Токсический гепатит - симптомы и лечение

Токсический гепатит (Toxic hepatitis) — это острое или хроническое заболевание печени, возникающее из-за воздействия токсических веществ, включая лекарства, алкоголь, химические соединения и яды ^[1][2].

Причины токсического гепатита

1. Лекарства. Из-за увеличения продолжительности жизни и широкого применения лекарственной терапии значительно возросла фармакологическая нагрузка на организм. Многие пациенты длительно принимают несколько препаратов одновременно, что повышает риск лекарственного повреждения печени (ЛПП) — основного органа, который перерабатывает и обезвреживает химические вещества.

Дополнительными факторами риска ЛПП являются доступность лекарств, распространённость самолечения и активное использование биологически активных добавок (БАДов) и растительных препаратов. По данным клинических исследований, на долю БАД приходится 25–50 % случаев лекарственно-индуцированных поражений печени (ЛИПП) ^[2]. В Китае растительные препараты стали причиной ЛИПП у 53,6 % пациентов ^[7].

Развитию токсического гепатита также способствуют факторы, которые снижают возможности метаболизма лекарств (их расщепления и преобразования):

• сопутствующие заболевания;
• исходная патология печени;
• беременность;
• пожилой возраст;
• дефицит питания ^[8].

В западных странах ежегодная заболеваемость ЛПП составляет 13,9–19,1 случая на 100 тыс. населения, а в России острые формы выявляются примерно у 2,7 % госпитализированных пациентов ^[2][8]. Около 60 % случаев приходится на женщин ^[9].

Описано более 1000 медикаментов, которые могут повредить печень. Наиболее известные из них:

• Парацетамол. Передозировка Парацетамола остаётся одной из ведущих причин острой печёночной недостаточности ^[1].
• Противотуберкулёзные препараты (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид).
• Антибиотики (Амоксициллин + клавулановая кислота, Нитрофурантоин).
• Противоэпилептические средства.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
• Некоторые противоопухолевые препараты ^[1][2][7][8].

Наиболее опасен бесконтрольный приём лекарств без назначения врача. Многие сильнодействующие препараты (например, против туберкулёза или опухолей) принимают по жизненно важным показаниям. Самостоятельно отменять их нельзя — это гораздо опаснее для жизни, чем риск повредить печень. Лечение такими средствами всегда проходит под строгим контролем врача и регулярных анализов крови.

В международной литературе лекарственное повреждение печени обозначают термином drug-induced liver injury (DILI). В российской практике чаще используются названия «токсическое поражение печени» или «лекарственный гепатит» ^[1][2].

Заболевание может проявляться слабостью, снижением аппетита, дискомфортом в правом подреберье, желтухой и кожным зудом. Однако в ряде случаев поражение печени протекает бессимптомно и выявляется только по результатам лабораторных анализов ^[1].

2. Алкоголь. Это один из основных факторов токсического поражения печени. Алкогольная болезнь печени (АБП) развивается при долгом употреблении этанола в опасных дозах. Длительность этого периода индивидуальна, как правило, для формирования алкогольной зависимости и болезней, связанных с алкоголем, необходимы годы, для некоторых — десятилетия.

АБП включает алкогольный стеатоз (избыточное накопление жиров в клетках печени), алкогольный гепатит и алкогольный цирроз печени. Алкогольный стеатоз формируется у большинства людей, которые употребляют алкоголь в опасных дозах. Для мужчин опасной дозой считается 30 г чистого этанола в сутки, для женщин — 20 г. В пересчёте 30 г чистого этанола — это примерно рюмка водки (75 мл), бокал сухого вина (300 мл) или бутылка пива (0,6 л). Если продолжать такое потребление, у 10–20 % пациентов заболевание может прогрессировать до алкогольного стеатогепатита — воспаления печени на фоне стеатоза ^[3].

3. Промышленные химикаты. Токсическое поражение печени возможно при профессиональном контакте с отдельными промышленными вредными веществами, прежде всего с органическими растворителями, хлорированными углеводородами и тяжёлыми металлами. Риск повышается при работе без средств индивидуальной защиты, в закрытых или плохо проветриваемых помещениях и при нарушении техники безопасности.

