Суицидальное поведение (парасуицид) - симптомы и лечение

Суицидальное поведение, или парасуицид (Parasuicide), — это преднамеренные, но несмертельные действия, направленные против самого себя. Хотя они несут в себе прямую угрозу вреда здоровью и могут создавать реальную опасность для жизни, эти действия совершаются без явного намерения умереть. К такому поведению относят, например, селфхарм (самоповреждение), приём потенциально опасных доз лекарств или токсичных веществ, опасное вождение и т. д. К нему также можно отнести демонстративные суицидальные жесты, главная цель которых — напугать близких или быть услышанным.

Суицидальное поведение

В отличие от парасуицида, суицид — это завершённая (успешная) суицидальная попытка, которой предшествовала определённая подготовка, например приведение дел в порядок и написание предсмертной записки. Если этих признаков нет, поведение, закончившееся смертью, иногда признают несчастным случаем.

Единого определения, чётких критериев и общей терминологии в отношении суицидального поведения не существует. Термины «парасуицид» и «суицидальная попытка» иногда используют как синонимы. Однако многие специалисты отмечают, что за таким поведением могут стоять очень разные побуждения — от желания привлечь внимание до осознанного намерения умереть.

В целом, выделяют несколько связанных уровней:

• суицидальное поведение;
• суицидальные мысли;
• суицидальные попытки;
• законченный суицид ^[2].

Суицидальные мысли

Распространённость парасуицида

Данные о распространённости сильно различаются в зависимости от источника. Например, по данным одного исследования, ежегодно фиксируют от 2,6 до 1100 случаев на 100 тыс. населения, а за всю жизнь — от 720 до почти 6000 на 100 тыс. ^[10] При этом уровень суицидальной смертности в России составляет 31 случай на 100 тыс. человек ^[1]. Также считается, что суицидальное поведение чаще встречается в молодом возрасте и среди женщин, но не все исследования это подтверждают.

Автор книги «Суицид и массовый суицид» Дж. Мерло утверждает, что «80 % людей признают, что они в разное время играли с идеями о суициде» ^[3]. Однако важно понимать, что здесь речь ещё не идёт о конкретных намерениях. Такой высокий показатель отражает мысли о смерти, которые хотя бы раз возникают у большинства людей, но далеко не всегда переходят в реальные действия. Причина столь широкого распространения подобных мыслей кроется в самой природе человеческого сознания: вынужденный осмыслять собственную смертность и искать с ней примирение, человек естественно задумывается о конечности бытия. Из-за этого бывает трудно отличить собственно суицидальные мысли от обычных размышлений о смерти как явлении и о том, как с этим явлением можно примириться.

Несмотря на распространённость подобных мыслей, критически важно не упустить момент, когда естественные размышления перерастают в опасное кризисное состояние. Поводом для обращения за помощью должна быть любая ситуация, связанная с высоким уровнем стресса, эмоциональной или физической болью и ощущением, что справиться с этим невозможно. Появление подобных признаков — тревожный сигнал, поэтому важно действовать до того, как человек перейдёт к размышлениям о способах ухода из жизни и попыткам завершить текущие дела.

Суицидальное поведение далеко не всегда означает прямое желание умереть. Часто оно становится способом удовлетворить какую-то важную потребность, когда другие варианты кажутся недоступными. Например:

• определить собственные границы, лучше осознать себя и справиться с диссоциацией (состоянием, когда человек перестаёт чувствовать себя «живым»);
• снизить эмоциональное напряжение, безопасно прожить сложные состояния, выразить тяжёлые эмоции и отрегулировать их, выйти из состояния аффекта (сильного, почти неконтролируемого эмоционального всплеска);
• справиться с социальной ситуацией, которая выглядит безвыходной (например, при долгах или совершённом преступлении);
• пережить эмоциональную боль после утраты;
• справиться с физической болью при неизлечимых заболеваниях;
• привлечь внимание к себе и своей проблеме, подать сигнал о помощи;
• уйти от реальности и необходимости с ней справляться;
• вернуть себе ощущение контроля над событиями.

По данным исследований, многократные суицидальные попытки чаще совершают люди с пограничным расстройством личности (которое нередко сопровождается депрессивной или тревожной симптоматикой), а также с другими расстройствами личности ^[5]. В этих случаях суицидальное поведение чаще всего служит способом совладания со стрессом. Поэтому обучение навыкам саморегуляции может быть эффективной профилактикой парасуицида ^[8].

