Спондилолистез - симптомы и лечение

Спондилолистез (Spondylolisthesis) — это смещение вышележащего позвонка относительно нижележащего, оно может быть кпереди (антеспондилолистез), в сторону (латероспондилолистез) и кзади (ретроспондилолистез) ^[1].

Спондилолистез

Распространённость спондилолистеза

У детей 5–7 лет встречаемость спондилолистеза составляет 5 %, но к 18 годам показатель возрастает до 6 %. В одном из исследований, где были изучены данные 4243 спортсменов, у 13,9 % (590) человек обнаружили спондилолиз (дефект в межсуставной части дуги позвонка), при этом 47,5 % (280 пациентов) из них имели спондилолистез ^[2]. В другой выборке из 25432 детей, которых наблюдали с 2004 по 2007 год, встречаемость спондилолистеза составила 2,4 % ^[3].

В исследовании японского ортопеда А. Сатоши из 1551 человек только у 17,4 % диагностировали спондилолистез, причём средний возраст пациентов составил 66 лет ^[4].

Наиболее распространённые виды спондилолистезов: истмический (истинный, спондилолизный) — у детей, и дегенеративный — у взрослых. Первый чаще встречается на уровне позвонков L5-S1, а второй — на уровне L4-L5 ^[5].

Позвонки и области иннервации спинномозговых нервов

Распространённость дегенеративного спондилолистеза зависит от возраста и пола: он чаще встречается у пожилых людей, причём у женщин в 5 раз чаще ^[6].

В одном из исследований 2020 года изучили 580 КТ поясничного отдела позвоночника, где в 6,4 % случаев выявили спондилолиз, при этом у 51,4 % из этих пациентов он сочетался со спондилолистезом. Среди людей старше 60 лет с диагностированным спондилолизом у 90 % наблюдалось смещение позвонка кпереди ^[9].

Факторы риска развития спондилолистеза

Для истмического спондилолистеза (считается наиболее частой формой у детей и подростков) факторами риска являются спондилолиз и занятия спортом, связанным с повторяющейся нагрузкой на поясничный отдел позвоночника (например, гимнастикой, тяжёлой атлетикой, футболом, борьбой), которые значительно повышают риск развития спондилолиза, особенно у молодых людей ^[2].

К развитию дегенеративного спондилолистеза предрасполагают:

• тяжёлый физический труд;
• длительное нахождение в положении сидя (в том числе за рулём);
• ожирение (ИМТ более 30);
• нарушение сагиттального баланса позвоночника и ориентации плоскости дугоотростчатых суставов;
• ускоренная дегенерация дугоотростчатых (фасеточных) суставов;
• возраст более 50 лет;
• женский пол;
• малоподвижный образ жизни ^[11][12].

ИМТ

Травматический спондилолистез возникает в результате высокоэнергетической травмы. Это может произойти при несчастном случае на производстве или при ДТП. Чаще всего страдают мужчины в возрасте от 35 до 55 лет ^[13].

Патологический спондилолистез формируется из-за метастазирования опухолей в опорные структуры позвоночно-двигательного сегмента или на фоне инфекционного процесса ^[14].

Хирургические вмешательства также могут быть фактором риска возникновения спондилолистеза, особенно ламинэктомия (операция, при которой удаляют заднюю часть дуги позвонка, чтобы увеличить пространство в позвоночном канале) или тотальная фасетэктомия (удаление верхнего и нижнего суставных отростков позвонка с одной или двух сторон). Такие хирургические вмешательства без фиксации позвонков специальными имплантатами могут нарушить стабильность позвоночно-двигательного сегмента и привести к развитию послеоперационного (ятрогенного) спондилолистеза ^[15].

Боль в пояснице и ногах делится на специфическую и неспецифическую.

Наиболее распространена неспецифическая (встречается у 90 % пациентов), у неё нет чётко определённого источника ^[16].

Появление специфического болевого синдрома является наиболее тревожным знаком. Такие болевые ощущения возникают из-за сужения (стеноза) позвоночного канала или межпозвонкового отверстия с компрессией (сдавлением) корешков спинного мозга, разрушением межпозвонкового диска или дугоотростчатых суставов. В случае спондилолистеза боль в пояснице и задней поверхности бёдер усиливается при наклоне. При сильном смещении позвонка можно наблюдать более выраженный поясничный лордоз ^[17]. Специфическая боль является основной причиной необходимости хирургического вмешательства.

