Трещина соска - симптомы и лечение

Трещина соска (Nipple crack) — это нарушение целостности кожи соска или ареолы молочной железы. С этой проблемой сталкивается большое количество женщин в период грудного вскармливания, особенно в первые недели после родов.

Трещины сосков

Причины трещины соска

К причинам появления трещин сосков у кормящих женщин относятся:

• неправильное прикладывание ребёнка к груди и её изъятие изо рта;
• втянутая или плоская форма соска;
• частое мытьё груди с помощью косметических средств, из-за чего стирается естественная жировая смазка и нарушается микрофлора, что приводит к сухости и трещинам;
• неправильные параметры использования молокоотсоса: высокий уровень вакуума, длительная процедура, неправильный размер воронки;
• короткая уздечка языка у ребёнка, которая мешает созданию вакуума и полному захвату ареолы;
• длительное кормление одной грудью, например во время сна, когда сосок выполняет роль соски ^[2].

Трещины могут появляться также у некормящих женщин и мужчин при следующих состояниях:

• выраженной сухости кожи;
• травмах;
• кожных заболеваниях (экземе, дерматите, аллергической реакции, псориазе, гиперкератозе соска и сосково-ареолярного комплекса и др.);
• вирусных заболеваниях (герпесе);
• доброкачественных (аденоме, нейрофиброме, лейомиоме соска и др.) и злокачественных изменениях (раке Педжета, лимфоме, меланоме и др.) в молочной железе ^[3].

При трещине соска могут наблюдаться следующие симптомы:

• боль в области сосков в покое, при контакте с одеждой или сосании ребёнком;
• зуд, шелушение, отёк и покраснение;
• кровяные или гнойные выделения;
• дефект в виде трещины, возможно уплотнение кожи, деформация соска, мокнущая поверхность, образование корок.

Корочка в центре соска [15]

Эти симптомы могут возникать при множестве заболеваний, поэтому при постановке диагноза важен врачебный осмотр и сопоставление его результатов с жалобами и анамнезом (историей жизни и болезни) пациента.

При патологии, связанной с кормлением, трещины часто появляются в первые недели после родов. Обычно страдает только один сосок и после налаживания техники кормления повреждение быстро проходит. Трещины при грудном вскармливании обычно бывают на кончике соска, но иногда могут появляться на стержне, основании или ареоле ^[2][3].

При раке Педжета патологический процесс имеет односторонний характер. Сначала поражается сосок, а затем кожа вокруг него. Первыми симптомами могут быть шелушение и язвы в этой области. Позже формируется более обширный язвенный дефект, могут появиться кровянистые выделения, и сосково-ареолярный комплекс постепенно разрушается.

Средний возраст у пациентов с раком Педжета составляет от 55 до 65 лет. Это заболевание может возникать и у мужчин. Окончательный диагноз можно установить только с помощью биопсии (забора образца ткани для анализа). При злокачественных опухолях дефекты часто держатся длительно, не поддаются лечению и прогрессируют со временем ^[4].

Соски при раке Педжета [18]

При кожных заболеваниях трещины часто появляются с обеих сторон и хорошо поддаются лечению, после чего наступает улучшение. При этом могут поражаться и другие участки кожи, слизистые оболочки и ногти. В развитии этих состояний может играть определённую роль отягощённая наследственность ^[4][5][6].

При аденоме соска (редком доброкачественном новообразовании) может страдать одна грудь: появляется эритема (покраснение), отёк, эрозия и мокнутие, а в зоне соска — пальпируемое образование, т. е. которое можно нащупать. Аденома образуется в протоках молочной железы и возникает в основном у женщин в возрасте старше 40 лет. Заболевание может развиться и у мужчин ^[7].

При гиперкератозе (утолщении рогового слоя) соска или ареолы появляются очаги поражения серого, жёлтого, тёмно-коричневого или чёрного цвета в виде бородавчатых, нитевидных бугорков или плоских утолщённых бляшек, чаще с папилломатозной или бархатной поверхностью. Может поражаться только сосок или ареола, а также обе структуры одновременно. В редких случаях отмечаются незначительный зуд и трещины ^[5].

