перерождения) ^[2]. Однако эта теория не подтвердилась, и сейчас известно, что ангиома не указывает на наличие у человека онкологического заболевания ^[1].

Распространённость

По данным разных наблюдений, частота возникновения ангиом и их количество связаны с возрастом: чем старше становится человек, тем больше у него ангиом ^[1]. Например, среди детей встречаемость ангиом составляет 7 %, а среди людей старше 75 лет — 75 %. Чаще всего впервые ангиомы появляются на 3–4-м десятке жизни, а их распространённость у пациентов старше 20 лет может составлять от 5 до 41 % ^[1].

Причины и факторы риска развития ангиом

Причина возникновения ангиом остаётся предметом дискуссий. Пока нет единого мнения, почему они появляются, поэтому рассмотрим наиболее часто обсуждаемые причины и популярные точки зрения на возможные факторы риска развития ангиом:

• Климатические условия, в частности тёплый и жаркий климат. Предполагается, что расширение сосудов кожи на фоне жары и нарушение их механизма ауторегуляции (способности менять свой диаметр) может быть связано с развитием ангиом ^[1][4].
• Патологическое воздействие некоторых химических веществ. Чаще всего обсуждается влияние соединений брома, алкилирующих агентов (азотного и сернистого иприта) и органических соединений (2-бутоксиэтанола) ^[1][4][5].
• Беременность.
• Повышенный уровень эстрогенов и пролактина вне зависимости от беременности ^[1][4][6].
• Естественное старение кожи и составляющих её структурных элементов ^[1]. Есть многочисленные данные, что с возрастом вероятность появления ангиом увеличивается. Авторы одной статьи связывают это с естественным старением кожи. При старении клетки кожи повреждаются под воздействием биологических, физических и биохимических процессов. В результате активируется окислительный стресс, который вызывает мутации ДНК, и увеличивается экспрессия матриксных металлопротеаз и протеогликанов, что повышает риск разных заболеваний. По мнению авторов, всё это может способствовать развитию ангиом ^[7].
• Мутации в генах GNAQ и GNA11, в частности в локусах Q209H и Q209R, а также в гене GNAQ в локусе R183G ^[8].
• Иммунный ответ «трансплантат против хозяина» у пациентов, которым пересадили печень. Это осложнение, при котором иммунные клетки из донорского материала распознают ткани пациента (хозяина) как чужеродные и начинают их атаковать ^[1][4].
• Терапия некоторыми препаратами: 
• Циклоспорином — применяется после трансплантации органов, а также при некоторых аутоиммунных заболеваниях.
• Рамуцирумабом — используется для лечения некоторых онкологических заболеваний. В основе этого лежит индуцированная Рамуцирумабом соматическая мутация гена VEGFR2 ^[1][4][9].
• Средствами с азотной кислотой, например при лечении витилиго ^[1][10].
• Вирус герпеса 8-го типа и ветряной оспы ^[1][4][11]. Вирус герпеса 8-го типа может вызывать формирование новых кровеносных сосудов, что является одним из пусковых механизмов в развитии ангиом. По данным одного исследования, в котором участвовало 29 пациентов, этот вирус был выявлен в 53 % ангиом ^[12].
• Пролиферативные заболевания, при которых увеличивается синтез факторов роста сосудов. К таким болезням относятся, например, мультицентрическая болезнь Кастлемана и лимфопролиферативные заболевания (лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы, множественная миелома и др.) ^[1].
• Сахарный диабет ^[1].
• Наследственная предрасположенность к развитию ангиом. Этот фактор не исключается, но пока нет чётких данных о том, что ангиомы передаются по наследству ^[4][13].

В редкий случаях ангиомы сочетаются со злокачественными опухолями, но при появлении ангиомы не следует опасаться рака. Как уже было сказано, они не являются типичным проявлением злокачественного процесса и не рассматриваются как его биологический маркер, хотя в литературе и описаны единичные случаи связи злокачественных образований и ангиом ^[1].

