Узловатая трихоспория (пьедра) - симптомы и лечение

Узловатая трихоспория (Trichomycosis nodosa) — это грибковое заболевание, при котором на поверхности волос образуются узелки различного цвета и консистенции. К этому состоянию относятся две самостоятельные формы инфекции — белая и чёрная пьедра.

При белой пьедре образуются мягкие узелки светлых оттенков (от беловатого до соломенного или светло-коричневого). Её возбудителями являются дрожжеподобные грибы рода Trichosporon. Долгое время в медицинской литературе использовали собирательное название Trichosporon beigelii, однако современные молекулярные методы диагностики позволили выделить несколько самостоятельных видов: Trichosporon ovoides, Trichosporon cutaneum, Trichosporon inkin, Trichosporon mucoides, Trichosporon asteroides и Trichosporon asahii (при белой пьедре встречается нечасто, обычно вызывает системное поражение) ^[1][2].

Чёрная пьедра проявляется твёрдыми тёмно-коричневыми или чёрными узелками, которые напоминают мелкие камешки, прочно прикреплённые к волосам. Она возникает из-за заражения грибом Piedraia hortae, который относится к аскомицетам и может образовывать половые споры (аскоспоры) непосредственно в тканях поражённого волоса ^[5][8].

Чёрная пьедра [5]

Распространённость узловатой трихоспории

Возбудители пьедры широко распространены в окружающей среде. Они есть в почве, пресных и морских водоёмах, на разлагающейся древесине и растительных остатках. Также они могут содержаться в фекалиях птиц, летучих мышей и крупного рогатого скота. У человека эти микроорганизмы иногда встречаются в составе нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта и полости рта, либо могут временно находиться на поверхности кожи, дыхательных путей и влагалища, при этом не вызывая болезнь ^[2].

В России узловатая трихоспория считается крайне редким заболеванием. Его распространение напрямую зависит от климата: основные очаги располагаются в тропиках и субтропиках, в регионах умеренного пояса пьедра встречается значительно реже.

Чёрный тип преимущественно распространён в странах Юго-Восточной Азии, Центральной и Южной Америки, но для США он нетипичен. Белую разновидность, наоборот, чаще диагностируют на юге США, в странах Азии и Европы ^[1][8].

Причины и факторы риска развития узловатой трихоспории

Инфицирование возбудителями, как правило, происходит контактно-бытовым путём: через совместное использование расчёсок, головных уборов, полотенец и других предметов личной гигиены, контактирующих с волосами. Заражение может произойти при купании в открытых водоёмах. В литературе также описаны случаи пьедры лобковых волос, которая возникла из-за инфицирования половым путём ^[9].

Выделяют следующие факторы риска развития узловатой трихоспории:

• жаркий влажный климат — создаёт оптимальную среду для размножения грибка;
• гипергидроз (избыточное потоотделение) — увлажнение кожи и волос способствует адгезии (сцеплению возбудителя с поверхностью волос и кожи) и росту колоний грибка;
• ношение одежды из синтетики — плотные и плохо вентилируемые ткани создают парниковый эффект и препятствуют испарению влаги;
• использование жирных стайлинговых средств — масла и плотные продукты для укладки служат питательной средой для грибов;
• длинные волосы и постоянное ношение головных уборов — формируют замкнутую влажную среду, В которой инфекция может существовать долгое время ^[5].

Основной и нередко единственный симптом узловатой трихоспории — узелковые образования на волосах. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют, так как пьедра не сопровождается зудом, болью или воспалительными изменениями кожи. Пациенты обращаются за медицинской помощью преимущественно по косметическим причинам.

Симптомы белой пьедры

При этой форме на волосах формируются светлые мягкие узелки, размер которых может достигать нескольких миллиметров. Они могут иметь неправильную форму, а также форму овала или веретена, иногда полностью окружая волос в виде муфты (своеобразного цилиндра). Узелки относительно легко смещаются по волосяному стержню. Чаще всего белая пьедра поражает волосы области лобка и подмышек, а также усы, бороду, брови и ресницы. Поражение волосистой части головы в странах с умеренным климатом встречается реже, однако в северо-восточной части штата Сан-Паулу (в Бразилии), согласно результатам исследования, белую пьедру, вызванную грибом T. cutaneum, зафиксировали у 5,8 % детей дошкольного возраста ^[1][10].

Белая пьедра [10]

Симптомы чёрной пьедры

Этот тип проявляется образованием плотных тёмно-коричневых или чёрных узелков, которые прочно фиксируются на волосе и не смещаются при механическом воздействии. Если провести рукой по волосам, иногда можно услышать характерный металлический звук, возникающий из-за соприкосновения твёрдых узелков. В отличие от белой пьедры, чёрная чаще всего поражает волосы на голове, как правило, в лобной и теменной областях ^[1][5].