Гиперкератоз соска и ареолы [5]

Вирусное поражение сосково-ареолярного комплекса при герпетической инфекции часто проявляется болями и формированием пузырьков, которые вскрываются. Может возникать мокнутие и присоединиться бактериальная инфекция. Диагностировать это заболевание очень сложно, так как оно встречается редко и не входит в стандартную дифференциальную диагностику (сравнение с другими заболеваниями со схожими симптомами). На герпес может указывать сильная боль в сочетании с односторонним или двусторонним острым эрозивным дерматозом ^[8].

Молочная железа, инфицированная вирусом герпеса [19]

При грибковом поражении сосков (кандидозе) у кормящих женщин или женщин с иммунодефицитом выявляется покраснение соска и, возможно, области ареолы, блеск и шелушение соска, жгучая, стреляющая боль, отдающая глубоко в грудь. Признаки молочницы у ребёнка включают: кремово-белые пятна во рту, на языке или щеках, которые невозможно удалить. Язык или губы малыша могут иметь белый или жемчужный блеск, может появиться сыпь под подгузником ^[9].

Сосок и окружающая его зона (ареола) находятся в центральной области груди и состоят из пигментированного плоского эпителия. В области сосково-ареолярного комплекса сходятся молочные протоки, по которым оттекает молоко из 15–20 долей молочной железы.

Строение молочной железы

Между кожей сосково-ареолярного комплекса и нижележащей железистой тканью практически нет жировой ткани. Под поверхностью ареолы находятся железы Монтгомери, похожие на бугорки. Это модифицированные сальные железы, которые обеспечивают образование смазки для кожи ареолы и предохраняют её от высыхания и мацерации (разрыхления). Сосок играет важную роль в кормлении ребёнка ^[1].

Трещина соска при грудном вскармливании возникает из-за травматизации при неправильном кормлении грудью или использовании молокоотсоса. Некорректный гигиенический уход за молочными железами также приводит к повреждению соска из-за смывания кожного сала и развития сухости. Трение, давление и сухость ведут к микротравмам кожи, а затем и к трещине. К раневой поверхности может присоединяться бактериальная и грибковая флора ^[2][3].

При болезнях кожи возникает сухость и воспаление, что также может приводить к трещинам ^[4].

При доброкачественных и злокачественных образованиях соска (раке Педжета, болезни Бовена, меланоме и др.) формирование трещин происходит из-за опухолевой трансформации клеток ^[4].

Трещины соска можно классифицировать по нескольким признакам:

• по глубине поражения:
• поверхностные (затрагивают верхний слой кожи);
• глубокие (доходят до дермы — среднего слоя кожи);
• по наличию осложнений:
• неосложнённые;
• осложнённые (при присоединении грибковой и бактериальной инфекции);
• по количеству:
• одиночные;
• множественные;
• по расположению:
• односторонние;
• двусторонние.

По классификации Г. С. Павловой, выделяют 3 степени трещин сосков:

• I — мелкие поверхностные дефекты, покрытые или не покрытые корочкой, которые в основном находятся на верхушке соска или радиально, т. е. от центра к краю;
• II — более глубокие трещины, обычно расположенные у основания соска;
• III — очень глубокие повреждения, нередко кровоточащие ^[10].

Трещины сосков у кормящих женщин могут приводить к лактостазу из-за страха боли и отсрочки следующего кормления ребёнка. При длительном течении процесса трещина может инфицироваться, что проявляется значительным усилением боли, покраснением соска, припухлостью, отёком краёв раны, гнойным отделяемым и некротизированными (отмершими) тканями. При этом, несмотря на правильную технику кормления, сосок не заживает.

При лактации через трещину соска в ткань молочной железы могут проникнуть микроорганизмы и вызвать воспаление — мастит. Часто женщины и вовсе бросают кормить грудью, так как не могут с ним справиться или найти специалиста, который им поможет. Это приводит к негативному влиянию как на здоровье женщины, так и ребёнка ^[3][11].

Мастит

При злокачественном процессе часто лечение откладывается, так как не сразу удаётся поставить диагноз из-за схожести симптомов с заболеваниями кожи. Пациент длительно и безуспешно проходит терапию, из-за чего болезнь прогрессирует и прогноз жизни ухудшается ^[4][6].

