Тендинит - симптомы и лечение

Тендинит (Tendinitis) — это общее название для острого или хронического воспаления сухожилия, которое сопровождается интенсивной болью и отёком в поражённой области, а также снижением подвижности в суставе ^[18].

Тендинит ахиллова сухожилия

Тендиниты, наряду с другими травмами сухожилий, являются наиболее частыми проблемами опорно-двигательной системы — по поводу их обращается около 30 % пациентов с ортопедическими травмами ^[3].

Более других риску повреждения подвержены:

• сухожилия четырёхглавой мышцы бедра, в том числе сухожилие надколенника, которое помогает сгибать и разгибать ногу в колене;
• сухожилия вращательной манжеты, обеспечивающие вращение и движение в плечевых суставов;
• сухожилия двуглавой мышцы плеча, которые помогают сгибать руку в локте и вращать предплечье;
• ахилловы сухожилия, участвующие в движениях стоп.

Причины развития тендинита

Считается, что тендинит возникает на фоне сильной одномоментной или повторяющейся накопительной нагрузке, за которой следует воспалительная реакция. Это предположение подтверждает тот факт, что чаще всего повреждения и воспаление сухожилий возникают у спортсменов. Однако они также распространены и среди тех людей, кто ведёт малоподвижный образ жизни. Например, большинство пациентов с повреждением ахиллова сухожилия не связывали свою болезнь со спортивной активностью, при этом установить точную причину формирования такого состояния не удалось ^[10].

Вероятно, большую роль играет сочетание внутренних и внешних факторов:

• к внутренним относятся пожилой возраст, курение, избыточный вес, наличие ревматоидного артрита, подагры, сахарного диабета, остеоартрита и т. д.;
• к внешним — интенсивные занятия спортом (существуют даже характерные названия для таких поражений: «локоть гольфиста», «локоть теннисиста», «колено прыгуна» и т. д.), а также работа, связанная с однообразной напряжённой нагрузкой на одну часть тела, например работа на клавиатуре, игра на фортепиано, завинчивание винтов (при этом чаще страдает «рабочая» рука).

Локоть теннисиста

Ещё один вариант развития заболевания — одномоментная избыточная нагрузка, например неудачное резкое движение, марш-бросок, нагрузка «выходного дня», когда человек всю неделю сидит в офисе, а на входных физически перегружает себя.

Отдельно выделяют инфекционный тендинит. Его вызывают различные инфекции, которые проникают через повреждения кожи и оболочек сухожилий ^[2]. Специфические инфекционные теносиновиты развиваются под воздействием различных бактерий, вызывающих иерсиниоз, бруцеллёз, псевдотуберкулёз и туберкулёз.

Клинические симптомы неспецифичны, так как похожие проявления возникают и при других заболеваниях. В зависимости от основной причины они могут быть лёгкими или тяжёлыми, острыми (внезапными) или хроническими (постоянными).

Основные симптомы тендинита:

• Боль — болевые ощущения усиливаются при физической нагрузке или определённых движениях, в которых участвуют повреждённые сухожилия, при ощупывании самого сухожилия, а также в месте его прикрепления к кости.
• Отёк по ходу сухожилия — может также сопровождаться покраснением кожи и повышением температуры в области воспаления ^[2].
• Ограничение подвижности и боль в области сустава — такая жалоба часто наводит пациентов на ложную мысль о суставной природе боли, например об артрите. Чаще всего такие симптомы возникают:
• в области плеча (тендинит вращательной манжеты плеча и тендинит двуглавой мышцы плеча) — человек не может завести руку за спину; при тяжёлой форме пациент даже не может расчесать волосы больной рукой;
• локтя (тендинит локтевого сустава, локоть гольфиста) — вызывает боль при удержании даже не очень тяжёлых предметов, например чайника;
• запястья (тендинит лучезапястного сустава) — снижается сила мышц кисти;
• бедра — появляется боль в наружной области бедра, которая усиливается при лежании на поражённой стороне; в запущенных случаях возникает небольшая хромота;
• колена (тендинит подколенного сухожилия) — боль возникает в передней части колена и усиливается, когда пациент спускается по лестнице;
• лодыжки (тендинит ахиллова сухожилия) — сопровождается болью в области пятки и задней части голени, также снижается объём движений в голеностопном суставе.

