Авторы
Нейрохирургстаж 12 лет
Литературный редактор:
Диана Медведева
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
20 января 2024 года в клинику обратилась 51-летняя женщина.
Жалобы
Пациентка жаловалась на боль в пояснице, которая усиливалась в течение дня, слабость и онемение в ногах после прохождения более 50 м. Также её беспокоила боль в правой паховой области при ходьбе и в покое, она наблюдалась в ночное время.
Интенсивность болевых ощущений снижалась в положении лёжа или при ходьбе с дополнительной опорой (тростью).
Анамнез
Женщина росла и развивалась соответственно возрасту, травм позвоночника не было. Она отмечала, что ближайшие старшие родственники имели проблемы с крупными суставами (коксартроз — поражение тазобедренного сустава).
Впервые подобные жалобы появились год назад. 6 месяцев назад пациентка начала консервативное лечение, но так как симптомы усиливались, положительного результата не было.
Обследование
При пальпации поясничного отдела позвоночника отмечались болезненность остистых отростков, особенно на уровне L4–L5, напряжённость паравертебральных мышц (окружающих позвоночник) и ограничение амплитуды движений в пояснице. При осмотре крупных суставов ног выявили боль при наружной ротации (вращении) в правом тазобедренном суставе и ограничение амплитуды движений в нём.
Пациентку проконсультировал травматолог-ортопед.
По результатам функциональной рентгенографии поясничного отдела (сгибание и разгибание в боковой проекции), у пациентки выявили признаки нестабильности позвоночно-двигательного сегмента L4–L5: при наклоне туловища позвонок L4 смещался вперёд на 3,5 мм, угол раскрытия составил 11°.
МРТ (магнитно-резонансная томография) поясничного отдела: дегенеративный спондилолистез L4 (смещение позвонка относительно нижележащего), дегенеративный стеноз (сужение) позвоночного канала на уровне L4–L5, спондилоартроз 3-й степени на уровне L4–L5.
Рентген тазобедренных суставов: коксартроз правого тазобедренного сустава 4-й степени по классификации Kellgren–Lawrence.
Диагноз
У пациентки диагностировали:
- остеохондроз поясничного отдела позвоночника;
- дегенеративный спондилолистез L4;
- спондилоартроз 3-й степени;
- функциональную несостоятельность позвоночника;
- нестабильность позвоночно-двигательного сегмента L4–L5;
- дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне L4–L5 (по классификации Schizas — степень D);
- нейрогенную перемежающуюся хромоту (нарушение походки из-за сдавливания нервов);
- люмбалгию (боль в пояснице);
- коксартроз справа 4-й степени, 3-й стадии;
- коксалгию справа (боль в правом тазобедренном суставе).
Лечение
В ходе обследования выявили два конкурирующих диагноза (патологии позвоночника и тазобедренного сустава), для лечения которых необходимы операции. На врачебном консилиуме нейрохирург и травматолог-ортопед решили в первую очередь выполнить декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство на поясничном отделе позвоночника, выдержать хирургическую паузу (не менее 3 месяцев) и затем провести тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава (замену сустава на искусственный).
Показаниями к операции на позвоночнике были:
- неэффективность консервативного лечения более 3 месяцев;
- отрицательная динамика в неврологическом статусе;
- наличие патологических изменений на уровне L4–L5.
Пациентке провели малоинвазивную операцию (TLIF) на поясничном отделе позвоночника. Хирург обеспечил доступ к позвоночнику сзади и сбоку, через естественные промежутки между мышцами.
В ходе операции сделали следующее:
- удалили повреждённый межпозвонковый диск, который находился между позвонками L4 и L5;
- на его место установили специальный имплант (кейдж), чтобы создать опору для сращивания позвонков и восстановить правильное расстояние и угол между ними;
- удалили фрагменты суставов и жёлтую связку, которые сдавливали нервные корешки спинного мозга (именно это вызывало боль и онемение в ногах);
- установили металлическую конструкцию (винты и стержни), которая вместе с кейджем надёжно зафиксировала этот сегмент позвоночника в правильном положении.
Продолжительность операции составила 90 минут, кровопотеря — 80 мл.
Уже на следующий день после операции женщина могла самостоятельно передвигаться. Ей рекомендовали носить поясничный полужёсткий корсет 3 месяца, после чего прийти на контрольный осмотр и сделать МСКТ (мультиспиральную компьютерную томографию) поясничного отдела позвоночника.
На осмотре пациентка отметила улучшение состояния, которое появилось сразу после операции: снизился болевой синдром в пояснице, появилась сила в ногах.
На контрольных снимках определялся цельный костный мост между позвонками L4–L5 — цель операции была достигнута. Женщине разрешили больше не носить поясничный корсет, а также назначили ЛФК (через 3 месяца) и физиолечение после консультации физиотерапевта.
Боль в тазобедренном суставе сохранилась, пациентку направили на оперативное лечение к травматологу-ортопеду, как и планировалось.
Заключение
Этот клинический случай демонстрирует необходимость мультидисциплинарного подхода при выборе стратегии лечения пациентов с конкурирующими диагнозами. Командная работа нейрохирурга и травматолога-ортопеда позволила достичь хорошего результата терапии.