При вирусном поражении соска и ареолы возможно заражение ребёнка при кормлении, что требует временного отлучения от груди на период противовирусного лечения ^[8][13].

Диагноз «трещина соска» ставит врач-маммолог на основе жалоб пациента и осмотра молочных желёз.

На приёме доктор собирает анамнез, пальпирует молочные железы и оценивает наличие отделяемого из сосков пациента. При необходимости он может назначить инструментальные исследования и направить к дерматологу или онкологу.

К инструментальным методам обследования при трещине соска относятся:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желёз;
• маммография;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) молочных желёз.

Маммография

Если налажена техника кормления, но трещины рецидивируют, может потребоваться осмотр ребёнка педиатром. Он оценит его мышечный тонус, симметрию лица и тела, анатомическое строение полости рта, состояние слизистых оболочек, подвижность языка и сосательную функцию ^{[13][14][15][16]}.

При рецидивах трещин сосков вне кормления необходимо повторно пройти консультацию маммолога, а также дерматолога. Специалисты оценят возможные причины, проведут по показаниям дерматоскопию (осмотр специальным прибором с увеличением в разных режимах).

Если рецидив длится более 3 недель, процесс односторонний, сосок втянут и нет эффекта от местного лечения, то пациенту проведут биопсию из зоны поражения сосково-ареолярной области с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием (микроскопическим изучением ткани и выявлением специфических клеточных маркеров). Анализ необходим, чтобы отличить дерматологическое заболевание от онкологических процессов. По показаниям врач выдаст направление к онкологу.

При гнойно-воспалительных поражениях может потребоваться забор отделяемого из раны на бактериологический посев с оценкой чувствительности к антибиотикам ^[3][4][5][6].

Лечение трещины соска может быть немедикаментозным и с помощью лекарств.

Немедикаментозное лечение

При грудном вскармливании налаживание техники кормления — это основа лечения. Скорость заживления соска при этом зависит от размеров трещины, наличия инфекции, сопутствующих заболеваний (сахарного диабета и др.) и повторной травматизации.

Как правильно кормить грудью

Необходимо соблюдать правила гигиены:

• мыть руки перед каждым кормлением;
• мыть и термически обрабатывать принадлежности, которые контактируют с грудью (накладки на соски, детали молокоотсоса), после каждого использования.

При использовании молокоотсоса важно правильно подобрать размер воронки: она должна соответствовать груди.

Если трещины не очень большие и глубокие, можно попытаться кормить ребёнка через специальные накладки. При больших трещинах и выраженных жалобах часто требуется временно прервать грудное вскармливание (до 5 дней). В это время можно продолжать сцеживать молоко и кормить им ребёнка.

Различные виды накладок на соски [15]

Можно применять методы физиотерапевтического лечения: лазерную и фототерапию, которые значительно снижают боль и приводят к более быстрому заживлению сосков ^[10].

Медикаментозное лечение

Одним из рекомендованных средств для лечения неинфицированных трещин соска является мазь с Декспантенолом. Она ускоряет процесс восстановления клеток, способствуя быстрому заживлению повреждений, усиливает образование коллагеновых волокон и оказывает противовоспалительное действие ^[12][13][14].

Популярное средство — очищенный гипоаллергенный Ланолин. Оно поддерживает влажную среду и ускоряет заживление. Однако это лекарство не уменьшает боль в сосках, и его не стоит использовать при инфицированных трещинах. В некоторых работах показана эффективность Ментола в форме геля или масла ^[13].

Следует помнить, что лекарственные кремы или мази наносят на кожу сосков в перерывах между кормлениями и эти препараты следует смывать перед прикладыванием ребёнка к груди ^[13].

В острый период, если нет признаков инфекции, на мокнущую рану можно накладывать гидрогелевые повязки: они создают влажную среду, что помогает заживить повреждение. Если рана содержит фибрин (белок свёртывания крови) и засохший экссудат (корку), полезно обрабатывать её стерильным марлевым тампоном, смоченным в стерильном физиологическом растворе. Если присоединилась инфекция, врач может назначить местное лечение кожными антисептиками, а также противогрибковыми и противобактериальными препаратами.