Одним из наиболее изученных промышленных веществ, повреждающих печень, является четырёххлористый углерод. Если его вдохнуть или проглотить, он в первую очередь повреждает печень и почки. Тяжёлое отравление может сопровождаться выраженным поражением печени, печёночной комой и летальным исходом ^[4][5].

4. Бытовые и ремонтные химические средства. Лаки, краски, ацетон, Уайт-спирит и другие растворители могут быть опасны при работе в плохо проветриваемых помещениях, особенно при длительном вдыхании паров. Некоторые органические растворители могут повреждать печень, но сколько именно таких случаев среди экстренных госпитализаций с токсическим гепатитом — неизвестно ^[4][5]. Едкие чистящие средства чаще вызывают химические ожоги слизистых оболочек полости рта, пищевода и желудка, а не типичное токсическое поражение печени ^[5].

5. Природные яды. Наиболее тяжёлые токсические поражения печени развиваются при употреблении аматоксинсодержащих грибов, прежде всего бледной поганки. Такие отравления чаще связаны с ошибочным сбором дикорастущих грибов. Для отравления бледной поганкой характерно тяжёлое поражение печени с риском острой печёночной недостаточности. Летальность может достигать 50 % ^[6].

Проявления токсического гепатита могут существенно отличаться. Это связано с тем, что лекарства и токсические вещества воздействуют на печень по различным механизмам и могут поражать разные структуры органа ^[7]. Для удобства описания симптомы заболевания обычно подразделяют по нескольким признакам:

• по типу поражения печени;
• тяжести заболевания;
• характеру его течения ^[2].

Симптомы в зависимости от типа поражения. В клинической практике выделяют три основных типа (по данным международных регистров):

• Гепатоцеллюлярный (по некоторым данным, составляет 54,6 % случаев) — возникает при повреждении клеток печени (гепатоцитов). Симптомы напоминают острый гепатит: слабость, тошнота, боль в подреберье, возможна желтуха.
• Холестатический (24,7 %) — развивается, если нарушается образование или отток желчи. Ведущий симптом — интенсивный кожный зуд (особенно ночью), также возможны желтуха, потемнение мочи и светлый кал.
• Смешанный (20,7 %) — возникает при сочетании первых двух типов ^[2][9].

Специфические клинические варианты ЛПП включают:

• Лекарственно-индуцированный аутоиммуноподобный гепатит (2–9 % случаев ЛПП) — проявляется слабостью, лихорадкой, артралгиями (болью в суставах), желтухой ^[1][2].
• DRESS-синдром (примерно 0,9 на 100 тыс. среди всего населения и до 40 случаев на 100 тыс. среди госпитализированных) — включает сыпь, лихорадку, лимфаденопатию, поражение печени. Летальность составляет 1–2 % ^[1][2].
• Иммуноопосредованный гепатит — проявляется неспецифическими симптомами: слабостью, иногда — повышением температуры тела, ощущением тяжести и болью в области правого подреберья, желтухой. Возникает у онкопациентов на терапии ингибиторами иммунных точек. При терапии одним препаратом его частота — 1–5 %, при комбинации — до 10–15 % ^[1][2][16].

Симптомы по тяжести повреждения печени:

• Когда нет печёночной недостаточности. Во многих случаях заболевание протекает бессимптомно и выявляется лишь при повышении печёночных ферментов (АЛТ, АСТ) или по данным УЗИ. На ранних стадиях преобладают неспецифические симптомы: повышенная утомляемость, слабость, снижение аппетита, тошнота, дискомфорт в правом подреберье ^[2]. По мере прогрессирования присоединяются признаки нарушения работы печени: желтуха, потемнение мочи, осветление кала, кожный зуд.
• При развитии печёночной недостаточности. Возникают угрожающие симптомы: сонливость, спутанность сознания (энцефалопатия), склонность к кровотечениям, отёки, асцит (скопление жидкости в брюшной полости) ^[1][2].

Асцит

Симптомы в зависимости от характера течения заболевания:

• Острое течение — развивается за часы или дни (например, при отравлении грибами, химикатами или Парацетамолом). Симптомы яркие: резкая слабость, тошнота, рвота, высокая температура и боль в правом боку. Быстро темнеет моча, желтеют кожа и глаза. При тяжёлом отравлении возможна спутанность сознания ^[2][4][6].
• Хроническое течение — развивается месяцами из-за малых доз токсинов (алкоголь, БАДы, вредное производство) ^[2][3][4]. Долго протекает скрыто, без желтухи. Пациента беспокоят только постоянная утомляемость, зуд кожи, потеря аппетита и горечь во рту ^[2][5]. Без лечения приводит к циррозу ^[3].

