Стопа Шарко - симптомы и лечение

Диабетическая нейроостеоартропатия (ДНОАП; Diabetic neuro-osteoarthropathy) — это тяжёлое осложнение сахарного диабета, которое приводит к разрушению костей, суставов и мягких тканей стопы. Патологический процесс, как правило, носит односторонний характер, хотя болезнь может поражать и обе конечности (одновременно или поочерёдно).

Синонимы: артропатия Шарко, стопа Шарко.

ДНОАП [11]

В активной (начальной) фазе заболевание проявляется ярко. Стопа заметно увеличивается из-за отёка мягких тканей, становится красной и горячей на ощупь. Боль при этом может полностью отсутствовать. Это происходит потому, что осложнение развивается на фоне нейропатии — повреждения нервных клеток из-за длительно повышенного уровня глюкозы в крови. В результате человек просто ничего не чувствует и продолжает нагружать стопу ^[2].

Если затянуть с лечением, процесс выходит из-под контроля. Возникают патологические переломы, вывихи и подвывихи. Стопа сильно деформируется и по внешнему виду начинает напоминать «мешок с костями»: она полностью теряет свой анатомический каркас, становится мягкой и бесформенной, а кости начинают выступать под кожей, что повышает риск появления язв. В итоге человек утрачивает возможность нормально ходить и обслуживать себя, а в тяжёлых случаях может стать инвалидом.

Активная стопа Шарко

Распространённость стопы Шарко

Выявить точную статистику этого состояния сложно по двум причинам: поздняя диагностика и отсутствие боли как симптома, из-за чего люди обращаются к врачу слишком поздно или не обращаются вообще. Тем не менее, по данным крупного общенационального исследования в Швеции, ежегодная заболеваемость ДНОАП составляет примерно 6,4–9,5 случаев на 10 тыс. пациентов с диабетом, а её распространённость — около 0,8 % ^[5].

На первый взгляд цифры кажутся небольшими. Однако, если учесть, что во всём мире сахарный диабет диагностирован примерно у 589 млн человек, стопа Шарко развивается почти у 4,7 млн пациентов.

В России, по оценке IDF Diabetes Atlas, в 2024 году сахарным диабетом страдало порядка 7,6 млн взрослых ^[7]. При том же условном расчёте число пациентов со стопой Шарко составляет около 60 тыс. человек — население небольшого города. Эти цифры ориентировочные, но они показывают реальный масштаб проблемы.

Ориентировочная распространённость сахарного диабета и ДНОАП в России

Причины развития стопы Шарко

Как уже было сказано выше, основная причина такого состояния — сахарный диабет, однако само наличие болезни ещё не означает, что обязательно появится ДНОАП. Для запуска процесса нужны дополнительные факторы:

• Травма или повторяющиеся микротравмы — главный пусковой механизм. Речь не только о тяжёлой травме, например сильном ударе тяжёлым предметом. Достаточно неудачно подвернуть ногу или длительно находиться на ногах, особенно в неподходящей обуви. Такая травма запускает воспалительный процесс.
• Периферическая нейропатия — фундамент, без которого стопа Шарко практически не развивается. Нейропатия лишает человека защитной чувствительности: он продолжает нагружать уже повреждённую стопу и не ощущает боли. Т. е. воспаление уже появилось, а сигнал об этом в мозг не поступает.
• Другие локальные воспалительные события — предшествующая язва стопы, остеомиелит (воспаление кости) или операция на стопе тоже могут спровоцировать развитие стопы Шарко.
• Продолжающаяся нагрузка на стопу — человек сохраняет прежний образ жизни: интенсивно двигается, носит ту же (часто неудобную) обувь и даёт стопе привычную механическую нагрузку, что усугубляет ситуацию.

Отдельно выделяют системные факторы риска, связанные с тяжестью самого диабета:

• длительный стаж заболевания;
• более высокий уровень гликированного гемоглобина (HbA1c);
• диабетическая ретинопатия;
• диабетическая болезнь почек или альбуминурия (появление белка в моче);
• атеросклероз;
• ожирение или избыточная масса тела ^[6][8].

Атеросклероз

Также существуют самостоятельные факторы, которые способны вызывать нейропатию, например сифилис или хроническое злоупотребление алкоголем. Однако их дополнительное влияние именно у пациентов с сахарным диабетом специально почти не изучалось. Поэтому пока нет достаточно данных, чтобы уверенно утверждать, что наличие этих факторов повышает риск развития стопы Шарко.