Трещины старше недели считаются инфицированными и, как правило, заметно воспаляются и болят. При выраженном воспалении может быть назначена мазь со стероидами. Стероиды могут быть в составе препарата для местного лечения совместно с антибактериальным и противогрибковым компонентом. Для обезболивания врач может рекомендовать Парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Ибупрофен, Кетопрофен и Диклофенак.

Системная антибактериальная терапия (приём препаратов внутрь или введение в вену) требуется редко. Показания обычно включают в себя:

• отсутствие эффекта от местного лечения при условии его выполнения;
• распространение инфекции на ареолу, кожу, подкожную клетчатку и железистую ткань молочной железы;
• симптомы системной инфекции (лихорадка, озноб, недомогание, повышенные показатели воспаления в лабораторных тестах).

В таких случаях врач делает забор отделяемого из раны для бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам. Изначально он может назначить препараты широкого спектра действия, а если они окажутся неэффективными, подобрать антибиотик в соответствии с антибиотикограммой, полученной при оценке раневого отделяемого ^[12].

Инфекция сосков и периареолярной области, вызванная вирусом герпеса, требует назначения противовирусных препаратов: Ацикловира, Фамцикловира или Валацикловира ^[9][13].

Лактирующим женщинам не рекомендованы следующие средства:

• Повидон-йод — всасывается из раны и накапливается в молоке;
• Хлоргексидин — цитотоксичен, т. е. оказывает токсическое действие на клетки;
• Перуанский бальзам;
• Перекись водорода — имеет кратковременное действие и не уничтожает микроорганизмы;
• Раствор перманганата калия — цитотоксичен;
• Риванол — продлевает жизнеспособность синегнойной палочки и оказывает канцерогенный эффект, т. е. способен провоцировать развитие онкологических заболеваний;
• спиртосодержащие растворы;
• гелевые или гидрогелевые повязки и Ланолин на инфицированных ранах.

При кандидозе соска лечение назначает врач-маммолог и педиатр. Женщине обычно рекомендуют противогрибковые средства для местного применения или для приёма внутрь при неэффективности местного лечения. Также ей могут прописать пробиотики — препараты с  живыми микроорганизмами в составе, которые восстанавливают нормальную микрофлору в организме и помогают бороться с патогенной флорой. Важную роль отводят диете женщины — ей следует исключить из питания сладкое, мучное, дрожжевые продукты, соки и др. Кроме этого, она должна регулярно менять нижнее бельё. Необходимость лечения ребёнка при кандидозе у матери оценивает педиатр ^[13][14].

Если при обследовании у пациентки выявили специфические кожные или онкологические заболевания, лечение назначается строго с учётом установленной причины дерматологом и онкологом ^[6].

Прогноз при трещине соска чаще благоприятный, если правильно установлена его причина и назначено подходящее лечение.

Чтобы избежать развития заболевания у кормящих женщин, следует:

• придерживаться техники грудного вскармливания: правильно прикладывать ребёнка и менять позы, кормить не дольше 10–15 минут и аккуратно извлекать грудь изо рта малыша;
• использовать Ланолин и Декспантенол;
• соблюдать правила гигиены рук и дезинфекции оборудования для сцеживания молока;
• сократить частоту мытья груди (достаточно ежедневного гигиенического душа и смены белья) ^{[13][14][16][17]}.

Позы для грудного вскармливания

Важны настрой матери на грудное вскармливание и понимание его важности для здоровья молочных желёз и ребёнка.

Чтобы избежать трещин сосков у нелактирующих пациенток, рекомендуется:

• избегать чрезмерного трения и травматизации области сосков молочных желёз;
• диспансерное наблюдение (регулярный медицинский контроль) врача-дерматолога при кожных заболеваниях (экземе, дерматите и др.).

Чтобы не пропустить развитие онкологических заболеваний, необходимо до 40 лет ежегодно проходить осмотр маммолога и УЗИ молочных желёз и регионарных зон (лимфоузлов), а после 40 лет начинать регулярный маммографический скрининг. План и сроки обследования могут изменяться индивидуально с учётом особенностей женщины и факторов риска ^[3].

Ежегодный профилактический приём дерматолога может помочь своевременно выявить заболевания кожи, которые также могут проявляться трещинами сосков.