Механизм развития токсического гепатита зависит от причины.

Патогенез лекарственного поражения печени

Печень играет ключевую роль в метаболизме лекарств и других химических веществ. После поступления в организм большинство лекарств подвергается биотрансформации в гепатоцитах. Эти процессы происходят при участии ферментных систем печени, прежде всего системы цитохрома P450 ^[1][2]. В результате биохимических реакций вещества превращаются в более водорастворимые соединения, которые в дальнейшем выводятся из организма с желчью или мочой ^[1][2][7].

Развитие лекарственного поражения печени может происходить по нескольким механизмам:

• Прямое токсическое повреждение. При этом варианте лекарство или его метаболиты (промежуточные продукты переработки) напрямую повреждают гепатоциты ^[1][2]. Такое поражение обычно зависит от дозы препарата и является относительно предсказуемым. Латентный период (от момента попадания вещества до первых проявлений) в этих случаях короткий и составляет от нескольких часов до 1–5 дней. Наиболее известный пример — передозировка Парацетамола, при которой образуется токсичный метаболит, вызывающий некроз гепатоцитов (их разрушение и гибель) ^[1][2].
• Идиосинкразическое поражение. Возникает у отдельных пациентов при применении препаратов, которые обычно не обладают выраженной гепатотоксичностью ^[1][2]. Такое повреждение не связано с дозой препарата и носит непредсказуемый характер. Считается, что ключевую роль играют индивидуальные особенности организма — генетические варианты ферментов метаболизма лекарств и особенности иммунного ответа. Латентный период в этих случаях значительно варьирует и может составлять от нескольких дней до нескольких месяцев, а иногда — до 6–12 месяцев после начала терапии ^[1][2].
• Опосредованное поражение. В некоторых случаях поражение печени развивается не из-за прямого токсического действия препарата, а вторично — через влияние на иммунитет или метаболические процессы (обмен веществ) в организме ^[1][2]. Т. е. препарат сам по себе не является сильным ядом для печени, но нарушает работу иммунной системы или определённых процессов в клетках. В результате печень начинает страдать уже как следствие этих изменений. Такой механизм характерен, например, для некоторых противоопухолевых и иммунных препаратов. Для этого типа поражения характерен более длительный латентный период — от несколько недель или месяцев.

Независимо от причины, лекарственное поражение печени сопровождается патологическими клеточными процессами:

• Образованием реактивных метаболитов лекарственных веществ ^[1][7].
• Развитием окислительного стресса, т. е. выбросом свободных радикалов — агрессивных молекул, которые повреждают клетки печени ^[7][8].
• Повреждением митохондрий — «энергетических станций» внутри каждой клетки ^[1][7][8].
• Нарушением энергетического обмена в гепатоцитах из-за повреждения митохондрий ^[7][8].
• Активацией иммунных и воспалительных реакций. Повреждённые клетки посылают сигналы, и иммунная система реагирует на них и на метаболиты лекарств как на опасность, отправляя в печень лейкоциты. Так развивается воспаление, которое иногда повреждает здоровые ткани сильнее, чем сам яд ^[1][7][8].
• Нарушением внутрипечёночного транспорта желчи ^[1][7][8].

Все эти процессы приводят к повреждению клеточных мембран, гибели гепатоцитов и нарушению работы печени. При длительном воздействии токсичных факторов может развиваться фиброз и цирроз печени, при которых на месте погибших клеток печени появляется соединительная ткань. Такая ткань не выполняет функций (не очищает кровь), а просто заполняет пространство ^[7][8].