Спинной мозг и корешки

Также боль в пояснице классифицируется по длительности:

• острая (менее 6 недель);
• подострая (от 6 до 12 недель);
• хроническая (более 12 недель) ^[18].

Диспластический и истмический спондилолистез обычно выявляют в возрасте 5–7 лет, когда появляется вертикальная нагрузка на позвоночник. Обе патологии прогрессируют по мере взросления, однако диспластическая форма крайне редко усугубляется во взрослом возрасте ^[2].

При диспластической форме поражённый позвоночно-двигательный сегмент, который не может выдержать вертикальную нагрузку, становится нестабильным:

• из-за куполообразной деформации верхней поверхности крестца;
• удлинения дужки позвонка;
• трапециевидной формы тела позвонка L5;
• ускоренной дегенерации межпозвонкового диска.

Всё это приводит к смещению позвонка и ущемлению спинномозговых корешков в межпозвонковых отверстиях.

При истмическом спондилолистезе из-за спондилолиза задние структуры позвонка не могут в полной мере держать его, поэтому на фоне ускоренной дегенерации межпозвонкового диска позвонок смещается, в результате чего также ущемляются спинномозговые корешки ^[19].

МСКТ и спондилограмма поясничного отдела позвоночника. Истмический спондилолистез I степени. Красная стрелка указывает на дефект межсуставной части дужки позвонка, синяя — на смещение позвонка

Травматический спондилолистез формируется, когда разрушаются опорные структуры позвонка и он утрачивает свою стабильность в позвоночно-двигательном сегменте. Таким же образом развивается и патологический спондилолистез на фоне локального или системного заболевания (например, спондилодисцита или метастазирования опухоли) ^[14].

При дегенеративном спондилолистезе одновременно наблюдаются:

• дегенерация межпозвонкового диска;
• гипертрофия дугоотростчатых суставов;
• гипертрофия жёлтой связки;
• сужение позвоночного канала;
• уменьшение сегментарного лордоза;
• смещение позвонка;
• снижения высоты межпозвонкового диска;
• изменения сагиттального баланса позвоночника;
• формирование анталгической позы (симптом тележки супермаркета, когда боль облегчается при наклоне вперёд).

МСКТ поясничного отдела позвоночника. Синяя стрелка указывает на дегенерированный межпозвонковый диск с вакуум-феноменом, красная — на дугоотростчатый сустав с вакуум-феноменом и гипертрофией

Как правило, врачи и исследователи опираются на этиологическую классификацию, где выделены 5 типов спондилолистеза:

• диспластический (удлинение дужки позвонка);
• истмический (дефект межсуставной части дужки позвонка);
• дегенеративный (на фоне остеохондроза);
• травматический (перелом позвонка);
• патологический (из-за разрушения структур позвонка из-за локальных или системных заболеваний) ^[5].

Согласно классификации Мейердинга, выделяют 5 степеней смещения позвонка:

• I степень — смещение позвонка относительно нижележащего до 25 %;
• II степень — смещение 25–50 %;
• III степень — сдвиг в пределах 50–75 % от длины позвонка;
• IV степень — смещение более 75 %;
• V степень (спондилоптоз) — полный выход тела позвонка за пределы нижнего уровня ^[21].

Осложнения этой болезни можно разделить на две группы:

• ортопедические — потеря способности держать тело вертикально без дополнительной опоры (из-за декомпенсированного нарушения сагиттального баланса позвоночника);
• неврологические — стойкий болевой синдром, слабость и потеря чувствительности в ногах.

В особо запущенных случаях может нарушаться функция тазовых органов (например, возникает недержание мочи), а также полностью отсутствовать движение в ногах (плегия) ^[21].

При подозрении на спондилолистез следует обратиться к нейрохирургу или травматологу-ортопеду. Врач уточняет анамнез и жалобы пациента, проводит ортопедический осмотр, во время которого основное внимание уделяет определению объёма движений в пояснице и ногах. При неврологическом осмотре доктор изучает характер и локализацию боли в тех же зонах, а также определяет силу мышц в ногах и их чувствительность.

Инструментальная диагностика

Целями исследований при спондилолистезе являются:

• выявление смещения позвонка;
• расчёт мобильности позвоночно-двигательного сегмента;
• оценка степени сужения позвоночного канала и межпозвонковых отверстий;
• визуализация деформации невральных структур;
• выявление сопутствующих аномалий;
• определение степени дегенерации диска и суставов.

