Рекуррентное депрессивное расстройство (рекуррентная депрессия) - симптомы и лечение

Рекуррентная депрессия (Recurrent depressive disorder) — это расстройство, при котором многократные депрессивные эпизоды сменяются периодами нормального состояния. Такие приступы сопровождаются устойчивым снижением настроения и ангедонией, когда человек теряет способность получать удовольствие от того, что раньше ему нравилось. Заболевание также называют рекуррентным депрессивным расстройством (РДР).

Депрессия

Это довольно распространённое заболевание: им страдает около 10 % людей, при этом женщины болеют чаще мужчин. Обычно первые проявления возникают в возрасте 20–30 лет ^[15].

Причины развития рекуррентной депрессии

По данным исследований, примерно 37 % случаев развития РДР объясняется наследственной предрасположенностью, а оставшиеся 63 % — факторами окружающей среды (травмами, воспитанием и другими жизненными обстоятельствами) ^[2].

Сочетание генетики и внешних факторов

Хотя науке не известен ни один ген, который бы напрямую отвечал за развитие депрессии, риск растёт по мере того, как у человека накапливается больше генетических вариантов (локусов), связанных с этим заболеванием. Чем больше таких вариантов, тем выше предрасположенность и тем проще спровоцировать симптомы расстройства: даже относительно лёгкая психологическая травма может вызвать РДР у генетически уязвимого человека.

Согласно результатам семейных исследований, риск возникновения расстройства возрастает в 2 раза, если болезнь уже диагностирована у родственников первой степени родства — родителей или детей. Более того, при отягощённом семейном анамнезе РДР обычно протекает в более тяжёлой форме ^[1].

К внешним факторам относятся ранние психотравмирующие события (эмоциональное или сексуальное насилие, потеря родителей), острые триггеры во взрослом возрасте и хронический стресс.

Ранние психологические травмы сами по себе не вызывают развитие рекуррентного депрессивного расстройства. Однако они закладывают «уязвимую основу», которая при сочетании с другими неблагоприятными факторами и острыми триггерами во взрослом возрасте может запустить первый депрессивный эпизод. К таким триггерам относятся смерть близкого человека, потеря работы, известие о тяжёлой болезни и т. д.

Таким образом описывается модель диатез-стресса, где диатез — это предрасположенность к развитию патологического состояния, а стресс выступает в роли триггера.

Отдельно стоит отметить хронический стресс — длительное нервное напряжение, которое приводит к значимым изменениям в биохимическом гомеостазе организма. Постоянная выработка гормонов стресса (адреналина, норадреналина и особенно кортизола) со временем приводит к их истощению. Это нарушает нормальную работу организма, создаёт замкнутый круг и вызывает серьёзные изменения в нервной системе. В частности, нарушается баланс нейромедиаторов (химических веществ, которые передают электрохимические импульсы между нейронами) и усиливается активность гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. В результате стрессовая реакция становится сильнее, а депрессия — глубже и устойчивее.

Нейромедиаторная система

Таким образом, внешние факторы — психологические травмы и хронический стресс — являются важными причинами развития рекуррентного депрессивного расстройства.

Одним из главных признаков рекуррентного депрессивного расстройства является гипотимия — устойчивое снижение настроения. Человек воспринимает это состояние как очень тяжёлое и почти невыносимое.

Помимо постоянной подавленности, он не может испытывать удовольствие и чувство удовлетворения от выполненных дел и достигнутых результатов. Это происходит из-за снижения выброса нейромедиатора дофамина, в результате чего развивается выраженная ангедония — частичная или полная потеря способности получать удовольствие от жизни. Также пациент может жаловаться на снижение концентрации и внимания. Он пессимистично смотрит на мир, а в тяжёлых случаях высказывает суицидальные мысли и намерения ^[7].

Ангедония

Особое значение имеет именно рецидивирующий (повторяющийся) характер заболевания. Даже после улучшения состояния у большинства пациентов сохраняются остаточные симптомы, что говорит о неполной ремиссии.

Учёные предлагают несколько гипотез развития РДР. Хотя ни одна из теорий не является окончательной, вместе они помогают лучше понять механизмы болезни.

Нейротрофическая гипотеза

Хронический стресс и длительно повышенный уровень кортизола подавляют выработку важного вещества — BDNF (нейротрофического фактора головного мозга). BDNF необходим для роста, поддержания и выживания нейронов. Когда его уровень снижается, нейрональная сеть в мозге становится менее густой, а объём серого вещества уменьшается.