Самые жестокие суицидальные попытки, как правило, совершают люди с такими заболеваниями, как шизофрения, биполярное расстройство (БАР) или рекуррентное депрессивное расстройство. Однако разговоры о самоубийстве у таких пациентов часто не воспринимают всерьёз и списывают на бредовое состояние. В результате суицид оказывается неожиданным.

Кроме того, большое количество попыток и завершённых суицидов происходит в состоянии алкогольного или любого другого опьянения ^[15].

К группам высокого риска именно завершённого суицида относят подростков и пожилых людей, но причины у них разные. Хотя суицидальное поведение в целом более распространено среди молодёжи (особенно в крупных городах), по частоте перехода попыток в летальный исход лидируют пожилые люди. Они чаще действуют с прямым намерением умереть и совершают повторные попытки, которые оказываются фатальными. Ключевой фактор профилактики для них — не оставаться в одиночестве: даже минимальное общение с родственниками или персоналом пансионата и совместное проживание с другими людьми заметно снижают риск ^[4].

Подростки попадают в группу риска не столько из-за высокой доли смертельных исходов, сколько из-за незрелости и недопонимания последствий. Их демонстративное или импульсивное поведение иногда случайно приводит к смерти.

Импульсивное поведение может привести к фатальным последствиям

Кроме того, в последние годы отмечается рост суицидальных мыслей и попыток среди трудоспособного населения 24–34 лет. Эта тенденция, вероятно, связана сразу с несколькими факторами. Уровень жизни растёт, но молодым людям становится всё сложнее справляться с фрустрацией и жизненными трудностями. К этому добавляются сумасшедший темп изменений, завышенные требования к себе, постоянный информационный шум и острая потребность от него отдохнуть ^{[11][12][13][14]}.

Таким образом, суицидальное поведение может встречаться как у пациентов с психиатрическими заболеваниями, так и у психически здоровых людей, которые оказались в трудной жизненной или травматической ситуации. Поэтому, чтобы по-настоящему помочь человеку, важно понять, какая именно потребность стоит за его действиями, и найти способы удовлетворить её иначе — без угрозы для жизни.

Суицидальное поведение может развиваться постепенно или быть импульсивным. Во втором случае попытка суицида возникает как реакция на острую эмоциональную вспышку, поэтому от момента воздействия психотравмирующего триггера до конкретных действий проходит всего несколько часов, реже — дней. Однако в большинстве случаев такое поведение набирает силу поэтапно, и от первых робких проявлений до завершённого суицида проходит от нескольких месяцев до нескольких лет.

Суицидальное поведение включает в себя и мысли, и действия, однако действия легче отследить и квалифицировать. Если смотреть на внутренний процесс, выделяют несколько последовательных стадий:

1. Антивитальные переживания. Это скрытая, иногда неосознанная потеря воли к жизни, которая может проявляться в разговорах о том, что смерть от естественных причин — неплохое завершение. По мнению некоторых исследователей, этот этап начинается с вопросов о смысле жизни. Человек может говорить фразы вроде «Устал так жить», «Скорей бы это кончилось», «Хочется уснуть и не проснуться». К другим признакам относятся пренебрежение здоровьем, пропуски приёма необходимых лекарств, отказ обращаться к врачам, неоправданно рискованное поведение или самоповреждение. На этом этапе человек, как правило, ещё открыт к психологической поддержке, а внутренний антисуицидальный запрет (барьер, который удерживает от самоубийства) остаётся достаточно высоким.

2. Суицидальные мысли. Антисуицидальный барьер снижается. Человек начинает обдумывать и иногда обсуждать, насколько приемлем суицид, в том числе с духовной и экзистенциальной точки зрения. Он может размышлять, решит ли самоубийство его проблемы и какие будут последствия для близких. Здесь важно, что человек всё ещё пытается говорить об этом с окружающими. Приглашением к разговору служат фразы вроде «Может быть, всем будет легче, если я умру». К сожалению, близкие крайне редко бывают готовы к такому разговору и чаще избегают его. Если помощь не приходит и жизненная ситуация не улучшается, высок риск перехода к следующему этапу.