Ангиомы представляют собой внутрикожные доброкачественные сосудистые образования, у которых есть некоторые особенности:

• Внешний вид: маленькие пятна ярко-красного или рубинового цвета или небольшие куполообразные папулы с бледным венчиком.
• Расположение: обычно появляются на плечах и теле, реже на руках, лице и ногах.
• Размер: колеблется от 0,5–1 до 5 мм. Когда ангиомы только появляются, их размер обычно не более 1 мм. Со временем они могут увеличиться, достигая 2,3 мм к 50 годам, но в целом их диаметр редко превышает 3,5 мм ^[1].
• Контур: у ангиомы чёткий контур, отграничивающий её от соседних тканей.
• Количество: обычно появляется одно или несколько образований, но со временем их может стать больше.
• Симптомы: бессимптомные, но иногда осложняются кровотечением при повреждении.
• Поведение: ангиомы могут сливаться, бледнеют при надавливании ^[1].

Ангиома на коже живота [1]

Ангиомы формируются из-за сбоя в развитии сосудистой системы кожи. Таким сбоем может быть:

• патологическое увеличение уже имеющихся внутрикожных сосудов малого и крайне малого диаметра — капилляров, венул, реже сосудов большего калибра;
• или неоангиогенез, т. е. появление новых сосудов.

Оба процесса связаны с нарушением синтеза нуклеиновых кислот (ДНК и РНК), при котором увеличивается содержание факторов роста и усиливаются процессы роста сосудов ^[14].

Ведущую роль в развитии ангиом играет снижение концентрации микро-РНК 424 — внутриклеточной структуры, которая располагается внутри ядер клеток, в локусе Xq26.3 на Х-хромосоме. При снижении её уровня повышается концентрация белков MEK1 и циклин E1, которые регулируют клеточный цикл (в том числе деление клеток). Увеличение их уровня запускает процессы пролиферации (деления) клеток, что может привести к развитию ангиомы.

Концентрация микро-РНК 424 может снижаться при гипоксии — снижении концентрации кислорода в клетках и тканях. Причиной гипоксии бывает нарушение доставки кислорода (например, из-за заболеваний лёгких или патологии сердца) или его потребления ^[14].

Ещё одним фактором, способствующим развитию ангиом, являются мутации в генах GNAQ и GNA11, но механизм их воздействия пока не исследован в полной мере ^[15].

При гистологическом исследовании, которое предполагает изучение образца тканей под микроскопом, ангиома представляет собой сосудистое образование, которое расположено непосредственно в толще кожи (дерме) и состоит из переплетённых капиллярных петель. Чаще всего стенки капилляров имеют неправильное строение: они неравномерно утолщены ^[1]. Эпителий кожи (эпидермис) не задействован в образовании ангиомы, капиллярные петли расположены под ним, но так как сосуды разрастаются и увеличиваются в объёме, кажется, что они выступают над его поверхностью ^[22].

Строение кожи

Классификаций ангиом не разработано. В мире широко используется классификация всех сосудистых аномалий, предложенная международным обществом, которое занимается их изучением (ISSVA) в 2018 году ^[16].

ISSVA классификация сосудистых аномалий 2018 года

В этой классификации вишнёвая ангиома относится к доброкачественным сосудистым опухолям.

Ангиомы — это доброкачественные изменения кожи, которые не вызывают боли, зуда или какого-либо дискомфорта, но могут смущать своим видом, особенно если расположены на открытых участках тела.

Особенностью их течения является постоянное медленное прогрессирование с возрастом, т. е. если появилась одна ангиома, то в дальнейшем, скорее всего, их будет становиться больше, однако никаких симптомов при этом не возникнет.

Самым частым осложнением могут быть кровотечения из ангиом при их повреждении. Кровотечения обычно небольшие и быстро останавливаются, но всё же следует аккуратно относится к ангиомам и защищать их от трения одеждой, лямками и ремнями ^[1].