Тендинит подколенного сухожилия

Сухожилие — это соединительная ткань, которая передаёт усилие от мышц к костям, что позволяет телу двигаться. Оно постоянно подвергаются нагрузкам ^[4].

Сухожилия имеют довольно сложную структуру. Как и связки, которые соединяют кости между собой, они построены из обильного внеклеточного матрикса, преимущественно из коллагена: его доля составляет около 60–85 % от сухого веса ткани. Клеточный компонент представлен тенобластами и теноцитами ^[5].

Коллаген — это особый белок, который делает сухожилия прочными и эластичными одновременно. В сухожилиях находится несколько типов коллагена (1, 2 и 3-й), которые отличаются по своей структуре. Несмотря на преобладание 1-го типа, такое строение наделяет сухожилия уникальными свойствами: они способны накапливать, передавать и рассеивать энергию при интенсивных нагрузках, при этом они могут адаптироваться к разным движениям, особенно к растягивающим и сжимающим усилиям ^[6].

В человеческом теле насчитывается около 4 тыс. сухожилий ^[7]. Ежедневно они подвергаются нагрузкам разной длительности и степени интенсивности. Умеренные регулярные усилия необходимы для здоровья сухожилий, но частые однотипные или чрезмерно резкие движения приводят к микротравмам и воспалению.

Так как сухожилия кровоснабжаются хуже мышц, их восстановление занимает больше времени. При этом нагрузка на сухожилия не снижается и микротравмы продолжают накапливаться. В результате коллагеновые волокна становятся прерывистыми, скрученными и истончёнными, повышается количество внеклеточного матрикса (протеогликанов и гликозаминогликанов), что приводит к уплотнению сухожилий и развитию воспаления — дегенерации тканей ^[13].

Учёные продолжают выдвигать предположения о том, какие факторы могут влиять на структурные изменения тканей сухожилия, т. е. на его дегенерацию. Сейчас доказано, что этому способствует нехватка времени на восстановление во время тренировок, курение, ожирение и высокий уровень холестерина ^[8]. Кроме того, длительная неподвижность (в течение 10–21 дня) снижает выработку коллагена в сухожилиях, что также приводит к его дегенерации ^[14].

Дегенерация тканей сухожилия

Все повреждения сухожилий в зависимости от природы его появления и распространённости патологического процесса можно разделить на следующие формы:

• тендинит — воспалительное заболевание, которое поражает саму ткань сухожилия;
• тендиноз — невоспалительное повреждение и деградация сухожилия на клеточном уровне, вызванная повреждением коллагена, клеток и сосудистых компонентов, что приводит к разрыву сухожилия; эта форма встречается чаще всего ^[11];
• тендосиновит — воспаление сухожилия и его синовиальных оболочек ^[12].

В некоторых случаях тендиноз сопровождается отложением кальция в сухожилиях. При этом он может протекать бессимптомно и его находят случайно, когда человек проходит обследование по другой причине.

По течению тендинит бывает:

• острым — сопровождается интенсивной болью (7–9 баллов из 10), которая не проходит даже ночью и в спокойном состоянии, пациент также может заметить отёк, покраснение и повышение температуры в месте повреждения; эта форма тендинита длится 1–2 недели;
• хроническим — интенсивность боли снижается (4–6 баллов), при этом она появляется только при физических нагрузках и сохраняется от нескольких недель до нескольких месяцев; отёк, температура и покраснение не наблюдаются.

Если не начать лечение сразу, болезнь из острой формы переходит в хроническую, что приводит к длительному снижению трудоспособности: тендинит может ограничивать как бытовую, так и профессиональную работоспособность в течение нескольких недель или даже месяцев. Например, длительный воспалительный процесс в сухожилиях сгибателей пальцев способствует развитию синдрома защёлкивания, когда палец заклинивает при сгибании, после чего его трудно разогнуть ^[19].

Синдром защёлкивания

Кроме того, если в сухожилии уже развиваются воспалительные и дегенеративные процессы, но нагрузка при этом не снижается, может произойти разрыв сухожилия (частичный или даже полный). Он сопровождается внезапной острой болью, выраженным отёком в месте разрыва и ограничением движения в суставе. Во время разрыва человек может услышать хлопающий звук ^[18].

Отёк сухожилий также может тесно сдавливать прилегающие нервы, что вызывает онемение и слабость в зоне их иннервации.