Смешанная пьедра

В редких случаях у пациентов может наблюдаться смешанная пьедра, при которой волосы поражают возбудители и белой, и чёрной формы. В таком случае отмечаются узелки разного цвета ^[9].

Благодаря электронно-микроскопическим исследованиям, механизм развития узловатой трихоспории изучен достаточно хорошо. Он включает два этапа:

• Формирование узелка. Процесс начинается с прикрепления (адгезии) грибковых клеток к поверхности кутикулы волоса. Этому помогает наличие питательных веществ — компонентов кожного сала. Прикрепившиеся клетки начинают активно размножаться, образуя микроколонии. Параллельно грибы вырабатывают внеклеточное полимерное вещество, формирующее защитный матрикс вокруг них, который скрепляет клетки между собой и фиксирует их на волосе. Именно этот матрикс придаёт узелкам характерную плотность ^[5][6].
• Инвазия в структуру волоса. По мере развития узелка гифы гриба начинают проникать под чешуйки кутикулы и внедряться в корковое вещество волоса. Особенно выраженной кератолитической (разрушающей кератин) активностью обладает Piedraia hortae, что объясняет более плотную фиксацию узелков и большую ломкость волос при чёрной пьедре. Проникновение ограничено стержнем волоса, поэтому грибы не распространяются на волосяной фолликул и окружающие ткани, соответственно, это не вызывает воспаление ^[1].

Слои волоса

Отдельно учёные отмечают влияние бактериальной микрофлоры. Исследования показывают, что в патогенезе белой пьедры определённую роль могут играть бактерии рода Corynebacterium. Предполагается, что они создают благоприятные условия для развития колоний грибов, а также участвуют в формировании цементирующего вещества, скрепляющего узелки. Однако для развития узловатой трихоспории наличие бактерий необязательно ^[2].

В клинической практике используют классификацию по возбудителю:

• белая пьедра — возникает из-за грибов рода Trichosporon;
• чёрная пьедра — появляется при заражении грибом Piedraia hortae.

Также эту болезнь разделяют в зависимости от места поражения. Узловатая трихоспория может затрагивать:

• волосистую часть головы;
• лобковую область;
• подмышечные впадины;
• усы, бороду, брови и ресницы ^[8].

Стадии развития узловатой трихоспории

В официальных классификациях стадии не выделяют, однако условно можно описать следующие этапы:

• Начальная стадия. Появляются единичные мелкие узелки. Волосы сохраняют нормальную структуру и прочность.
• Стадия развёрнутых клинических проявлений. Образуются множественные узелки, которые хорошо видны невооружённым глазом. Соседние элементы могут сливаться, что приводит к формированию сплошных муфт вокруг волоса. При белой пьедре узелки легко смещаются, при чёрной — прочно прикреплены.
• Стадия осложнений. Развивается при длительном течении заболевания и отсутствии лечения. Отличается повышенной ломкостью волос в местах поражения, появлением секущихся концов, а в редких случаях — формированием участков поредения (при этом не наблюдается очаговая алопеция).

Несмотря на доброкачественное течение, пьедра может приводить к нежелательным последствиям. К ним относятся:

• Нарушение целостности волос. Наиболее распространённое осложнение (при обеих формах) — ломкость волос, которая может привести к заметному поредению волосяного покрова и косметическим дефектам ^[8]. Это связано с тем, что грибок проникает под кутикулу и провоцирует образование узелка, это ослабляет стержень волоса ^[2].
• Риск развития системной инфекции у людей с ослабленным иммунитетом. Грибы рода Trichosporon у пациентов с тяжёлыми иммунодефицитами (например, при гематологических злокачественных новообразованиях и ВИЧ, а также после химиотерапии и трансплантации органов) могут вызывать системные инфекции с высокой летальностью. У таких людей могут появляться геморрагические или некротические папулы и узелки на коже, а также могут обнаруживаться признаки грибка в крови ^[2].
• Психологический дискомфорт. Наличие видимых узелков на волосах может провоцировать тревожные состояния, снижение самооценки и социальную изоляцию, особенно у подростков и молодых людей.
• Поражение ногтей. В редких случаях возбудители пьедры могут вызывать онихомикозы — грибковые инфекции ногтевых пластин ^[8].

При подозрении на узловатую трихоспорию следует обратиться к дерматологу или трихологу. Обычно диагностика этой болезни не вызывает затруднений, она базируется на изучении клинической картины и результатов лабораторных обследований.