Если на верхней части туловища есть небольшие ярко-красные или фиолетовые пятна или маленькие ярко-алые уплотнения, требуется консультация дерматолога или реже — онколога (при необходимости).

Ангиомы не перерождаются в рак, поэтому диагностика проводится исключительно по внешнему виду и зачастую не требует дополнительных клинических, лабораторных и инструментальных методов. Но если у врача возникают сомнения в диагнозе, он может провести дополнительные исследования, чтобы отличить ангиому от других образований кожи и исключить злокачественный процесс ^[1].

Чтобы уточнить диагноз, врач может провести дерматоскопию — неинвазивный (нетравматичный) метод обследования, который позволяет рассмотреть кожу под 10–20-кратным увеличением ^[17].

Дерматоскопия

В качестве дополнительных методов диагностики врач может назначить КТ-томографию с контрастированием. Она может потребоваться перед лазерным удалением ангиом для определения глубины залегания образования ^[18].

При подозрении на злокачественный процесс образование иссекают и затем отправляют удалённый материал на гистологическое исследование ^[1].

Дифференциальная диагностика

Ангиома может быть похожа на другие кожные образования, поэтому в сомнительных случаях требуется провести дифференциальную диагностику. Она направлена на исключение других кожных заболеваний, в первую очередь злокачественных. К таким болезням с похожими симптомами традиционно относятся:

• Различные варианты меланомы. Это злокачественное образование из клеток кожи, которые производят и накапливают пигмент меланин. Меланома опасна тем, что быстро прогрессирует и часто рецидивирует.

Меланома [24]

• Пиогенная гранулёма. Доброкачественная опухоль, которая образуется из воспалительных клеток и кровеносных сосудов кожи.
• Гигантоклеточная ангиобластома. Крайне редко встречающаяся злокачественная опухоль, поражающая сосуды кожи.
• Гломерулоидная ангиома. Доброкачественная опухоль сосудов кожи в виде небольших винно-красных сидячих или куполообразных папул, а также папул на ножке, узелков или подкожных голубоватых сжимаемых опухолей, реже в виде крупных пятен. В основном они располагаются на туловище, плечах или бёдрах, реже затрагивают лицо. Их размер от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре, т. е. они гораздо крупнее традиционных вишнёвых ангиом. Чаще развитие гломерулоидных ангиом связано с POEMS-синдромом.
• Мишеневидная гемосидеротическая ангиома. Доброкачественная сосудистая опухоль, которая образуется на месте травмы.
• Ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией (ALHE). Проявляется увеличением лимфоидных фолликулов (элементов иммунной системы) глубоких слоёв кожи.
• Веретеноклеточная ангиома. Доброкачественная сосудистая опухоль в виде красно-коричневого или красно-синего уплотнения в коже, которое отличается болезненностью. Ряд авторов связывает развитие веретеноклеточной ангиомы и её болезненность с тем, что в сосудах опухоли постоянно происходит тромбирование (закупорка тромбом) и реканализация (восстановление кровотока).

Веретеноклеточная ангиома на подошве стопы [25]

• Телеангиэктазии (сосудистые звёздочки). Это расширения внутрикожных вен малого диаметра. В центре такого образования может быть шаровидный бугорок ярко-красного цвета, но от него в стороны отходят тонкие извитые сосуды ^[1][19].

Достоверно отличить эти заболевания может только врач после тщательного осмотра или дополнительных исследований.

Учитывая, что у ангиом доброкачественное течение и нет риска превращения в раковую опухоль, специфичной терапии не требуется, но в некоторых случаях их удаляют.

Показания к удалению ангиомы

Обычно удаление проводится не по лечебным, а по косметическим показаниям, т. е. из-за неэстетичного вида на открытых участках тела — чаще на лице или руках.

Ещё одним показанием может быть постоянное травмирование и высокий риск кровотечений из ангиом. Это возможно, если ангиома находится в местах, подверженных постоянному трению:

• в области плеч и декольте, где кожа соприкасается с лямками от рюкзаков и сумок, бретельками, цепочками или бусами;
• в нижней части живота, где может натирать резинка от брюк;
• на запястье, где носятся часы и браслеты ^[1].