Диагностика тендинита основана на данных анамнеза (истории болезни), осмотра пациента с проведением нейроортопедических тестов и дополнительных методах диагностики (УЗИ и МРТ), которые помогают исключить повреждение суставов.

На приёме пациенты часто жалуются на «стартовый характер боли», т. е. болезненный синдром возникает в начале движения, в котором участвует поражённое сухожилие, например при вставании с кровати, начале ходьбы, движении рукой и т. д. Боль может иметь разный характер: от чувства ломоты и жжения до ощущения выраженной пульсации. В некоторых случаях она настолько сильная, что пациент избегает любой нагрузки на поражённый участок, в том числе принимает наиболее безопасную позу. Приём анальгетиков или отдых помогает лишь незначительно снизить интенсивность болезненных ощущений, но полностью боль не проходит.

При осмотре у большинства пациентов отмечаться болезненность при прощупывании сухожилия и места его прикрепления к кости. Эта боль аналогична той, что возникает при движениях. Нередко определяются болезненные уплотнения и по ходу одноимённой мышцы.

Важной частью клинического осмотра являются провокационные двигательные тесты, которые имитируют нагрузку на сухожилие, что позволяет с высокой вероятностью подтвердить диагноз, например тест сухожилия надостной мышцы (также его называют «пустая банка», так как в ходе этого теста человек принимает такую позу, будто он пытается опорожнить банку). Во время него пациент поднимает руку параллельно полу (на 90°), после чего врач начинает давить на неё сверху, а человек сопротивляется этому давлению, сохраняя исходное положение. Затем пациента просят опустить руку чуть ниже (до 30°) и повернуть её так, чтобы большой палец был направлен вниз. В этой позе врач повторяет тестирование. Если человек чувствует боль или слабость в верхней части плеча, это указывает на поражение сухожилия надостной мышцы.

Тест «пустая банка»

Также доктор обращает внимание на мышечную атрофию (уменьшение объёма и силы мышц), асимметрию, отёк, покраснение и выпот в области суставов. Атрофия часто присутствует при хронических заболеваниях и помогает примерно определить, как давно поражено сухожилие.

Если наблюдается большое количество болезненных сухожилий, это может указывать на ревматическое заболевание, тогда пациента направляют на консультацию к ревматологу.

Инструментальная диагностика

Среди инструментальных методов исследования предпочтение отдают УЗИ и МРТ.

УЗИ помогает оценить изменения в структуре мягких тканей, а также их механическое состояние (например, с помощью УЗИ можно понять, есть ли надрыв или разрыв сухожилия) ^[9]. Методы, основанные на ультразвуке, становятся всё более популярными благодаря своей доступности, безопасности и скорости.

МРТ позволяет выявить такие изменения в сухожилиях, как кальцинаты, разрывы, а также признаки дегенерации и воспалительного процесса.

Обычная плёночная рентгенография не показывает изменения в мягких тканях при тендините, но с её помощью можно увидеть костные аномалии, которые иногда вызывают похожие симптомы (например, пяточную шпору). Также рентгенографию проводят, чтобы исключить остеоартрит и перелом (если ранее пациент получил травму).

Диагноз «тендинит» обычно ставят клинически, т. е. на основе симптомов, осмотра и результатов провокационных тестов. Инструментальные исследования назначают в сомнительных случаях или при неясной причине тендинита.

Основным методом лечения тендинита является консервативная терапия, операция требуется крайне редко.

В острую фазу заболевания важно снизить интенсивность физической активности (но не отказаться от неё полностью). Пока боль и воспаление не уменьшатся, необходимо дать сухожилиям покой и минимизировать двигательную нагрузку.

Снизить боль, уменьшить отёк и ускорить восстановление помогает криотерапия. Для этого можно приложить на поражённую область пакет со льдом через мокрое полотенце на 10 минут или воспользоваться холодным аэрозольным спреем. Прикладывать холод можно 2–3 раза в день.

Медикаментозное лечение

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) позволяют ненадолго избавиться от боли. Обычно пациенту назначают препараты в таблетках, но если у него в анамнезе есть язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения, сердечная недостаточность, гипертония или бронхиальная астма, предпочтение отдают НПВП в виде мазей и гелей.