Осмотр

Сначала врач визуально оценивает состояние поражённых волос. Он обращает внимание на форму, цвет и плотность узелков, а также на их расположение и распространённость. Диагностически значимым признаком является отрицательный тест на выдёргивание: так как узелки зафиксированы на стержне, а не у корня, волосы не вырываются из фолликула при минимальном усилии — это отличает пьедру от других заболеваний (например, от гнид при педикулёзе).

Педикулёз

Инструментальная и лабораторная диагностика

При подозрении на пьедру проводят дерматоскопию, которая с помощью многократного увеличения позволяет детально изучить морфологию (строение) узелков, оценить их структуру и характер прикрепления к волосу, а также провести дифференциальную диагностику с перхотью и другими образованиями.

Дерматоскопическое изображение поражённых волос при белой пьедре [7]

Основной метод подтверждения диагноза — микроскопия поражённых волос. При этом исследовании несколько волосков с узелками помещают на предметное стекло в каплю 10–20%-го раствора гидроксида калия и немного нагревают их. В результате щёлочь растворяет кератин, но не разрушает грибковые структуры, что позволяет отчётливо визуализировать элементы возбудителя. При белой пьедре в препарате обнаруживают скопления дрожжеподобных клеток (бластоконидий), артроконидии (фрагменты распадающегося мицелия) и псевдогифы, которые окружены светлым матриксом. В случае чёрной формы наблюдаются тёмные и плотно упакованные гифы, в зрелых узелках видны характерные аски (сумчатые структуры), содержащие по 8 аскоспор.

Скопление бластоконидий, обнаруженное на влажном мазке волоса, поражённого белой пьедрой [7]

Также могут проводить посев на питательные среды. Так поступают при нетипичном течении, сомнительных результатах микроскопии или в случаях, если нужно точно определить вид возбудителя. Фрагмент узелка помещают на среду Сабуро. Чтобы выделить грибы рода Trichosporon, используют среду без добавления Циклогексимида, так как этот антибиотик подавляет их рост. Через несколько дней формируются колонии, характерные для конкретного возбудителя, их идентификацию завершают с учётом морфологических и биохимических свойств ^[1][5].

Терапию подбирают с учётом того, что образовавшиеся плотные узелки затрудняют проникновение лекарств внутрь очага поражения. Могут прибегать к радикальному удалению волос, местному лечению или к системной терапии.

Сбривание волос или максимально короткая стрижка считаются самыми эффективными методами борьбы с узловатой трихоспорией. Такой подход позволяет убрать основную массу грибка и лишить его питательной среды. Со временем у пациентов отрастают здоровые волосы, при соблюдении гигиены риск рецидива минимален. Этот метод предпочтителен, если пьедра поражает зону бикини, подмышечные впадины, а также усы и бороду.

В ситуациях, когда сбрить волосы невозможно (например, у женщин при поражении волос на голове), применяют наружные противогрибковые средства. Пациентам могут назначать специальные шампуни, лосьоны, кремы и мази с различными активными компонентами: Кетоконазолом, Сульфидом селена и производными Имидазола (Клотримазолом, Миконазолом и Эконазолом). Например, шампуни наносят на увлажнённые волосы, выдерживают их 5–10 минут, а затем смывают. Процедуры проводят ежедневно или с интервалом в несколько дней, курс составляет несколько недель. Чтобы такая местная терапия была успешной, важно перед её началом механически разрушить узелки. Для этого волосы тщательно вычёсывают частым гребнем или аккуратно состригают поражённые участки. Подобная подготовка обеспечивает контакт препарата с грибком.

При обширном поражении, частых рецидивах или неэффективности местного лечения пациентам назначают системные противогрибковые препараты в таблетированной форме. К примеру, при чёрной пьедре пациентам показан курс Тербинафина сроком от нескольких недель.

После лечения обязательно нужно обработать все предметы ухода за волосами ^[3].

Прогноз узловатой трихоспории благоприятный. При своевременном лечении и соблюдении рекомендаций врача в большинстве случаев пациентам удаётся полностью избавиться от грибка. Однако при постоянном воздействии факторов риска могут развиваться рецидивы ^[1].

Профилактика узловатой трихоспории

Профилактические мероприятия подразделяются на первичные (предотвращающие заражение) и вторичные (предупреждающие рецидивы).

Для первичной профилактики следует:

• соблюдать правила личной гигиены (использовать индивидуальные расчёски, головные уборы и полотенца);
• тщательно сушить волосы после мытья;
• носить бельё из натуральных тканей, которое обеспечивает адекватную вентиляцию кожи;
• лечить гипергидроз;
• избегать купания в загрязнённых стоячих водоёмах.

Если у одного из членов семьи диагностировали узловатую трихоспорию, следует обследовать всех, кто контактировал с ним, и провести санитарно-гигиеническую обработку вещей личного и общего пользования, через которые могут передаться возбудители ^[5][8].