Для полноценной диагностики используют комплекс лучевых методов. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) позволяет подробно изучить анатомию и определить плотность костной ткани позвонков.

С помощью МРТ оценивают состояние мягкотканных структур: корешков спинного мозга, межпозвонковых дисков и паравертебральных мышц.

Спондилография, функциональное рентгенологическое исследование и спондилограмма в полный рост необходимы для оценки угловых взаимоотношений между позвонками. Например, истмический спондилолистез нередко протекает бессимптомно, поэтому в большинстве случаев его случайно обнаруживают при рентгенографии ^[26].

Функциональное рентгенологическое исследование в боковой проекции с наклонами вперёд и назад

Все эти исследования позволяют оценить состояние поражённого сегмента и выраженность компенсаторных ортопедических механизмов. Проводить их важно в том числе в вертикальном положении пациента, так как в этой позе нередко увеличивается смещение позвонка.

Терапия этой болезни может быть как консервативной, так и хирургической.

Консервативное лечение

Его рекомендуют пациентам без неврологического дефицита (слабости в ногах, нарушения функций тазовых органов) и стойкого болевого синдрома ^[28].

В консервативное лечение входят:

• приём медикаментов: нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и миорелаксантов, при необходимости могут назначать противоэпилептические средства и антидепрессанты, чтобы скорректировать нейропатическую боль;
• соблюдение ортопедического режима: ношение ортопедического корсета, ограничение физических нагрузок, нахождения в положении сидя и работы в наклон;
• массаж, лечебная физкультура (ЛФК) и физиотерапия (уместна во всех случаях) ^[31];
• выполнение лечебных блокад;
• санаторно-курортное лечение.

В одном из исследований наблюдали за 212 спортсменами и артистами балета с болью в области крестца и поясницы, у которых был обнаружен спондилолиз и истмический спондилолистез поясничных позвонков I–II степени. Отличных и хороших результатов после консервативного лечения (т. е. возвращения к работе без боли или с минимальными болевыми ощущениями при нагрузках) получилось достичь у 171 пациента (80,7 %), удовлетворительное состояние наблюдалось у 36 человек (16,9 %), а неудовлетворительное — у 5 (2,4 %), причём 3 из них проводили хирургические вмешательства ^[29].

При своевременном и правильном лечении многие пациенты возвращаются к активной жизни. Консервативная терапия эффективна в 85–90 % случаев, операция требуется лишь в сложных ситуациях, когда консервативное лечение не даёт нужного эффекта ^[30].

Малоинвазивное лечение

На стыке консервативной и хирургической терапии находятся пункционные методы, к которым относятся различные варианты блокад (местного введения препарата), а также малые пункционные хирургические вмешательства. К последним относятся нуклеопластика (снижает давление на нервные корешки), пункционная декомпрессия межпозвонкового диска, дерецепция межпозвонкового диска и радиочастотная денервация (когда через прокол устанавливают электрод в межпозвонковый диск или дугоотростчатые суставы и лишают их чувствительности).

Хирургическое лечение

Операции делятся на следующие виды:

• декомпрессивные;
• стабилизирующие;
• пластические;
• коррегирующие (корректируют сколиотическую деформацию или поясничный лордоз);
• комбинированные (декомпрессивно-стабилизирующие, декомпрессивно-коррегирующие и т. д.)

Выбор метода хирургического лечения — сложный процесс, в котором спинальный хирург должен найти наиболее эффективный метод с минимальным риском осложнений.

Дискутируемым вопросом является решение о проведении декомпрессивного и декомпрессивно-стабилизирующего хирургического вмешательства. При первом варианте операции только устраняют сдавление, а при декомпрессивно-стабилизирующем помимо декомпрессии устанавливают фиксирующие имплантаты (винты, пластины, кейджеи).

Крупнейший мета-анализ 2022 года включал 33 исследования, на основании которых можно сделать вывод о том, что по уровню удовлетворённости пациентов и снижению интенсивности боли эффективность декомпрессии сопоставима с декомпрессией со стабилизацией. Однако стоит отметить, что декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства длятся дольше и повышают риск кровопотери ^[32][20].

В 2023 году нейрохирург Р. Кайзер с соавторами провёл мета-анализ, который подтвердил, что при декомпрессии корешков спинного мозга необязательно устанавливать фиксирующие имплантаты, так как это не особо влияет на результат, большинству пациентов достаточно изолированной декомпрессии ^[33].