Эти изменения приводят к ухудшению когнитивных функций, нарушению эмоциональной регуляции и снижению способности организма адаптироваться к жизненным трудностям ^[5][6].

Генетическая теория

Генетика может играть важную роль в развитии рекуррентной депрессии, так как определённые генетические варианты (полиморфизмы) влияют на работу разных систем мозга, например на выработку, транспорт и обратный захват серотонина, который отвечает за ощущение счастья и радости, помогает справиться со стрессом и регулирует уровень тревоги. Если уменьшается его выработка, снижается чувствительность рецепторов или нарушается метаболизм, что может привести к эмоциональной нестабильности и повышенной уязвимости к стрессовым событиям ^[3][4].

Другие гены, которые кодируют кортикотропин-рилизинг-гормон, могут вызывать постоянное повышение уровня кортизола. Это приводит к нарушению работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и структурным изменениям в гипоталамусе, гиппокампе и префронтальной коре.

Кроме того, полиморфизм Val66Met (rs6265) напрямую связан с дефицитом BDNF, что способствует развитию депрессивных симптомов и ухудшает нейропластичность — способность мозга адаптироваться, изменяться и перестраивать нейронные связи в ответ на новый опыт и обучение ^[5][6].

Моноаминовая теория

Эта теория акцентирует внимание на нарушении баланса нейротрансмедиаторов серотонина, норадреналина и дофамина. Их недостаток считается одной из главных причин сниженного настроения, ангедонии, потери энергии и ухудшения когнитивных функций. Эти вещества также влияют на выработку BDNF и нейропластичность ^[2].

Пути дофамина и серотонина

В последние годы теория подвергается серьёзной критике. По результатам крупного обзора, проведённого в 2022 году, исследователи не выявили убедительных доказательств того, что депрессия напрямую связана с низким уровнем серотонина.

Современные взгляды больше фокусируются на проблемах с транспортёрами нейромедиаторов и изменением чувствительности рецепторов. При рекуррентной депрессии нарушается работа белков, которые возвращают нейромедиаторы обратно в нейрон (например, SERT — транспортёра серотонина). Из-за этого сигнал между нейронами передаётся хуже. В ответ рецепторы становятся менее чувствительными, т. е. развивается десенситизация, и для нормальной работы мозга требуется большее количество медиатора.

Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси

Эта система отвечает за реакцию организма на стресс. Она повышает выработку кортизола — гормона, который помогает мобилизовать реакцию «бей или беги».

Однако при хроническом стрессе система истощается. Постоянно высокий уровень кортизола приводит к перенапряжению и истощению адаптационных резервов организма ^[2].

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось

Кроме того, кортизол обладает нейротоксическим действием: он может повреждать нейроны и вызывать системное воспаление с выбросом большого количества цитокинов. Они подавляют выработку моноаминов и BDNF, а также дополнительно стимулируют выработку кортизола, что создаёт замкнутый круг ^[12].

В результате всех описанных биохимических процессов в мозге происходят стойкие структурные изменения:

• уменьшается объём гиппокампа, что приводит к нарушениям памяти и проблемам с контролем эмоций;
• повышается активность миндалевидного тела (амигдалы), из-за чего человек сильнее фиксируется на страхе и негативных эмоциях;
• снижается активность префронтальной коры, что сопровождается апатией, спутанным мышлением, ослаблением когнитивного контроля и угасанием мотивации.

Структуры мозга, в которых происходят основные изменения

Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), в первую очередь РДР классифицируется по степени тяжести текущего депрессивного эпизода. Выделяют четыре варианта:

• лёгкий эпизод;
• эпизод средней тяжести;
• тяжёлый эпизод без психотических симптомов;
• тяжёлый эпизод с психотическими симптомами ^[9].

Главное отличие между этими формами заключается в том, насколько сильно депрессия нарушает повседневную жизнь человека. Для этого врач оценивает уровень функциональной автономии: может ли пациент самостоятельно обслуживать себя в быту, работать и поддерживать социальные связи. Чем больше симптомов и чем сильнее они ограничивают человека, тем тяжелее считается эпизод.

Для тяжёлых форм характерно появление суицидальных мыслей, а в самых тяжёлых случаях — психотических симптомов (продуктивной симптоматики), когда у пациента может возникать бред или галлюцинации.