Стадии повреждения печени, вплоть до цирроза

Патогенез немедикаментозного поражения печени

Немедикаментозные токсины разрушают печень по-разному:

• Алкоголь вызывает накопление жира и воспаление клеток (стеатогепатит) ^[3]. Это классический вариант поражения печени при регулярном употреблении алкоголя ^[2][3]. Такой тип поражения может возникать и из-за лекарств, его чаще всего вызывают кортикостероиды (гормональные средства), Амиодарон (препарат от аритмии), Метотрексат (лекарство для химиотерапии) и некоторые антибиотики (например, тетрациклины) ^[2].
• Яд бледной поганки полностью блокирует синтез белка ^[6].
• Промышленные химикаты лишают клетки энергии и разрушают сосуды органа. Для органических растворителей описаны механизмы гепатотоксичности, включающие воспаление, нарушение активности системы цитохрома P450, повреждение митохондрий и окислительный стресс ^[4].

В итоге любого из этих процессов клетки печени массово погибают, и на их месте появляется соединительная ткань, что вызывает фиброз и цирроз печени.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) у токсического поражения печени есть свой код — K71.

Чтобы определить характер повреждения и выбрать оптимальную тактику ведения пациента, в клинической практике применяется ряд классификаций.

Классификации и стадии развития лекарственного гепатита ^[1][2]

Повышение активности АЛТ, АСТ и ЩФ, а также общего содержания билирубина чаще всего используется для диагностики, но по этим показателям нельзя определить, как сильно нарушена работа печени, и предсказать исход (т. е. сказать, сколько здоровой ткани осталось и сможет ли печень восстановиться) ^[7].

Лекарственный гепатит в большинстве случаев имеет обратимое течение: после отмены препарата, вызвавшего нарушение (если такая отмена возможна), работа печени постепенно восстанавливается ^[1][2]. Однако у части пациентов заболевание может приводить к тяжёлым осложнениям.

Острая печёночная недостаточность (ОПН). Это наиболее серьёзное последствие, при котором быстро разрушается большое количество гепатоцитов и нарушаются основные функции печени ^[1][2][10]. ЛПП является одной из основных причин ОПН в развитых странах. Это состояние сопровождается выраженной слабостью, желтухой, нарушением сознания (печёночной энцефалопатией), кровоточивостью и может приводить к коме ^[1][2].

Примерно 10 % пациентов с лекарственным гепатитом умирают или нуждаются в трансплантации печени в течение первых месяцев после начала заболевания ^[11][12]. Такие исходы чаще наблюдаются при гепатоцеллюлярном типе повреждения, особенно если он сопровождается выраженной желтухой ^[11][12].

Хроническое лекарственное поражение печени. У части пациентов изменения в печени сохраняются длительное время после прекращения приёма причинного препарата^{[1][2][11][12]}. По данным различных регистров, признаки хронического ЛПП наблюдаются примерно у 10–20 % пациентов ^[1]. У них сохраняется повышение печёночных ферментов более 6 месяцев ^[2][11][12]. В некоторых случаях длительное воспаление может приводить к формированию фиброза и цирроза печени.

Цирроз печени. Редкий, но возможный исход длительного токсического гепатита, при котором нормальная структура печени замещается соединительной тканью ^[1][2]. Цирроз сопровождается ухудшением работы печени и может приводить к развитию портальной гипертензии (повышения давления в воротной вене), асцита и кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.

Варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени

«Лекарственное поражение печени» — это диагноз исключения. Его могут поставить, только если соблюдается три условия:

• подтверждён сам факт повреждения печени;
• исключены другие причины;
• установлена прямая причинно-следственная связь с приёмом конкретного препарата ^{[2][8][11][12]}.

В целом алгоритм диагностики токсического поражения печени выглядит так:

Шаг 1. Подозрение на поражение печени. Основанием для обследования могут быть:

• появление симптомов заболевания печени после начала приёма лекарств или контакта с токсичными веществами (алкоголем, химикатами, ядами);
• случайное выявление изменений в анализах крови;
• ухудшение лабораторных показателей работы печени ^{[1][2][3][4][6]}.

Признаки, указывающие на развитие тяжёлого поражения печени или печёночной недостаточности ^[1][2]

Шаг 2. Анализ лекарственного анамнеза. На этом этапе врач уточняет:

• какие препараты (в том числе БАДы и фитопрепараты) пациент принимал в последние 1–3 месяца и в каких дозировках;
• как долго длилось лечение;
• как часто и в каком количестве пациент принимает алкоголь;
• был ли контакт с промышленными или бытовыми химикатами (растворителями, металлами);
• ел ли он дикорастущие грибы;
• есть ли связь между началом воздействия фактора и появлением симптомов.

