Синдром удлинённого интервала QT - симптомы и лечение

Синдром удлинённого интервала QT (СУИQT; Long QT syndrome — LQTS) — это патологическое состояние, при котором из-за неправильной работы ионных каналов и ионных насосов, расположенных в сердечных клетках, нарушается электрическая активность сердца. Основной признак этой патологии — увеличение продолжительности интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ).

ЭКГ в норме и при СУИQT

Для синдрома характерны обмороки или предобморочные состояния, которые возникают из-за опасных для жизни нарушений сердечного ритма, таких как желудочковая тахикардия типа «пируэт». Термин «пируэт» связан с тем, что QRS-комплексы при такой тахикардии скручиваются вокруг изолинии ЭКГ. В тяжёлых случаях заболевание может приводить к внезапной сердечной смерти (ВСС) ^[1].

ЭКГ в норме и при желудочковой тахикардии типа «пируэт»

Причины СУИQT

Причина развития синдрома может быть врождённой или приобретённой.

Врождённый синдром связан с мутациями определённых генов. Известно 17 генов, мутации в которых определяют характер течения болезни ^[14]. По данным литературы, чаще всего встречаются дефекты в генах KCNQ1, KCNH2 и SCN5A, которые регулируют синтез белков ионных каналов: примерно 75 % всех случаев врождённой формы заболевания вызваны дефектом этих генов ^[3][14].

Причины развития приобретённого синдрома удлинённого интервала QT:

• приём некоторых лекарств: антибиотиков (Азитромицина, Моксифлоксацина, Левофлоксацина и др.), антипсихотиков (Кветиапина, Клозапина и др.), антидепрессантов (Флуоксетина и др.);
• электролитные нарушения, а именно снижение уровня калия и магния в крови (может возникать на фоне диареи, многократной рвоты, голодания и др.);
• атеросклеротическое поражение сосудов;
• перенесённый инфаркт, из-за которого развивается фиброз в сердечной мышце;
• различные кардиомиопатии или воспалительные заболевания сердца (миокардит, перикардит).

К группе высокого риска развития синдрома относятся пациенты, у которых есть:

• врождённая глухота (синдром Джервелла — Ланге-Нильсена);
• эпизоды внезапной сердечной смерти среди близких родственников;
• повторные обмороки на фоне желудочковых тахиаритмий;
• мутация гена SCN5A;
• атриовентрикулярный блок 2:1 (3-я степень АВ блокады);
• QTс (корригированная величина интервала QT) ˃ 500 мс;
• альтернация (изменение полярности или амплитуды) зубца Т.

Распространённость

Частота врождённого СУИQT в мире составляет от 1:2500 до 1:5000 случаев, но считается, что истинная распространённость ещё выше из-за недиагностированных случаев ^[14]. По России статистика неизвестна. Чаще всего синдром проявляется в молодом возрасте, но также болезнь фиксируется и у людей, достигших 50-летия. По приобретённому СУИQT точных данных нет.

У мальчиков младше 10 лет риск смерти от СУИQT выше, чем у девочек, но после этого возраста риск становятся одинаковым ^[17].

При нелеченном СУИQT ежегодная частота ВСС составляет от 0,33 % до 0,9 %, если нет обмороков, а при их наличии — до 5 % ^[15]. Несмотря на низкие проценты риска, выявленный СУИQT обязательно нужно наблюдать и лечить, даже если он не вызывает обмороки, так как ВСС может стать первым проявлением синдрома. В целом риск ВСС зависит от многих факторов. Например, он может быть высоким при отягощённой наследственности (если у кого-то из родных пациента была ВСС), но при этом риск снижается, если болезнь рано выявили и начали лечить. Каждый конкретный случай рассматривается отдельно.

Проявления синдрома могут варьироваться от полного отсутствия симптомов до обморочных состояний и дебюта заболевания в виде внезапной сердечной смерти (ВСС). Обмороки и предобморочные состояния обычно провоцируются физической нагрузкой (например, плаванием), яркими эмоциями или резким звуком.