Заболевание имеет цикличный характер и проходит через несколько повторяющихся стадий:

• депрессивный эпизод — период активного проявления болезни, когда ярко выражены гипотимия, ангедония, апатия и снижение энергии;
• ремиссия — она может быть полной, когда симптомы депрессии полностью отсутствуют, или неполной (симптоматической), если сохраняется 1–2 слабых симптома, которые не мешают человеку нормально жить и работать;
• рецидив — новый депрессивный эпизод, когда симптомы возвращаются с прежней или близкой силой.

На фоне РДР часто развиваются другие психические расстройства, например генерализованное тревожное или паническое расстройство, расстройства личности и пищевого поведения. Также нередко пациенты начинают употреблять психоактивные вещества, стараются как можно реже выходить из дома и перестают общаться со знакомыми. Все эти состояния взаимно усиливают друг друга и ухудшают течение болезни ^[10].

Кроме того, длительное течение рекуррентной депрессии приводит к значительной дегенерации нейронов. В результате наблюдается уменьшение объёма лобных долей мозга. Это вызывает заметное снижение когнитивных функций и повышает риск развития деменции и болезни Альцгеймера ^[11].

Ещё одной серьёзной проблемой является терапевтическая резистентность — состояние, при котором лечение перестаёт помогать. Особенно часто она возникает у пациентов с тяжёлым течением заболевания и наличием других сопутствующих болезней (коморбидных состояний). В таких случаях врачам приходится особенно тщательно подбирать препараты.

Для правильной диагностики и дальнейшего лечения РДР важно учитывать общую продолжительность заболевания и длительность последнего периода без обострений. Также большое значение имеет то, как именно проявляется болезнь, ведь у разных пациентов симптомы могут заметно отличаться.

Наличие семейного анамнеза, т. е. случаев РДР у близких родственников, помогает врачам прогнозировать более тяжёлое течение болезни, поэтому сразу назначают более интенсивное лечение, не дожидаясь сильного ухудшения состояния.

Диагностические критерии

Согласно МКБ-10, для диагностирования РДР необходимо наличие как минимум двух депрессивных эпизодов, которые длятся более 2 недель каждый. При этом у человека не должно быть маниакальных состояний ^[12].

Для подтверждения депрессивного эпизода требуется наличие 2 основных симптомов и не менее 2 дополнительных симптомов.

Основные симптомы (так называемая депрессивная триада):

• устойчивое снижение настроения (гипотимия);
• утрата интересов и способности получать удовольствие (ангедония);
• снижение энергии и повышенная утомляемость (апатия).

Дополнительные симптомы включают:

• снижение концентрации внимания;
• заниженную самооценку и неуверенность в себе;
• чувство вины и самоуничижение;
• пессимистический взгляд на будущее;
• суицидальные мысли или действия;
• нарушения сна.

В зависимости от количества симптомов определяют степень тяжести:

• 2–3 симптома — лёгкая степень;
• 3–4 — умеренная;
• более 7 — тяжёлая без психотических симптомов;
• более 7 симптомов + психотические нарушения — тяжёлая с психотическими симптомами ^[9].

Также степень тяжести оценивают по тому, насколько они нарушают повседневную жизнь человека: его способности обслуживать себя в быту и работать.

Оценить состояние пациента помогают стандартизированные психометрические шкалы:

• шкала Гамильтона — чаще используют для первичной диагностики;
• шкала Монтгомери — Асберга — помогает следить за динамикой состояния и оценить эффективность лечения;
• шкала Бека — позволяет оценить суицидальные мысли, чтобы своевременно применить более интенсивный подход к терапии ^[10].

Дифференциальная диагностика

Диагностика РДР — это диагноз исключения, т. е. его не ставят, пока не исключат все заболевания, которые сопровождаются похожими симптомами, например:

• гипотиреоз;
• анемия;
• гипертонический криз;
• биполярное аффективное расстройство (БАР) и др.

Именно поэтому врач проводит тщательный дифференциальный поиск, который включает детальный сбор анамнеза (для исключения биполярного расстройства), лабораторную диагностику (для исключения гипотиреоза и анемии), электроэнцефалограмму или магнитно-резонансную томографию (для исключения органической патологии мозга) ^[10].

Лечение можно разделить на два основных направления: классическую терапию и инновационные методы, которые пока находятся в стадии разработки и изучения.

Классическая терапия включает в себя два обязательных компонента: медикаментозное лечение и психотерапию. Дополнительно также могут использовать нейроимпульсное лечение.

Медикаментозное лечение

Основу такой терапии составляют антидепрессанты, которые повышают уровень нейромедиаторов в центральной нервной системе. В краткосрочной перспективе это быстро улучшает симптомы, а в долгосрочной — способствует увеличению уровня BDNF, что помогает восстановить нервные клетки.