Шаг 3. Лабораторная оценка работы печени. Проводится биохимический анализ крови. По его результатам определяется тип поражения печени.

Основные лабораторные показатели при подозрении на поражение печени ^[2]

При подозрении на отравление химикатами и ядами врач может назначить анализы на те токсины, которые подозревает ^[4][5].

Шаг 4. Исключение других заболеваний печени. Проводятся исследования, чтобы исключить болезни печени нетоксической природы, такие как:

• вирусные гепатиты (A, B, C, E);
• аутоиммунный гепатит;
• заболевания желчных протоков;
• метаболические и неалкогольные жировые заболевания печени.

Чтобы их исключить, при необходимости выполняется инструментальная диагностика:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) печени;
• магнитно-резонансная или компьютерная томография (МРТ или КТ) органов брюшной полости;
• МР-холангиография.

Шаг 5. Оценка причинно-следственной связи. Врач анализирует:

• есть ли временнáя связь между приёмом препарата или воздействием токсина и повреждением печени;
• улучшилось ли состояние после того, как действие токсичного фактора прекратилось (например, после отмены препарата);
• есть ли данные о гепатотоксичности лекарства или промышленного вещества.

При ЛПП может применяться специальная шкала RUCAM (Roussel Uclaf Causality Assessment Method). С её помощью оценивают причинно-следственную связь между приёмом лекарства и развитием ЛПП. Чтобы верно её оценить, врачу нужно знать длительность латентных периодов разных лекарств ^[1][2].

Типичные латентные периоды лекарственного поражения печени ^[2]

Терапия зависит от причины повреждения печени.

Лечение лекарственного поражения печени

Отмена препарата. Основное в лечении ЛПП — прекратить воздействие вещества (лекарства, БАДа и т. д.), вызвавшего повреждение ^{[1][2][7][13]}. В большинстве случаев это предполагает отмену лекарства, БАДа или фитопрепарата (если такая отмена возможна). Ранняя отмена препарата — наиболее эффективная лечебная мера, которая позволяет предотвратить прогрессирование поражения печени ^{[1][2][7][13]}. По данным клинических наблюдений, после прекращения приёма препарата более 80 % пациентов полностью выздоравливают. Однако примерно у 10 % болезнь может протекать тяжело, вплоть до того, что может потребоваться трансплантации печени или пациент может погибнуть ^[12].

Решение об отмене препарата принимается индивидуально. Врач учитывает симптомы, лабораторные показатели, а также смотрит, насколько важно причинное лекарство для лечения основного заболевания. Следует учитывать, что умеренное повышение печёночных ферментов может быть безопасной реакцией печени на препарат. В таком случае изменения временные и могут пройти сами ^{[1][2][7][13]}.

Дальнейшая тактика лечения определяется степенью повышения печёночных ферментов:

• Если АЛТ повышен менее чем в 3 раза и у человека нет никаких жалоб (слабости, тошноты, боли в правом боку, желтухи) — можно продолжить применение препарата, но под контролем анализов крови ^[2][11][12].
• Если АЛТ повышен более чем в 3 раза — обычно препарат отменяют или снижают его дозу.
• Лекарство отменяют при более выраженных изменениях:
• АЛТ или АСТ повышен более чем в 8 раз;
• повышенные ферменты сохраняются дольше 2 недель;
• вместе с высоким АЛТ повышен билирубин (появляется желтуха) или нарушена свёртываемость крови;
• есть симптомы поражения печени, включая выраженную слабость, тошноту, рвоту, боль в правом подреберье, лихорадку, кожную сыпь или эозинофилию ^[2]. 

В этих случаях препарат отменяют, даже если он жизненно необходим, однако врач не оставляет пациента без лечения, а экстренно подбирает безопасный аналог из другого класса ^[2].

Медикаментозная терапия. Она требуется не всегда. Универсального препарата, эффективного при всех вариантах ЛПП, не существует. Лечение определяется причиной и клинической формой заболевания, иногда применяются специфические антидоты ^{[1][2][11][12][13]}.

