Тендовагинит - симптомы и лечение

Тендовагинит (Tenosynovitis) — это воспаление синовиальной оболочки фиброзного влагалища сухожилия, которое сопровождается местной болью и ограничением подвижности в области поражения. В литературе часто в качестве синонима тендовагинита используют термин «тендосиновит», который обозначает воспаление не только оболочки, но и сухожилия. Эти состояния очень схожи по симптоматике ^[1].

Здоровое сухожилие и тендовагинит

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) тендовагиниты и тендосиновиты относятся к классу ХIII Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, а именно к блоку М65–М68 Поражения синовиальных оболочек и сухожилий ^[1].

Тендосиновиты чаще всего поражают сухожилия наиболее нагружаемых частей тела: предплечья, кисти, лучезапястного сустава, голеностопа и стопы ^[3].

Распространённость тендовагинита

Тендосиновит может возникать в любом возрасте, но чаще он встречается у рабочих людей среднего и пожилого возраста, особенно среди женщин. Это связано с тем, что в основном женщины выполняют однотипную работу (например, шьют или вяжут). Также появление тендовагинитов зависит от изменения гормонального статуса во время беременности и менопаузы, что может влиять на состояние сухожилий ^[5].

Причины и факторы риска появления тендовагинита

К причинам тендосиновитов относятся:

• хроническое перенапряжение;
• микротравматизация или прямая травма;
• резкая перегрузка;
• специфические и неспецифические инфекции;
• ревматоидный артрит ^[1].

Обычно тендосиновиты возникают у людей, чья работа связана повторяющимися стереотипными движениями (например, у маляров, швей, пианистов и танцовщиков), а также у спортсменов (к примеру, футболистов, теннисистов и атлетов) ^[5]. Зачастую они наблюдаются при ревматоидном артрите (РА): среди пациентов с этой болезнью частота встречаемости такого поражения кистей достигает 47,7 % ^[2].

Повреждение суставов при ревматоидном артрите

Факторами риска появления тендовагинитов являются:

• воспалительные и дегенеративные заболевания суставов;
• ортопедические аномалии;
• гипермобильность суставов;
• сниженный иммунитет (из-за повышенной восприимчивости к воспалению).

При тендовагините возникают:

• Боль. Развивается в месте воспаления сухожилия и его оболочек, возникает при движениях в суставе. У некоторых пациентов может появляться только при определённых активных движениях и, как правило, носит местный характер.
• Гиперемия. Покраснение в месте воспаления наблюдается при остром течении.
• Отёчность. Возникает из-за того, что в месте поражения расширяются сосуды и повышается проницаемость их стенок, что проявляется припухлостью вокруг поражённого сухожилия ^[7].
• Нарушение движений. Возникает в области воспаления и может проявляться в виде ограничения, дискомфорта при сгибании или разгибании руки или ноги. При хроническом повреждении сухожилия ограничиваются не только активные, но и пассивные движения, т. е. когда руку или ногу двигает не пациент ^[5].

Сухожилия передают усилие от мышц к костям. В местах наибольшей нагрузки они окружены специальной синовиальной оболочкой — влагалищем, внутри которого находится синовиальная жидкость. Функция сухожильной сумки заключается в фиксации, смазке и защите сухожилия от трения и сдавления. Синовиальная жидкость обеспечивает лёгкое скольжение и не даёт ему тереться о стенки оболочки ^[9].

Синовиальная оболочка

Механизм развития тендовагинита зависит от его первопричины и включает комплекс воспалительных, дегенеративных и иммунных процессов. В основе его появления лежит воспаление синовиальной оболочки с последующим фиброзом (разрастанием соединительной ткани) ^[6].

При микротравматизации, травме, попадании инфекционного агента или других изменениях синовиальная оболочка начинает вырабатывать лишнюю жидкость — экссудат или транссудат, который заметен в виде отёка поражённой области.

На начальных стадиях в результате микротравмы и перегрузки возникают выраженные изменения в местах прикрепления сухожилия к кости и в его слизистой оболочке, а также постепенно нарастает отёк соединительной ткани. Затем происходит разрыв и/или некроз (отмирание) отдельных коллагеновых волокон, что приводит к вторичному воспалению, а также к дегенеративным изменениям сухожилия и его оболочек ^[5].

Развитие гнойного тендосиновита, как правило, связано с проникающим повреждением области сухожилий, например с травмой кисти, хотя он может возникать и у людей с ослабленным иммунитетом. Чаще всего возбудителем гнойного тендосиновита является Золотистый стафилококк.

Отдельно описывают патогенез стенозирующего тендовагинита пальцев кисти. При воздействии провоцирующих условий из-за хронического воспаления на поверхности сухожилия появляются изменения, которые могут приводить к сужению сухожильного влагалища и затруднению движений или защёлкиванию пальца при сгибании и разгибании. При прощупывании изменённого участка обнаруживается узелок, который смещается при движениях пальца ^[9].