Среди антидепрессантов выделяют несколько основных групп:

• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, Сертралин, Эсциталопрам) — препараты «нового поколения», которые хорошо переносятся пациентами и имеют благоприятный профиль безопасности;
• трициклические антидепрессанты (например, Амитриптилин, Кломипрамин) — эффективные препараты, но могут вызывать большое количество побочных эффектов, поэтому ограничены в применении;
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (например, Венлафаксин, Дулоксетин) ^[10].

Психотерапия

Существует несколько её направлений:

• Психодинамическая терапия — помогает проработать прошлые психологические проблемы, которые могут провоцировать новые эпизоды депрессии. Переосмысление этих событий снижает их влияние на настоящее.
• Межличностная терапия — направлена на улучшение отношений с окружающими. Общение с людьми выполняет сразу 2 задачи: оно помогает избежать рецидивов, при этом если пациент резко снижает количество контактов, это может указывать на приближающееся обострение.
• Когнитивно-поведенческая терапия и терапия, основанная на осознанности — они помогают человеку распознать триггеры депрессии и изменить своё отношение к ним, снижая их негативное влияние.

Психотерапия

Психодинамическая терапия продемонстрировала хорошие результаты в исследованиях: она уменьшает симптомы депрессии и улучшает сон ^[10][13]. При этом когнитивно-поведенческая терапия в некоторых исследованиях показала немного меньшую эффективность по сравнению с терапией осознанности.

Нейроимпульсное лечение

Оно включает два основных метода:

• электросудорожную терапию — её применяют только в крайне тяжёлых случаях, особенно при выраженных суицидальных мыслях, такая процедура обязательно проходит под наркозом в присутствии бригады анестезиологов-реаниматологов;
• транскраниальную магнитную стимуляцию — неинвазивный и относительно безопасный дополнительный метод лечения при лекарственной резистентности, по данным метаанализов, он существенно повышает шансы на достижение длительной ремиссии ^[14].

Транскраниальная магнитная стимуляция

Инновационные методы

Сейчас учёные активно разрабатывают новые подходы к лечению, основанные на более глубоком понимании молекулярных и патогенетических механизмов заболевания. Например, если РДР имеет воспалительную (цитокиновую) природу, пациентам с хроническими воспалительными или аутоиммунными заболеваниями могут помочь противовоспалительные препараты. Эти средства регулируют работу иммунной системы, снижают уровень воспалительных маркеров и, как следствие, могут улучшать психическое состояние и уменьшать проявления депрессии.

РДР — это хроническое заболевание, т. е. полного выздоровления добиться невозможно. В этом случае главная цель лечения — достижение длительной ремиссии. Чем раньше начата терапия, тем лучше прогноз. Если лечение назначают ещё до первого приступа или сразу после него, шансы на длительную и устойчивую ремиссию заметно возрастают.

Также на эффективность лечения влияет:

• характер течения болезни — частые и тяжёлые эпизоды депрессии ухудшают общий прогноз;
• сопутствующие заболевания — деменция или другие серьёзные соматические проблемы осложняют лечение;
• окружение и состояние пациента — поддержка близких людей, хорошее общее физическое здоровье и высокая приверженность лечению (комплаентность) увеличивают шансы на стойкую ремиссию.

Профилактика РДР

К сожалению, первичной профилактики этого расстройства не существует, так как точная его причина неизвестна. И даже если у человека есть генетическая предрасположенность, это вовсе не означает, что он обязательно заболеет.

Однако есть определённые меры, которые помогают предотвратить повторные приступы депрессии. В этом случае важно придерживаться комплексного подхода:

• учиться управлять стрессом, в частности с помощью когнитивно-поведенческой терапии и метода, основанного на осознанности;
• снижать уровень избыточного стресса;
• поддерживать здоровый образ жизни;
• быть социально активным, общаться с окружающими;
• принимать лекарства по назначению врача.

Продолжительность профилактического лечения строго не определена и зависит от особенностей течения расстройства у конкретного человека. В типичных случаях профилактическое лечение проводят в течение 3 лет. При более высоком риске (например, 2–3 эпизода в год при попытке отмены антидепрессанта) терапию обычно продолжают на протяжении 5–10 лет.

В целом профилактика — это длительный процесс, направленный на постепенное улучшение состояния пациента и стабилизацию его психического здоровья ^[8].