Как уже отмечалось, в подавляющем большинстве случаев процесс затрагивает только одну стопу. Именно поэтому человек может заметить явные различия между здоровой и поражённой ногой.

Первым и самым заметным признаком обычно становится отёк. Одна стопа заметно увеличивается в размере по сравнению с другой: привычная обувь внезапно становится тесной, на коже остаются глубокие следы от носков. Отёчность при этом может выходить за пределы самой стопы и захватывать нижнюю часть голени. На фоне отёка кожа краснеет, а сама стопа становится горячей на ощупь. Зачастую окружающие замечают эти признаки воспаления раньше, чем сам пациент.

Боль при этом обычно отсутствует, однако в части случаев болезненные ощущения всё-таки появляются. Важно, что они почти всегда несоразмерно слабые по сравнению с выраженностью остальных симптомов: стопа может быть сильно отёчной, красной и горячей, а боль при этом остаётся умеренной или даже незначительной.

На более поздних стадиях наблюдается изменение формы стопы. Свод уплощается или деформируется, стопа становится шире, появляются новые костные выступы. Точка опоры смещается, и человек начинает наступать на стопу совершенно иначе, чем раньше. В выраженных случаях формируется так называемая рокерная подошва (rocker-bottom foot) — подошва приобретает изогнутую форму, которая напоминает полозья кресла-качалки ^[1][2][9].

Все эти изменения развиваются постепенно, и именно поэтому важно обращать внимание на первые признаки — отёк, покраснение и повышение температуры кожи одной стопы, даже если боли при этом почти нет.

Рокерная подошва

Единственным обязательным условием для развития диабетической стопы Шарко является нейропатия — повреждение нервов, вызванное длительной и плохо контролируемой гипергликемией (стойким повышением уровня сахара в крови).

Нервная ткань выполняет множество важных функций, и при её повреждении нарушается сразу несколько процессов:

• Страдает нервное обеспечение костей и суставов. В костной ткани постоянно работают два типа клеток: остеобласты, которые строят новый костный матрикс, и остеокласты, которые разрушают старую или повреждённую кость. В норме они находятся в равновесии, но при нейропатии это равновесие нарушается, и со временем костная масса стопы снижается.
• Смещается баланс между воспалительными и противовоспалительными молекулами. В здоровом организме после травмы запускается воспаление, а затем специальные противовоспалительные вещества быстро его гасят и помогают убрать повреждённые ткани. При повреждении нервов этот механизм замедляется, и воспаление становится стойким и затяжным.
• Меняется кровообращение в нижних конечностях. Нервы регулируют тонус сосудистых стенок, а при нейропатии сосуды начинают работать неправильно: они то расширяются, то сужаются и не могут адекватно снабжать ткани необходимыми веществами.
• Теряется защитная чувствительность. В результате человек просто не чувствует весь этот «бурлящий» процесс внутри стопы и продолжает обычную жизнь, пока не появятся видимые симптомы ^[8].

В совокупности эти факторы запускают каскад реакций, которые приводят к ускоренному разрушению костей.

В норме в ответ на травму организм выделяет воспалительные молекулы (в частности, TNF-α и IL-1β), которые с помощью ещё одной сигнальной молекулы RANK-L стимулируют выработку остеокластов. Они расщепляют и удаляют повреждённые ткани, после чего воспаление должно уменьшиться и прекратиться.

Однако при диабетической нейропатии механизм нарушается, из-за чего воспаление не угасает и остеокласты продолжают разрушать костную ткань, даже когда в этом больше нет необходимости. В результате кость становится хрупкой, а привычная нагрузка на стопу сохраняется, что приводит к новым травмам. Так формируется порочный круг развития стопы Шарко ^[8].

Закономерным итогом становится разрушение костей, суставов, сухожилий и мягких тканей. Появляются вывихи, подвывихи, переломы и микропереломы. Архитектура стопы меняется, и она деформируется.

Существует несколько классификаций ДНОАП. Они помогают врачам оценивать стадию процесса, степень разрушения тканей и выбирать тактику лечения.