• При передозировке Парацетамола используют Ацетилцистеин — он быстро нейтрализует токсины и снижает риск развития тяжёлой печёночной недостаточности ^{[1][2][11][13]}. Наибольшая эффективность достигается при раннем начале терапии.
• При поражении от Вальпроевой кислоты может применяться Левокарнитин, который улучшает энергетический обмен клеток печени и уменьшает токсическое воздействие препарата ^[1][2].

При отдельных формах ЛПП применяются средства, влияющие на метаболизм желчных кислот и внутриклеточные процессы:

• Урсодезоксихолевая кислота — используется преимущественно при холестатическом типе поражения для снижения токсичности желчных кислот и улучшения оттока желчи.
• Адеметионин — обладает антиоксидантным и антихолестатическим действием, помогает восстанавливать гепатоциты, особенно на фоне противоопухолевой или антибактериальной терапии.
• Фосфолипиды — могут включаться в комплексную терапию для восстановления мембран клеток печени.
• Орнитин — может назначаться при развитии печёночной энцефалопатии для снижения уровня аммиака ^[1][2][13].

При лекарственно-индуцированном аутоиммунном гепатите или тяжёлых реакциях гиперчувствительности (DRESS-синдром) применяются глюкокортикостероиды (чаще Преднизолон) ^[2].

Интенсивная терапия и трансплантация печени. Если состояние тяжёлое и развилась острая печёночная недостаточность, то для стабилизации состояния пациента требуется интенсивная терапия, которая включает поддерживающее лечение, коррекцию нарушений и методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, альбуминовый диализ) ^[2].

Плазмаферез

Трансплантация печени может потребоваться при прогрессировании недостаточности. Как уже упоминалось, ЛПП является одной из ведущих причин ОПН и примерно в 18 % случаев требует пересадки. Решение принимается в специализированных центрах на основе клинической картины и прогностических шкал (например, MELD). Своевременная операция позволяет спасти жизнь 75–80 % таких пациентов ^[2].

Лечение нелекарственного поражения печени

При нелекарственном отравлении (алкоголем, химикатами, ядами) пациента экстренно госпитализируют. Лечение включает четыре направления ^[4][6]:

• Детоксикация (выведение яда). Для этого промывают желудок, назначают сорбенты и капельницы. При тяжёлых отравлениях (например, бледной поганкой) проводят очищение крови на аппаратах (плазмаферез или гемосорбцию) ^[5].
• Введение антидотов (противоядий):
• При отравлении грибами вводят Бензилпенициллин или Силибинин, блокирующие яд ^[6].
• При отравлении металлами (свинцом, ртутью) применяют Унитиол, связывающий токсины ^[5].
• При алкогольной интоксикации для ускорения выведения этанола раньше рассматривалось применение Метадоксила, но с 2024 года акцент смещён на проведение регидратационной и детоксикационной инфузионной терапии. Также обязательно парентерально (внутривенно) вводится Тиамин (витамин B1) для профилактики энцефалопатии ^[3].
• Поддержка печени. Для восстановления клеток назначают Адеметионин, для улучшения оттока желчи — Урсодезоксихолевую кислоту ^[2][3]. Если есть риск отказа печени, используют Орнитин для снижения токсичного аммиака в крови.
• Строгая диета. Полностью исключают алкоголь, жирные и жареные блюда, чтобы минимизировать нагрузку на орган.

При ЛПП прогноз в большинстве случаев благоприятный, особенно если препарат, вызвавший повреждение, своевременно отменён ^[14][15]. У большинства пациентов работа печени постепенно восстанавливается. Однако в редких случаях заболевание может протекать тяжело и приводить к развитию печёночной недостаточности, что требует интенсивного лечения или трансплантации печени.

Прогноз нелекарственного повреждения печени напрямую зависит от дозы и вида яда: отказ от алкоголя или химикатов позволяет печени полностью восстановиться, тогда как отравление бледной поганкой в 50 % случаев смертельно ^[6].

Профилактика токсического гепатита

Для профилактики лекарственных поражений печени важно рационально применять лекарства, а врачам внимательно наблюдать за пациентами во время лечения ^[14][15].

Для профилактики других токсических повреждений печени рекомендуется:

• полностью отказаться от суррогатов спиртного;
• строго контролировать сбор грибов;
• при работе с бытовой и промышленной химией — использовать маски, регулярно проветривать помещение и соблюдать технику безопасности ^[5][6].