Введение кортикостероидов в сухожилие может быть более эффективным, чем приём НПВП, однако они также не влияют на долгосрочный исход, т. е. кортикостероиды помогают лишь временно снять боль ^[16]. При этом существуют сведения, что использование этих препаратов связано с некоторыми побочными эффектами: они могут замедлять заживление и снижать прочность сухожилия при растяжении, что может привести к спонтанному разрыву. Поэтому НПВП назначают чаще.

Также есть исследования, которые указывают на положительный клинический эффект компрессов из местных анестетиков, глюкокортикостероидов и Димексида ^[21].

Лечебная физкультура (ЛФК)

Постепенное увеличение физической активности — неотъемлемая часть восстановления сухожилий, так как механическая нагрузка поддерживает питательные процессы, а также способствует образованию нового коллагена, что повышает эластичность и прочность тканей ^[14].

Как только интенсивная боль утихает, пациенту рекомендуют делать упражнения на укрепление и растяжку. При тендините особенно полезны эксцентрические силовые тренировки ^[15]. Эксцентрическое сокращение подразумевает одновременное удлинение мышечных волокон и сопротивление мышцы к заданной нагрузке, т. е. мышца работает как бы против движения сустава. Например, медленное опускание гантели, которую человек подтянул к плечу, является эксцентрическим движением.

Виды сокращений

Шведский врач Хокан Альфредсон разработал специальную программу эксцентрических упражнений для лечения поражений ахиллова сухожилия (в том числе тендинита). Пример такого упражнения:

1. Встать на ступеньку так, чтобы носки ног были на краю, а пятки свисали с края ступеньки. Для равновесия можно опираться на что-нибудь устойчивое.
2. Держать оба колена выпрямленными — это нагрузит икроножную мышцу, которая является частью ахиллова сухожилия.
3. Поднять пятки и встать на носки.
4. Поднять здоровую ногу, чтобы о ступеньку опиралась только нога с поражённым сухожилием.
5. Медленно опускать пятку вниз (эксцентрическая фаза нагрузки), при этом носок остаётся на краю ступеньки.
6. Вернуть неповреждённую ногу на ступеньку и повторить упражнение.

Упражнения для лечения тендинита ахиллова сухожилия

Дополнительные методы лечения

Физиотерапия выступает вспомогательным методом, дополняющим основное лечение — приём НПВС, модификацию нагрузок и ЛФК. Она помогает снизить боль и способствует заживлению сухожилий ^[1].

К методам физиотерапии относятся:

• ударно-волновая терапия (УВТ) — основана на воздействии акустических ударных волн;
• лазеротерапия — стимулирует биологические процессы в тканях ^[17];
• электрофорез и фонофорез — доставляют НПВП и кортикостероиды к повреждённому сухожилию с помощью электрических и ультразвуковых импульсов.

Ортопедические стельки и ортезы (например, локтевые бандажи, наколенники) используют для разгрузки и защиты сухожилий во время физической активности, поэтому они также могут быть ценным дополнением к вышеуказанным методам лечения. Ортезы легкодоступны, безопасны, широко используются и часто помогают в коррекции биомеханических проблем. Правильно подобрать ортез помогает врач.

Хирургическое лечение

Операцию назначают в тех случаях, когда консервативное лечение не даёт результатов или у пациента диагностирован полный разрыв сухожилия. Во время оперативного лечения хирург сшивает волокна и удаляет все патологически изменённые оболочки сухожилий при инфекционных поражениях.

Оперативное лечение разрыва сухожилия

В большинстве случаев консервативное лечение позволяет добиться положительного результата, однако на это может уйти до 6 месяцев ^[20]. Длительность терапии зависит:

• от времени начала лечения — как быстро пациент обратился за помощью;
• выбранной тактики — терапия должна включать в себя несколько методов, но наиболее важным элементом остаётся ЛФК;
• совокупности внутренних факторов — возраста, вредных привычек, сопутствующих заболеваний и т. д.

Важно не просто избавиться от симптомов тендинита, а устранить или скорректировать его причину, чтобы не допустить рецидива.

Профилактика тендинита

В качестве профилактики тендинита или его рецидива рекомендуется:

• тщательно разминаться перед тренировками, давать себе больше времени на отдых, особенно это важно для спортсменов и работников физического труда;
• снизить количество повторяющихся нагрузок на поражённую зону ^[19];
• контролировать внешние факторы риска, такие как избыточный вес, курение и высокий холестерин ^[8].