Классификация на основе клинических данных и магнитно-резонансной томографии (МРТ) ^[12]

Классификация Eichenholtz — по стадиям развития заболевания ^[12]

Классификация Sanders — Frykberg — по месту поражения:

• тип I — в патологический процесс вовлечены пальцы и плюснефаланговые суставы (суставы у основания пальцев);
• тип II — предплюсне-плюсневые суставы (сустав Лисфранка — средняя часть стопы);
• тип III — суставы средней части стопы (ладьевидно-клиновидный, таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный);
• тип IV — голеностопный и таранно-пяточный (подтаранный) суставы;
• тип V — пяточная кость ^[12].

Сустав Лисфранка

Одно из самых серьёзных последствий стопы Шарко — стойкая деформация и нестабильность стопы или голеностопного сустава. Из-за переломов, подвывихов и разрушения суставов кости часто срастаются неправильно. Активное воспаление со временем проходит, но нормальная архитектура стопы уже никогда не восстанавливается.

Деформация стопы [13]

В результате появляются уплощение или полный коллапс свода, «рокерная подошва», выраженные костные выступы, увеличение ширины и изменение общей формы стопы. Суставы становятся нестабильными, а нагрузка при ходьбе распределяется совершенно иначе, чем раньше.

К другим тяжёлым осложнениям относятся:

• Язва — при деформации стопы появляется костный выступ, который давит при ходьбе. Со временем над этим участком формируется плотная мозоль, кожа повреждается и образуется язва. Однако человек её не чувствует и не снижает нагрузку на ногу, ещё сильнее травмируя ткани.
• Инфекция — сама по себе стопа Шарко не является инфекционным заболеванием, однако сформированные язвы становятся входными воротами для инфекции, что может привести к воспалению кожи и мягких тканей, абсцессу и серьёзным системным осложнениям.
• Остеомиелит — инфекционное воспаление костной ткани. Он развивается, когда инфекция через язвенный дефект проникает непосредственно в кость.
• Ампутация — при присоединении язвы риск ампутации возрастает примерно в 6–12 раз ^[2].

Язва стопы

Все эти состояния приводят к ограничению ходьбы и выраженному снижению самостоятельности человека ^[1][10].

Если у человека есть сахарный диабет, нейропатия и при этом одна стопа становится горячей, отёчной и красной, такая комбинация всегда должна заставлять врача думать о стопе Шарко, пока не доказано обратное. Диагноз предполагают уже на этапе опроса и физикального осмотра.

При осмотре обязательно сравнивают обе стопы, это даёт самое ясное представление о ситуации. Поражённая стопа Шарко будет заметно отличаться от здоровой. Местную температуру измеряют либо просто рукой (пальпаторно), либо с помощью инфракрасного термометра ^[4]. Дополнительно проводят специальные тесты для подтверждения нейропатии и оценивают кровоток: проверяют пульсацию артерий, рассчитывают лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ — показатель, который сравнивает давление крови на ноге и руке), а также выполняют ультразвуковую допплерографию артерий нижних конечностей (УЗДГ).

Исследование тактильной чувствительности

Лабораторная диагностика

Анализы входят в обследование, но они не подтверждают и не исключают диагноз стопы Шарко:

• Общий анализ крови — уровень лейкоцитов, С-реактивного белка (СРБ) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) могут быть повышенными, а могут оставаться нормальными. Поэтому эти показатели не используют как надёжный критерий. Исключение составляет ситуация, когда есть язва и подозревается инфекция ^[2].
• Биохимический анализ крови — помогает контролировать сахарный диабет и сопутствующие осложнения. Для этого обращают внимание на уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) и показатели работы почек (креатинин с расчётом скорости клубочковой фильтрации — СКФ).
• Общий анализ мочи и альбумин-креатининовое соотношение в утренней порции мочи — для более детального анализа работы почек.

В целом, все эти исследования нужны не для подтверждения ДНОАП, а для оценки общего состояния пациента и коррекции терапии сахарного диабета ^[14].

Инструментальная диагностика

В первую очередь проводят рентгенографию стопы и голеностопного сустава минимум в двух проекциях. По возможности делают снимки и противоположной ноги для сравнения. Однако важно помнить, что нормальный рентгеновский снимок не исключает стопу Шарко.

Рентгенологическая картина ДНОАП [9]

Если клиническое подозрение сохраняется, а рентген не показывает изменений, следующим шагом должна быть магнитно-резонансная томография. Когда она недоступна или есть противопоказания, допустимы сцинтиграфия, компьютерная томография или более редкий гибридный метод однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещённая с рентгеновской.