Заболевание может никак не проявляться долгое время, и, чтобы вовремя определить риск возникновения жизнеугрожающих аритмий, пациенту важно обратить внимание на наследственность, узнать, были ли у близких родственников обмороки и случаи внезапной сердечной смерти в молодом возрасте (до 40 лет), выявлялось ли у членов семьи удлинение интервала QT на ЭКГ, есть ли у кого-то из них диагностированный синдром удлинённого интервала QT ^[4]. Если есть какие-то из этих факторов, стоит рассказать о них врачу, так как есть вероятность СУИQT. Но даже если никаких факторов нет, синдром нельзя исключать полностью.

Сердечный цикл, включающий систолу (сокращение) и диастолу (расслабление) сердца, запускается и управляется электрическими сигналами, проходящими по нему. Эти сигналы в сердце возникают благодаря ионным каналам — специальным порам в мембране клеток, которые пропускают заряженные частицы (ионы) в клетки и из клеток.

Ионные каналы в мембране клетки

Электрический сигнал в сердце проходит два главных этапа: деполяризацию (запуск сигнала, возбуждение) и реполяризацию (завершение сигнала, расслабление):

• Фаза деполяризации (фаза 0) наблюдается, когда открываются так называемые быстрые натриевые каналы, что позволяет ионам натрия (Na+) входить внутрь клетки. Одновременно с этим медленно происходит приток ионов кальция (Ca2+) в клетку и выход из неё ионов калия (K+). Так меняется трансмембранный потенциал (заряд клетки). Это изменение потенциала и называется деполяризацией, и именно оно ответственно за сердечный электрический импульс.
• Фаза реполяризации (фазы 1–3) представляет собой процесс возвращения ионов в исходное положение. Основную роль в реполяризации играют калиевые каналы, особенно каналы быстрого калия (IKr) и медленного (IKs).

Потоки ионов в разные фазы

На ЭКГ время от начала деполяризации (QRS комплекс) до завершения реполяризации (T волна) отмечается как интервал QT.

Механизм развития СУИQT 

Врождённый СУИQT связан с мутациями различных генов, которые участвуют в синтезе белков, входящих в состав натриевых, калиевых и кальциевых ионных каналов. Эти мутации приводят к нарушениям в работе ионных каналов, а также в структуре белков, регулирующих их активность.

Из-за этих нарушений снижается скорость ионных токов и увеличивается продолжительность потенциала действия (ПД), т. е. увеличивается время передачи электрического импульса. Генетические мутации, затрагивающие калиевые или натриевые каналы, могут привести к замедлению реполяризации миокарда, так как каналы остаются открытыми на более долгий промежуток времени. Это, в свою очередь, вызывает удлинение интервала QT на ЭКГ.

При приобретённом СУИQT также увеличивается время передачи электрического импульса, но это связано не с мутацией генов, а с внешними факторами, например приёмом лекарств, которые блокируют ионные каналы.

Механизм развития опасных нарушений ритма при СУИQT

Из-за увеличения времени передачи электрического импульса могут появиться аномальные колебания потенциалов в фазах 2 или 3. Это состояние известно как ранняя постдеполяризация (преждевременная деполяризация клеток сердца). Такие колебания могут служить триггером (источником) для развития жизнеугрожающей полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт». Эта форма тахикардии чаще всего является причиной внезапной сердечной смерти у пациентов с синдромом удлинённого интервала QT ^[5].

При стрессе, физической нагрузке или сильных эмоциях симпатическая нервная система (часть, которая отвечает за реакцию на стресс) может дополнительно нарушать баланс электрических сигналов в сердце, включая ток кальция и других ионов. Это повышает риск опасных нарушений сердечного ритма.

Подводя итог патогенеза СУИQT, можно отметить, что в его основе лежит три механизма: замедление реполяризации, изменение баланса ионов и влияние симпатической нервной системы.

СУИQT может быть врождённым и приобретённым.

В зависимости от гена, в котором произошла мутация, выделяют 17 молекулярно-генетических вариантов врождённого синдрома удлинённого интервала QT ^[14]. Наиболее распространённые из них:

• СУИQT 1-го типа — вызван мутацией гена KCNQ1 (по разным данным, этот тип встречается в 30–50 % случаев врождённого СУИQT) ^[4][16];
• СУИQT 2-го типа — вызван мутацией гена KCNH2 (20–40 %);
• СУИQT 3-го типа — вызван мутацией гена SCN5A (10–15 %);
• СУИQT 5-го типа — вызван мутацией гена KCNE1 (менее 5 %).