Тендовагиниты разделяют в зависимости от причины и особенностей течения:

• По форме течения:
• острый — возникает внезапно и характеризуется резкой болью;
• хронический — развивается постепенно, может сопровождаться интенсивной болью.
• По месту поражения:
• поражает сухожилия рук — кисти, запястья, лучезапястный и плечевой суставы;
• поражает сухожилия ног — ахиллово сухожилие, стопы, голеностопный и коленный суставы.
• При причине возникновения:
• неинфекционный — может появиться из-за травмы, профессиональной нагрузки или перегрузки сухожилия;
• инфекционный — может быть специфическим (связан с конкретным заболеванием, например туберкулёзом, бруцеллёзом или сифилисом) и неспецифическим (к примеру, вызван кокковой инфекцией) ^[1].
• По связи с другими заболеваниями:
• первичный — возникает в результате травм, микротравматизации и перегрузок опорно-двигательного аппарата;
• вторичный — развивается при инфекционных и воспалительных процессах, а также при различных заболеваниях суставов, например при ревматоидном артрите и дегенеративных болезнях суставов ^[2].
• По характеру воспаления:
• серозный — образуется серозный прозрачный экссудат;
• гнойный — образуется гнойный экссудат или гной;
• фибринозный — образуется фибрин (формирует плотные плёнки или тяжи);
• геморрагический — характеризуется наличием крови в синовиальном влагалище.

Также выделяют особые формы тендовагинитов:

• Стенозирующую. При таком тендовагините (например, при щёлкающем пальце или болезни де Кервена) происходит сужение или стеноз синовиального влагалища. Болезнь де Кервена поражает сухожилие большого пальца кисти и характеризуется выраженной болью и припухлостью. Это может ограничивать движения при разгибании и отведении большого пальца ^[10]. Локтевой стилоидит также относится к этому типу и возникает при воспалении сухожилия локтевого разгибателя запястья и сужении VI канала его тыльной связки. Сопровождается болью и отёком в области шиловидного отростка локтевой кости ^[5].
• Крепитирующую. Наблюдается хруст при движении ^[4][5][8].

Болезнь де Кервена

Осложнения тендовагинитов могут развиться при несвоевременном лечении, продолжающейся микротравматизации, а также при наличии специфических заболеваний суставов или инфекции.

Чаще всего воспаление перетекает в хроническое, что характеризуется постоянной болью, ограничением подвижности и снижением функции поражённого сухожилия.

Длительный воспалительный процесс может привести:

• к фиброзным изменениям в синовиальном влагалище;
• стенозу области поражённого сухожилия (болезни де Кервена или щёлкающему пальцу) ^[3];
• формированию контрактуры (тугоподвижности), например к контрактуре Дюпюитрена — при воспалении сухожилий со стороны ладони ^[15];
• синдрому запястного канала (сдавлению срединного нерва) — при тендовагините сгибателей кисти;
• гнойным осложнениям, например флегмоне, абсцессу, сепсису и некрозу сухожилия — при прогрессировании болезни;
• спонтанному разрыву сухожилия — особенно характерно для пациентов с ревматоидным артритом или подагрой ^[16].

Контрактура Дюпюитрена

Своевременная диагностика позволяет предупредить осложнения тендовагинита и способствует успешности его лечения. Она основывается на клинических данных и дополнительных методах диагностики.

Пациента с симптомами тендовагинита обязательно осматривают и проводят диагностические функциональные тесты, по которым определяют место и степень воспаления. Особенно важны специальные тесты топической диагностики, например при тендовагините де Кервена положителен тест Финкельштейна — боль резко усиливается, если пациент зажимает большой палец в кулак, а врач сгибает его кисть в сторону локтя ^[3]. Кроме того, всем пациентам назначают общий анализ крови и мочи (ОАК и ОАМ), ультразвуковое исследование (УЗИ) и рентгенографию ^[10].

Тест Финкельштейна

При остром тендовагините у пациента на осмотре наблюдается отёчность, деформация, а также воспаление и местное повышение температуры.

Диагностика при хроническом течении тендовагинита, как правило, затруднена, так как симптомы выражены не ярко, а в период ремиссии они могут вообще не проявляться. Поэтому при возникновении боли нужно немедленно обратиться к врачу.

Дополнительные методы диагностики

Для дополнительного обследования применяют различные методы:

• бактериоскопическое исследование — изучает гнойное содержимое синовиальных сумок;
• компьютерную томографию (КТ) — оценивает состояние сухожилий и синовиальной сумки;
• магнитно-резонансную томографию (МРТ) — наиболее точна при дифференциальной диагностике ^[1].

Использование дополнительных методов исследования позволяет правильно поставить диагноз и подобрать наиболее эффективный метод лечения.