Характеристика стадий ДНОАП по данным различных исследований ^[2]

Дифференциальная диагностика

Это очень ответственный этап, так как на практике у пациента с симптомами Шарко сначала исключают всё возможное и невозможное, пока драгоценное время уходит. Поэтому опытный врач запрещает нагрузку на ногу уже на этапе этого диагностического поиска.

В первую очередь активную стопу Шарко дифференцируют с остеомиелитом, инфекцией мягких тканей (рожей), тромбозом глубоких вен, подагрой или острым артритом, а также с обычной травмой и переломом, так как неверно выбранная тактика лечения этих болезней может привести к серьёзным осложнениям. Например, ошибочная операция при подозрении на гнойную инфекцию лишь разрушит кость и занесёт реальную инфекцию в сустав, а лекарства от тромбоза или подагры не остановят разрушение стопы.

При терапии стопы Шарко главную роль играют не медикаменты, а полная неподвижность (иммобилизация) и разгрузка поражённой стопы. Чем раньше начать такое лечение, тем выше шансы сохранить её прежнюю форму.

Иммобилизация стопы

Основной метод лечения — специальная индивидуальная разгрузочная повязка (Total Contact Cast; TCC) ^[2][3][4]. По внешнему виду она напоминает обычный гипс, но изготавливается из жёстких и полужёстких полимерных бинтов. Повязка плотно облегает ногу, ограничивает движение, перераспределяет давление и не позволяет пациенту снять её дома «буквально на 5 минут». Благодаря этому нога больше не травмируется и начинает постепенно восстанавливаться.

TCC

Этот метод терапии создаёт много ограничений в повседневной жизни, но является абсолютной необходимостью. Обычный разгрузочный ботинок, полубашмак или ортопедическая обувь не обеспечивают достаточной неподвижности при активной стопе Шарко. Поэтому никакого лечения в этом случае не происходит. Специальная обувь понадобится позже, на другом этапе.

Ходить в TCC можно, но только с дополнительными средствами опоры — костылями, ходунками и т. п. Степень допустимой нагрузки в каждом случае определяет специалист.

Сроки ношения повязки индивидуальны. Примерно каждые 1–2 месяца её снимают, осматривают стопу и голеностопный сустав, при необходимости делают контрольную МРТ (современные аппараты позволяют проводить исследование прямо в TCC) и накладывают новую, так как по мере уменьшения отёка старая становится слишком свободной и больше не может качественно фиксировать ногу. Это повышает трение и риск появления язв.

В среднем повязку носят примерно 6 месяцев, поэтому пациенту нужно быть готовым терпеть неудобства в течение этого времени и строго соблюдать режим.

Когда воспалительный процесс стихает, нельзя просто снять TCC и на следующий день надеть старые кроссовки. Нагрузку увеличивают постепенно, используя специальные устройства и индивидуальную схему. В конечном итоге пациент переходит на постоянную готовую или индивидуально изготовленную ортопедическую обувь, которая нужна для профилактики рецидива. При этом такая обувь должна точно соответствовать новой форме стопы и поддерживать её, снижая механический стресс. Неправильная форма обуви может привести к ятрогенной язве, поэтому процесс её подбора должен контролировать специалист.

Специальный ортез, который назначают после ТСС

Кроме того, важно учитывать развитие возможных осложнений: после нескольких месяцев иммобилизации могут появиться потёртости и повреждения кожи, ятрогенная язва, боль, атрофия (уменьшение объёма) мышц, снижение общей подвижности, падения, боли в колене или тазобедренном суставе. Так как повязка удлиняет поражённую ногу, разницу компенсируют высотой обуви на здоровой ноге.

Также у TCC существуют свои противопоказания:

• обширный гнойно-деструктивный процесс, требующий операции;
• глубокая рана на стопе или голени с признаками системной инфекции;
• гемодинамически значимые сужения артерий ног.

В таких случаях используют высокий съёмный ортез, тутор или аппарат (до колена). Он даёт частичную иммобилизацию и разгрузку, но позволяет регулярно осматривать рану, делать перевязки и контролировать инфекцию.

Параллельно лечат саму причину противопоказания: очищают гнойный очаг, проводят антибиотикотерапию, при необходимости выполняют операцию. Если от неё удаётся избавиться, пациента также переводят на полноценную несъёмную иммобилизацию.