3. Суицидальные замыслы. Антисуицидальный барьер исчезает полностью. Человек начинает обдумывать способы, даты и условия. Сложность этого и следующих этапов в том, что человек всё меньше готов обсуждать свои мысли с окружающими.

4. Суицидальные намерения. Происходит подготовка, планирование и осуществление ухода из жизни. Внешними признаками могут быть внезапное резкое улучшение состояния, прощание с близкими, приведение дел в порядок и т. д.

5. Суицидальная попытка. Если попытка оказывается неудачной, наступает постсуицидальный этап. Данные некоторых исследований показывают: чем жёстче был способ попытки, тем выше вероятность повторного завершённого суицида ^[4][6].

Важно отметить, что хотя на последних этапах человек закрывается сильнее, у окружающих всё ещё есть возможность ему помочь.

Антивитальные состояния появляются тогда, когда радости и приятных ощущений в жизни становится заметно меньше, чем стресса, страха, тревоги, боли и страдания, и при этом человек не верит, что ситуация изменится к лучшему.

Особенно склонны к таким состояниям, а также к аутоагрессии (причинению себе физического вреда) люди с так называемой диффузной идентичностью. Идентичность — это то, как человек понимает и ощущает себя. Она активно формируется на протяжении всей жизни, особенно в детстве, и заметно меняется в кризисные периоды: в подростковом возрасте, при кризисе средних лет, а также во время серьёзных заболеваний и травматических событий.

Устойчивая идентичность предполагает хороший уровень базового доверия к миру, автономность (способность опираться на себя), инициативность и активность ^[7]. Когда идентичность устойчива, человек хорошо понимает, кто он, что для него хорошо, а что плохо, в чём он нуждается. Он может заботиться о себе даже в тяжёлой ситуации и способен обратиться за помощью.

При диффузной (размытой) идентичности картина совсем другая. Человек плохо чувствует свои границы, легко сливается с другими людьми или группами, часто чувствует себя нереализованным и не понимает, как с этим справляться. В таких состояниях аутоагрессия становится одним из способов хоть как-то облегчить страдания. Если человек с диффузной идентичностью попадает в условия хронического стресса, он оказывается в состоянии тотального страдания, в котором почти не остаётся приятных ощущений.

Диффузная идентичность

Именно поэтому динамика суицидального поведения, о которой говорилось раньше, особенно опасна для таких людей. Уже на первой фазе — антивитальных переживаний — человек перестаёт справляться с ситуацией самостоятельно и нуждается в помощи. Однако люди с диффузной идентичностью часто не только не могут попросить об этой помощи, но и с трудом принимают её, даже если она появляется. Из-за этого у них выше риск перехода к следующим этапам — суицидальным мыслям и замыслам.

К базовым способам профилактики суицидального поведения относятся регулярная тренировка навыков саморегуляции, забота о себе, анализ собственных потребностей и поиск способов их удовлетворения. Причём эти потребности важно учитывать такими, как есть, даже если они кажутся странными.

В любой момент можно обратиться к самому себе с простыми вопросами:

• Есть ли у меня всё необходимое?
• Чего мне не хватает?
• Как это можно себе дать?

Иногда максимум, что человек способен сделать для себя в тяжёлом состоянии, — это добраться до специалиста, который сможет помочь. Но иногда получается сделать больше: обеспечить полноценный сон в безопасном месте, который длится не менее семи часов, нормально поесть или уйти из ситуации, в которой плохо.

Способы управления стрессом

Одним из проверенных инструментов является «Тренинг навыков», разработанный М. М. Лайнен специально для людей с пограничным расстройством личности (ПРЛ). Этот тренинг помогает научиться справляться с сильными эмоциональными вспышками и стрессом без самоповреждения и аутоагрессии. При этом он подходит и тем, у кого нет такого диагноза, но есть антивитальные переживания или признаки суицидального поведения ^[8].

Если человек или его близкий находятся на стадии антивитальных переживаний, важно не откладывать и найти подходящего психолога, чтобы начать работу. Здесь нужна и тактичность, и настойчивость одновременно. Следует дать человеку время на выбор специалиста, который подойдёт не только по квалификации, но и по личным ощущениям. Но при этом важно не затягивать процесс и переходить к системной работе без лишнего промедления.