Распространённость остальных типов синдрома — менее 1 % ^[4][16].

Осложнением синдрома удлинённого интервала QT является развитие жизнеугрожающих желудочковых нарушений сердечного ритма (фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии), что может стать причиной внезапной сердечной смерти ^[5].

СУИQT долгое время может никак не проявляться, в этот период пациент может ни на что не жаловаться. В таком случае удлинение интервала QT иногда обнаруживается случайно, например когда пациент делает ЭКГ в рамках диспансеризации.

Также синдром может стать причиной предобморочного или обморочного состояния. Если обморок сопровождается сердцебиением, болью в груди или одышкой, лучше сразу вызывать скорую. Но даже если дополнительных симптомов нет, потеря сознания — это повод срочно обратиться к врачу. Сначала можно посетить терапевта. Врач назначит обследование, чтобы выяснить причину потери сознания. Одним из обязательных исследований будет ЭКГ. Если на ЭКГ обнаружится удлинение интервала QT, то терапевт направит пациента к кардиологу для дальнейшего обследования и лечения.

Кардиолог будет искать причину удлинения интервала QT, т. е. выяснять, является ли синдром врождённым или приобретённым. Для этого сначала соберёт жалобы и анамнез (историю жизни и болезни).

Сбор жалоб и анамнеза

Доктор может задать вопросы, которые будут касаться не только пациента, но и его родственников:

• случались ли раньше обмороки или предобморочное состояние, если да, то когда и при каких обстоятельствах;
• бывали ли приступы учащённого сердцебиения (тахикардии) или ощущение «перебоев» в работе сердца;
• были ли в семье случаи внезапной сердечной смерти, особенно в молодом возрасте (до 40 лет);
• есть ли у родственников диагностированные аритмии, СУИQT или какие-либо наследственные заболевания сердца.

Данные осмотра обычно не помогают врачу установить диагноз СУИQT, так как у синдрома нет характерных внешних признаков. Поэтому для диагностики используются инструментальные и лабораторные методы обследования.

Инструментальная диагностика

Электрокардиография (ЭКГ) пациента и близких родственников. Этот простой доступный метод является главным в диагностике СУИQT. Интервал QT измеряется от начала комплекса QRS до конца зубца Т.

При оценке ЭКГ врач будет учитывать, что при увеличении частоты сердечных сокращений интервал QT укорачивается, а при снижении (брадикардии) может увеличиваться. Чтобы снизить влияние частоты сердечных сокращений (ЧСС) и диагностировать грубые изменения в продолжительности интервала QT, применяются различные формулы:

• Формула Базетта — учитывает зависимость от частоты ритма: QTc (корригированная величина интервала QT) = QT/√RR, где RR интервал равен 60/ЧСС.
• Формула Sagie (Framingham) — позволяет определить QTc при ЧСС менее 60 либо более 100 в минуту: QT (QTc) = QT + (0,154 × (1 – RR)) × 1000 ^[8].

Согласно рекомендациям, для женщин удлинённым считается QTc ≥ 460 мс, для мужчин ≥ 450 мс ^[9].

Суточное мониторирование ЭКГ (холтеровское мониторирование ЭКГ — ХМ ЭКГ). Помогает диагностировать эпизоды удлинённого интервала QT в ночное время, а также нарушения ритма и проводимости, в частности эпизоды желудочковой тахикардии, не выявленные на обычной ЭКГ.

Холтеровское мониторирование ЭКГ

Эхокардиография (ЭхоКГ). Проводится всем пациентам для диагностики структурного поражения миокарда и клапанного аппарата, а также для оценки систолической функции левого желудочка (т. е. для исключения приобретённого СУИQT на фоне болезней сердца).

Тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест). Рекомендуется, чтобы определить продолжительность интервалов QT и QTc при физической нагрузке, так как именно нагрузка может спровоцировать жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма при СУИQT. Данные оцениваются в начале теста, затем на максимуме физической нагрузки и в период восстановления. Длительность QTc ≥ 460 мс во время фазы восстановления характерна для пациентов с СУИQT 1-го типа.