МСКТ поясничного отдела позвоночника пациента с истмическим спондилолистезом L5 I степени до и после операции. В межтеловой промежуток установили кейдж с аутокостью (указано стрелкой)

Важно отметить, что на сегодняшний день хирурги активно используют MIS (Minimally Invasive Surgery) — технологии для снижения хирургической агрессии (MIS TLIF, OLIF, XLIF, ALIF) ^[7].

Виды доступов к поясничному отделу позвоночника [10]

Осложнения хирургического лечения

Перед операцией у пациентов возникают три основных вопроса:

• Какие риски и осложнения могут быть во время операции и после неё?
• Сколько длится восстановление и как оно проходит?
• Какой будет образ жизни после операции?

Осложнения могут быть специфическими (связанные с местом хирургического вмешательства) и неспецифические (тромбоз глубоких вен ног, ТЭЛА, анемия из-за кровопотери и др.).

ТЭЛА

Также их можно разделить на интраоперационные (происходят во время вмешательства) и послеоперационные (в раннем и позднем послеоперационном периоде).

Во время операции могут повредиться опорные структуры позвонков и сосудисто-невральные структуры, что может привести к нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте, нестабильности металлоконструкции (при её наличии), усугублению неврологического дефицита, кровопотере и ликворее (утечке спинномозговой жидкости).

В послеоперационном периоде могут быть переломы металлоконструкции, миграция имплантатов, гематома в области вмешательства, нагноение раны, анемия и т. д.

Период, когда необходимо соблюдать ортопедический режим, зависит от сроков срастания прооперированных позвонков, если устанавливали имплантаты, он может занять от 3 месяцев до 1 года. В это время пациенты должны исключить:

• подъём тяжестей;
• работу в наклоне;
• вождение автомобиля;
• длительное нахождение в положении сидя.

Им нужно носить полужёсткий ортопедический поясничный корсет.

В случае если фиксирующие имплантаты не устанавливали, ортопедический режим необходимо соблюдать месяц.

После снятия ортопедических ограничений пациент может вернуться к своей привычной жизни без боли.

Реабилитационные мероприятия нужны людям с неврологическим дефицитом. Пациентам без него следует дождаться полного заживления раны и срастания позвонков (в случае установки фиксирующих имплантатов).

Естественное течение дегенеративного спондилолистеза в большинстве случаев относительно благоприятно: если болезнь прогрессирует, то незначительно, без развития тяжёлых симптомов. Однако у части пациентов (до трети) отмечается ухудшение, что важно учитывать при выборе тактики наблюдения и лечения ^[23].

Дефекты дужки позвонка могут заживать самостоятельно, особенно при одностороннем поражении ^{[22][23][24][25]}.

При спондилолистезах высокой степени прогноз более тревожный из-за высокой вероятности усугубления смещения ^[5].

Обычно пациентам с этим диагнозом, чтобы достигнуть удовлетворительно качества жизни, достаточно лечиться консервативно. Если это не даёт эффекта в течение 3–6 месяцев целесообразно рассматривать проведение операции, после хирургических вмешательств не бывает рецидивов.

В систематическом обзоре литературы и мета-анализе, выполненном на основе данных крупных медицинских баз (MEDLINE, EMBASE, Cochrane), авторы включили 10 исследований с общим числом более 4800 пациентов. Средний возраст участников составлял от 50 до 74 лет. Все пациенты в течение 4–25 лет наблюдались с консервативным лечением. Оценивались радиологические параметры, степень смещения позвонков, клинические симптомы и качество жизни. Важно отметить, что часть исследований включала пациентов, у которых изначально не было дегенеративного спондилолистеза, а другая часть — тех, у кого он уже был на момент начала наблюдения.

Основные результаты показали, что у 12–20 % людей, не имевших спондилолистеза в начале, он впервые возник в период наблюдения. У 12–34 % пациентов с диагностированным дегенеративным спондилолистезом за этот период степень смещения позвонков увеличилась ^[23].

Профилактика спондилолистеза

Специфических мер профилактики нет. При выявлении спондилолистеза рекомендуют снижать массу тела до нормы и максимально ограничивать длительное нахождение в положении сидя и тяжёлые физические нагрузки. Чтобы предупредить прогрессирование болезни, следует обратиться к врачу, который специализируется на заболеваниях позвоночника.