Медикаментозная терапия

Препараты из группы бисфосфонатов, которые замедляют разрушение кости (Алендронат, Памидронат, Золедронат), или Деносумаб не показали значимого эффекта при стопе Шарко.

Дополнительно пациенту могут назначить витамин D и препараты кальция для восполнения выявленных дефицитов.

Хирургическое лечение

В большинстве случаев лечение остаётся консервативным. Но иногда обойтись без операции невозможно. Её назначают:

• при выраженной нестабильности стопы или голеностопа;
• деформации, которая даже в разгрузочном устройстве создаёт высокий риск язвы;
• боли, которую невозможно контролировать с помощью TCC или другого несъёмного устройства;
• невозможности безопасно иммобилизировать стопу консервативными методами.

К основным методам хирургической реконструкции относятся:

• артродез — операция, при которой больной сустав полностью обездвиживают, искусственно сращивая кости;
• остеотомия — распиливание кости с последующей фиксацией в правильном положении;
• экзостэктомия — удаление выступающих костных наростов;
• удлинение сухожилий с внутренней или наружной фиксацией;
• коррекция деформации ^[4].

Стопа после артродеза [15]

Цель операции — получить стабильную «стопоходячую» ногу (plantigrade foot), которая опирается на всю поверхность подошвы. При этом доказательная база хирургического лечения заметно слабее, чем у разгрузки, а осложнений достаточно много: инфекция, проблемы с заживлением раны, несращение костей, поломка металлоконструкций и т. д. Поэтому операция не является первым этапом лечения при активной стопе Шарко.

Прогноз при ДНОАП во многом зависит от того, насколько рано выявили заболевание и как быстро начали иммобилизацию. При своевременной диагностике и адекватном лечении он в большинстве случаев благоприятный: стопу удаётся сохранить. Однако даже после выхода в ремиссию у человека пожизненно сохраняется высокий риск появления язв, повторного обострения болезни и поражения второй стопы.

Если же диагноз поставлен поздно, нагрузка на стопу продолжалась, из-за чего сформировалась выраженная деформация, прогноз заметно ухудшается. Возрастает вероятность язвенных дефектов, инфекции, повторных обострений и ампутации. Особенно неблагоприятны варианты с вовлечением заднего отдела стопы и голеностопного сустава, так как они чаще требуют сложной хирургической реконструкции и связаны с худшими исходами.

Профилактика стопы Шарко

Главная задача первичной профилактики — заблокировать пусковые механизмы болезни у пациентов с сахарным диабетом. Для этого необходимо:

• контролировать уровень глюкозы в крови;
• регулярно (не реже раза в год) посещать эндокринолога или невролога для оценки чувствительности стоп;
• носить индивидуально изготовленную ортопедическую обувь;
• использовать индивидуальные разгрузочные стельки при наличии деформаций стопы или высоких нагрузках;
• избегать травмоопасных видов спорта, длительной ходьбы по неровным поверхностям и прыжков при наличии нейропатии;
• лечить артериальную гипертензию и диабетическую болезнь почек;
• корректировать уровень липидов и массу тела;
• отказаться от курения;
• регулярно оценивать кровоток в ногах ^[10].

Если ДНОАП всё же развилась, необходимо строго соблюдать правила вторичной профилактики, чтобы не допустить нового обострения.

После устранения воспаления главной задачей становится защита ноги от повторных повреждений, так как после длительного воспаления и иммобилизации кость временно становится более уязвимой к переломам. При наличии деформации или нестабильности рекомендуются индивидуальные устройства ниже колена: они дополнительно защищают стопу и перераспределяют давление на подошве. Возвращение к нагрузке должно быть постепенным, чтобы избежать рецидива.

Диабетическая ортопедическая обувь

Основа профилактики — ежедневный осмотр обеих стоп. Нужно обращать внимание на появление нового отёка, покраснения, локального повышения температуры, мозолей, трещин, потёртостей, язв, изменения формы стопы или следов давления от обуви.

Таким образом, правильный уход при стопе Шарко — это системная совместная работа пациента и специалиста. При грамотном контроле диабета, внимательном отношении к стопам и коррекции факторов риска вероятность этого осложнения сводится к минимуму. Напротив, пренебрежение рекомендациями и легкомысленное отношение со стороны пациента могут привести, без преувеличения, к самым тяжёлым последствиям, вплоть до фатальных ^[2].