Тредмил-тест

Лабораторная диагностика

Исследование в крови уровня электролитов (калия и магния), которые участвуют в работе ионных каналов. Определение уровня калия и магния поможет отличить врождённый СУИQT от приобретённого, вызванного снижением или увеличением концентрации калия и магния. При врождённом СУИQT, в отличие от таких электролитных нарушений, уровень калия и магния обычно в норме.

Анализы на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4 свободный). Позволяют исключить приобретённый СУИQT, вызванный нарушением работы щитовидной железы ^[7].

Фармакологические провокационные пробы с Адреналином или Изопротеренолом. Могут проводиться у пациентов с неоднозначным проявлением СУИQT, когда с точностью нельзя сказать, есть у пациента врождённый синдром или нет. Если при введении низкой дозы Адреналина наблюдается удлинение интервала QT более чем на 30 мс (например, если исходный QT был 440 мс, а после Адреналина стал 475 мс), в 75 % случаев это указывает на наличие врождённого СУИQT ^[1].

Молекулярно-генетическое исследование

Благодаря этому исследованию удаётся выявить до 80 % пациентов с врождённым СУИQT, однако отрицательный результат теста не позволяет полностью исключить наличие синдрома, так как в 20 % случаев не удаётся обнаружить генетический профиль СУИQТ ^[1]. Для анализа нужно будет сдать кровь.

Алгоритм диагностики СУИQT

Из всех перечисленных исследований обычно сначала проводят ЭКГ или холтеровское мониторирование. После выявления удлинённого интервала QT подробнее расспрашивают пациента о его анамнезе и анамнезе родственников. Заподозрив синдром, проводят анализы по стандарту (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ с исследованием электролитов, УЗИ сердца), а затем уже выполняется генетическое тестирование и пробы, чтобы ничего не упустить.

Диагностические критерии врождённого СУИQT

Врождённый СУИQT с высокой долей вероятности диагностируется при сумме баллов ≥ 3,5 ^[4].

Лечение приобретённого синдрома заключается в устранении причины, которая его вызвала, например, если синдром связан со снижением уровня калия или магния в крови, проводится внутривенная инфузионная терапия. Специфического лечения нет.

Подробнее рассмотрим лечение врождённого СУИQT.

Коррекция образа жизни

Пациентам с врождённым СУИQT важно вести здоровый образ жизни, спать не меньше 7–8 часов в день, научиться справляться со стрессом, не перетруждаться физически и избегать громких звуков, так как длительный эмоциональный стресс, звуковое раздражение и нарушения режима сна может спровоцировать опасные нарушения сердечного ритма ^[1].

Важно избегать голодания, обезвоживания, рвоты и диареи, так как они могут снижать уровень калия, а значит, увеличить интервал QT.

При этом синдроме желательно включить в рацион богатые калием продукты растительного происхождения: авокадо, сырой шпинат, бананы, овёс и ржаную муку. Относительно богаты калием продукты животного происхождения — палтус, тунец, скумбрия и лосось. Немного меньше минерала в мясе, таком как свинина, говядина и курица. Белая мука, яйца, сыр и рис содержат очень небольшое количество калия. В качестве неплохих источников калия выступают молоко и апельсиновый сок, так как их мы часто употребляем в большом количестве.

Кроме того, нужно исключить приём препаратов, удлиняющих интервал QT.

Медикаментозное лечение

Основными лекарственными препаратами, применяемыми при СУИQT, являются бета-адреноблокаторы (БАБ). Они назначаются всем пациентам с этим диагнозом, принимать БАБ нужно будет постоянно, т. е. пожизненно, дозировку врач будет корректировать в зависимости от пульса и артериального давления. БАБ обладают разной эффективностью при лечении СУИQT. Например Пропранолол, по данным медицинской литературы, более предпочтителен в связи с его механизмом действия на ионные каналы ^[10].

Клинические данные Международного регистра СУИQT свидетельствуют о том, что БАБ более эффективно предотвращают опасные нарушения ритма и ВСС при СУИQT 1-го типа (81 %), чем при СУИQT 2-го и 3-го типов (59 % и 50 %). Это связано с тем, что аритмии при СУИQT 1-го типа чаще провоцируются усиленной симпатической стимуляцией ^[1].