Противопоказания к удалению ангиомы

Помимо показаний к удалению ангиом есть ряд противопоказаний, которые врач будет учитывать перед выбором тактики лечения. Основные противопоказания включают:

• беременность;
• период лактации;
• инфекционные заболевания кожи в области ангиомы;
• травма, ожоги кожи в области ангиомы;
• свежий загар кожи;
• эпилепсия;
• приём некоторых лекарств (например, ретиноидов);
• сопутствующее онкологическое заболевание.

Методы удаления ангиомы

Удалить ангиому можно с помощью электрокоагуляции, радиоволновой хирургии, криотерапии, лазера под местной анестезией или хирургического иссечения. Рассмотрим их подробнее:

• Удаление ангиом с помощью лазера — один из самых эффективных методов хирургической помощи. На ангиому воздействует сфокусированный луч света, который разрушает сосуды, входящие в структуру ангиомы.
• Под криотерапией подразумевается замораживание вишнёвой ангиомы с помощью жидкого азота.
• При электрокоагуляции ангиома удаляется под воздействием электрического тока.
• При радиоволновой хирургии используется радионож. Он выделяет тепло, с помощью которого сосудистое образование иссекается без непосредственного контакта электродов с кожей.
• Хирургическое иссечение может быть оправдано, если требуется гистологическое обследование, чтобы подтвердить диагноз. Это бывает необходимо в сложных случаях, когда невозможно подтвердить или исключить диагноз другими способами без хирургического вмешательства ^[1].

Методы удаления ангиомы зачастую равнозначны, выбор зависит от того, какое оборудование есть в клинике и какими методиками владеет дерматолог или хирург.

Все методы устранения ангиомы активно применяются на территории Российской Федерации.

Консервативное лечение

Что касается консервативных методов лечения, то ни в России, ни в мире не зарегистрировано препаратов, которые могли бы устранить ангиому.

Осложнения лечения ангиом

Все перечисленные методы устранения ангиом малотравматичны и редко сопровождаются развитием нежелательных последствий и осложнений после проведённого лечения. Этим они заслужили широкое распространение среди врачей. Однако нужно понимать, что на 100 % безопасной процедуры не существует, и даже такое малоинвазивное (малотравматичное) лечение, как устранение ангиомы, может привести к нежелательным явлениям. Среди них:

• Кровотечения. Это самое частое осложнение при удалении ангиом, особенно если ранее она травмировалась.
• Аллергическая реакция на местный анестетик (его используют при любом из перечисленных методов удаления ангиом). Это тоже одно из самых частых нежелательных явлений.
• Рубцы. Они могут возникать после удаления больших ангиом. Часто рубцы вызывают косметический и эстетический дискомфорт, но их можно сделать менее заметными.

Возникновение этих осложнений зависит от состояния организма, вида аллергической реакции, особенностей коагуляционной системы, принимаемых препаратов, размера ангиомы и др.

У большинства пациентов прогноз при ангиомах благоприятный, так как физически они никак не беспокоят и не перерождаются в рак.

Снизить качество жизни может эстетический дискомфорт, особенно если ангиомы расположены на открытых участках, а также небольшие кровотечения при механической травме ангиомы ^[20]. Следует быть готовыми к прогрессирующему характеру заболевания и увеличению их количества с возрастом ^[1].

Профилактика развития ангиом

Мероприятия по профилактике не разработаны, но в качестве мер предосторожности рекомендуется:

• По возможности ограничить приём некоторых лекарственных препаратов, например Циклоспорина, Рамуцирумаба, не использовать местные препараты с азотной кислотой или бромидами ^[6].
• Снизить риск заражения вирусными инфекциями, в том числе герпесвирусной: чем меньше ненужных контактов слизистой или слюны со слюной и слизистой другого человека (например, при поцелуях, использовании общих ложек или вилок и пр.), тем ниже риск заразиться ^[21].