Особенно важно обратиться к врачу-психиатру на стадии суицидальных мыслей: он сможет не только оказать психологическую помощь, но обеспечить медикаментозную поддержку в виде антидепрессантов. Признаками этой стадии могут быть фразы: «Без меня всем будет лучше», «Может быть, будет лучше, если я побыстрее умру».

Когда появляются суицидальные замыслы или попытки, откладывать визит к психиатру нельзя даже до следующего дня. К таким признакам относятся:

• покупка новых лекарств или приобретение привычных препаратов, но в больших объёмах;
• внезапный подъём настроения при словах о том, что «скоро всё изменится»;
• активное завершение текущих дел и дарение личных вещей;
• завуалированные прощания с близкими.

В таком случае врач может предложить госпитализацию.

Когда человек с суицидальным поведением попадает на приём к специалисту (психологу, психиатру или социальному работнику), он проходит обследование, чтобы определить:

• стадию суицидального поведения;
• риск суицида или повторного суицида;
• наличие сопутствующего расстройства или заболевания (депрессивного или тревожного расстройства, ПРЛ, БАР, шизофрении и др.).

В процессе обследования специалисты используют разные инструменты. Это могут быть структурированное интервью (организованный разговор с человеком по определённому плану), беседа (в том числе с кем-то из сопровождающих), самоотчёт пациента и различные тесты. Компьютеризированные тесты обладают низкой прогностической валидностью, т. е. плохо предсказывают, как ситуация будет развиваться дальше, а методики самоотчёта, в которых человек сам формулирует и оценивает своё состояние, оказываются более точными ^[9]. К часто применяемым методам также относятся Колумбийская шкала тяжести суицида, Опросник суицидальной идеации, Колумбийский скрининг суицидов и Шкала вероятности суицида.

От результатов этой диагностики зависят дальнейшие рекомендации. Врач может предложить индивидуальную или групповую психотерапию, медикаментозное лечение, а в некоторых случаях — госпитализацию в стационар. В стационаре помимо лекарств и терапии будет осуществляться постоянный контроль за состоянием пациента. Чем выше специалист оценивает суицидальный риск, тем вероятнее направление в больницу.

Виды психотерапии

Важно понимать, что у любого человека есть ресурсы справиться с трудной ситуацией, не доходя до суицида. Главное — не бояться просить о помощи. Если сложно сформулировать конкретную просьбу, достаточно простой фразы: «Мне необходимо попасть к психиатру или психологу, которому можно доверять, но я не знаю, с чего начать». В случае сомнений, к кому именно обратиться, первичным шагом может стать обращение к трём знакомым людям, которые первыми вышли на контакт, или звонок на телефон доверия.

При обращении к психологу человеку необходимо быть готовым к разговору о своих чувствах, жизненной ситуации, травматическом опыте и потребностях, основных симптомах и признаках суицидального поведения. Сведения, полученные на приёме, защищены врачебной тайной и не подлежат разглашению: специалист не вправе использовать историю клиента ни для каких целей, включая маркетинговые. При этом психолог может обсудить случай с супервизором (наставником, который помогает повышать качество работы), сохраняя анонимность: имя, город и другие узнаваемые детали будут изменены.

К визиту не обязательно готовить подробный доклад. Можно заранее подумать, каким мог бы быть критерий успешной работы, а можно прийти без какой-либо подготовки. Врач будет задавать вопросы о жизни и состоянии человека, возможно, предложит заполнить опросники для более точного понимания ситуации, но может обойтись и без них. Максимально честные ответы помогают подобрать более подходящее лечение.

Если врач рекомендует госпитализацию, к этой рекомендации стоит отнестись серьёзно. При этом пациент имеет право выбрать медицинское учреждение, которое вызывает большее доверие.

В случае когда пациенту назначают препараты без госпитализации, важно уточнить срок следующего сеанса и по возможности контакты врача для срочной связи. Это позволит вовремя скорректировать дозировки, если действие лекарства окажется неприятным. Регулировка дозировок и иногда замена препаратов — обычная практика. Поэтому необходимо давать врачу как можно больше информации о том, как организм реагирует на назначенное средство.

Перестройка устойчивых моделей поведения и проработка психологических травм с помощью психотерапии нередко требуют длительного времени, однако каждая сессия должна ощутимо продвигать человека в сторону более комфортной жизни. Если такое ощущение есть — это главный признак, что работу стоит продолжать. Если его нет — имеет смысл сменить специалиста.