Дифференциальная диагностика

Тендовагинит важно различать:

• с тендинитом — воспалением сухожилия;
• бурситом — воспалением синовиальной сумки;
• капсулитом — воспалением капсулы сустава;
• энтезопатией — воспалением места прикрепления сухожилия к кости или суставной капсуле;
• фасциитом — воспалением фасции;
• миофасциальным болевым синдромом — болью, которая вызвана изменением в мышце и прилегающей фасции;
• артритом — воспалением сустава.

Бурсит

Терапия тендовагинитов полностью зависит от правильности поставленного диагноза и особенностей течения болезни ^[1]. Лечение может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение

При консервативной терапии важно обеспечить покой для руки или ноги, в которой поражено сухожилие ^[1].

В случае развития тендовагинитов из-за перегрузок руки или ноги, связанных с определёнными профессиями, рекомендуют сменить стереотип движений или вид деятельности, а также ограничить движения, которые вызывают боль или дискомфорт ^[9].

При остром тендовагините в зависимости от тяжести течения пациенту на время лечения выдают больничный лист, чтобы он не выполнял «провоцирующие» движения. Также рекомендуют изменить стереотип движений путём смены привычного положения руки и высоты рабочей поверхности, а спортсменам советуют скорректировать план тренировок.

При тендовагините важно обеспечить неподвижность и щадящее положение поражённого сегмента. Для этого можно применять вспомогательные приспособления: бандажи, ортезы, тейпирование, бинтование, трости, шины, костыли и ортопедическую обувь ^[5][6].

Дополнительно доктор также может назначить физиотерапевтические процедуры. К ним относятся:

• ультразвуковая терапия;
• ультрафиолетовое облучение;
• электрофорез с Лидазой;
• ультравысокочастотная терапия (УВЧ);
• магнитная и лазерная терапия;
• парафиновые аппликации;
• ударно-волновая терапия;
• грязелечение ^[4].

Медикаментозное лечение тендовагинитов включает:

• обезболивающие;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
• антибиотики (при наличии инфекции);
• средства местного воздействия, например гели и разогревающие мази, если нет гнойного воспаления.

По данным литературы, применение НПВП высокоэффективно, особенно в сочетании с немедикаментозными методами и лечебной физкультурой ^[1][12].

В ряде случаев при консервативном лечении неспецифических тендовагинитов также результативна инъекционная терапия кортикостероидами. При её применении важно соблюдать щадящий режим в течение нескольких недель после уменьшения боли, так как при этом методе не устраняется дегенерация поражённого сухожилия ^[9][12].

Лечебную физкультуру (ЛФК) назначают после устранения острого воспаления. Она включает упражнения на растягивание, восстановление и укрепление поражённого сухожилия ^[14].

Массаж и самомассаж обычно назначают при хроническом течении тендовагинита.

Срок консервативной терапии, как правило, составляет месяц ^[1].

Хирургическое лечение

Операции проводят при развитии:

• стенозирующего тендовагинита;
• интенсивной боли, которая не поддаётся консервативному лечению;
• образования контрактур;
• гнойных осложнений при неэффективности антибактериальной терапии.

Основной метод хирургического лечения — синовэктомия, т. е. тщательное иссечение изменённых оболочек сухожилия с последующей реабилитацией ^[1][11].

Синовэктомия [1]

При разрыве сухожилия его сшивают, а потом проводят реабилитационные мероприятия с целью восстановления его функции.

Прогноз при тендовагинитах, как правило, благоприятный. Для выздоровления и сохранения привычной деятельности необходимо выполнять назначения врача и исключить провоцирующие факторы.

Неблагоприятный прогноз может возникнуть у пациентов с гнойным тендовагинитом пальцев. Он связан с такими факторами риска, как:

• сахарный диабет с сосудистыми нарушениями;
• возраст старше 43 лет;
• подкожное нагноение;
• ишемическое поражение пальцев (нарушение кровоснабжения);
• инфекционные заболевания.

В случае неблагоприятного прогноза лечение более длительное и комплексное. Пациенту может понадобиться ампутация поражённого пальца, что станет причиной последующей инвалидизации. Однако даже при неблагоприятном прогнозе своевременная терапия в 80 % случаев может восстановить функцию поражённого сухожилия ^[17].

Профилактика тендовагинита

Чтобы предупредить развитие неинфекционного тендовагинита, нужно проводить профилактические мероприятия на рабочих местах, менять вид деятельности при однотипных движениях, отдыхать и проводить небольшую гимнастику во время работы. Перед спортивными занятиями важно разминать мышцы, а при работе за компьютером или за станками нужно обеспечивать оптимальные условия на рабочем месте и следить за положением рук, чтобы оно всегда было комфортным ^[13][15].

Для профилактики возникновения инфекционного тендовагинита при появлении боли, отёка, покраснения и ограничений движения, особенно после травмы, следует незамедлительно обратиться к врачу ^[15].

Также важно помнить, что минимизировать риск появления тендовагинитов позволяет регулярная рациональная физическая активность, а также разнообразное полноценное питание ^[13].