При абсолютных противопоказаниях к БАБ может помочь препарат Мексилетин, но он не зарегистрирован в Российской Федерации ^[11].

Интервенционное лечение

При неэффективности БАБ в максимально переносимых дозах могут применяться высокотехнологичные методы лечения, например установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Этот прибор самостоятельно в автоматическом режиме распознаёт и проводит антиаритмическую терапию жизнеугрожающих нарушений ритма, в том числе таких, как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, тем самым предотвращает внезапную остановку сердца. Размер прибора не больше спичечного коробка. Он имплантируется под кожу пациента в области верхней части грудной клетки.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

ИКД состоит из литиевой батареи (она служит много лет, потом подлежит замене) и микросхемы (процессора), заключённых в титановую коробочку. Прибор соединяется с правым предсердием и желудочком в зависимости от режима работы (однокамерный или двухкамерный) с помощью электродов, которые проходят через вены. Электрод передаёт сердцу электрический импульс, который стимулирует работу сердца при неритмичном сокращении или при его остановке, заставляя работать снова. Если сердце сокращается самостоятельно, ритмично, тогда ИКД не вмешивается в работу.

Показания к установке ИКД:

• реанимация после остановки сердца;
• рецидивирующие аритмогенные обмороки, несмотря на терапию БАБ.

Относительные показания включают:

• наличие выраженного удлинения интервала QTc (> 550 мс) у бессимптомных пациентов, особенно у женщин;
• наличие абсолютных противопоказаний к приёму БАБ, таких как выраженная брадикардия (ЧСС в покое менее 50 уд/мин, бронхиальная астма, синдром слабости синусного узла и др.) ^[12].

Хирургическое лечение

Другим методом лечения при неэффективности ИКД является левосторонняя симпатическая денервация сердца — удаление грудных симпатических узлов (Т2–Т4) с частичным сохранением звёздчатого узла (Т1). Узел Т1 не удаляют полностью, так как это может привести к развитию синдрома Горнера — поражения симпатической нервной системы, которое проявляется птозом (провисанием) верхнего века, миозом (уменьшением диаметра зрачка) и энофтальмом (западением глазного яблока внутрь орбиты).

Расположение грудных симпатических узлов Т1–Т4 [18]

Левосторонняя симпатическая денервация сердца обладает хорошим противоаритмическим эффектом, однако связана с высоким риском таких послеоперационных осложнений, как сухость кожи, гипергидроз и покраснение лица по типу синдрома Арлекина ^[13].

Выбор метода лечения

Методы лечения зависят от проявлений самого синдром:

• Если синдром не вызывает никаких симптомов, назначают БАБ для снижения риска ВСС.
• Если есть симптомы, например обмороки, то сначала назначают БАБ, а при сохранении симптомов на фоне их приёма прибегают к следующим методам лечения (установке ИКД или левосторонней симпатической денервации сердца).
• Если синдром проявился остановкой сердца, то лечение будет включать БАБ и установку ИКД. Если эти методы не помогут, то потребуется хирургическое лечение.

Исходы приобретённого синдрома зависят от причины, которая его вызвала: после устранения причины синдром исчезает.

Прогноз врождённого СУИQT основывается на стратификации (оценке) риска внезапной сердечной смерти и зависит от молекулярно-генетического варианта синдрома, возраста появления обмороков, эффективности антиаритмической терапии бета-адреноблокаторами. При регулярном отслеживании факторов риска внезапной смерти (например, нарушений ритма сердца на ЭКГ и ХМ ЭКГ), снижении стрессов, соблюдении режима сна и отдыха прогноз для жизни благоприятный ^[5].

Профилактика СУИQT

Нет таких мер, которые помогли бы точно предупредить развитие врождённого СУИQT, так как причиной являются мутации генов. Однако можно снизить вероятность опасных проявлений синдрома. Для этого важно уменьшить психоэмоциональный стресс, нормализовать режим сна, отдыха и физической активности, а также рацион.

Для профилактики приобретённого СУИQT важна своевременная диагностика и лечение, а также коррекция состояний, которые могут вызвать удлинение интервала QT.