Авторы
Кардиолог
стаж
12
лет
Литературный редактор:
Юлия Липовская
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
28 сентября 2022 года в 10:32 в кардиологическое отделение Нижегородской областной клинической больницы им. Н. А. Семашко в плановом порядке поступила женщина 60 лет.
Жалобы
При поступлении пациентка жаловалась на слабость и давящие боли за грудиной: они возникали раз в неделю и проходили после одной дозы спрея Изокет под язык. Также её беспокоила одышка с затруднённым вдохом и ощущением нехватки воздуха при ходьбе до 1-го этажа.
К вечеру у женщины отекали ноги до нижней трети голеней. На фоне повышения артериального давления (АД) до 190/110 мм рт. ст. возникали головные боли. На коже рук и ног появились высыпания.
Сыпь была сетчатой и синюшной (напоминала ливедо), не сопровождалась зудом и не приносила дискомфорта. Её интенсивность увеличивалась на холоде, при надавливании она темнела.
Анамнез
Со слов пациентки, в 2010 году в областной консультативной поликлинике им. Н. А. Семашко ей установили диагноз «синдром Снеддона». Это заболевание поражает мелкие и средние сосуды и приводит к образованию тромбов. Для профилактики тромбозов врачи рекомендовали терапию Варфарином (непрямым антикоагулянтом) под контролем международного нормализованного отношения (МНО), его значение должно быть от 2 до 3. Также была прописана Ацетилсалициловая кислота (дезагрегант) в дозе 50 мг 1 раз в день на неопределённо долгий срок. Пациентка следовала этой схеме около 7 лет, потом самостоятельно отменила по неизвестным причинам.
Около 12 лет женщина страдает гипертонической болезнью, редко у неё случались обострения бронхиальной астмы. Также она перенесла три ишемических инсульта: в 2001, 2004 и 2007 годах. Первый случился в возрасте 39 лет. В 2019 году у пациентки был инфаркт миокарда. Ей проводилось стентирование правой коронарной артерии в СККБ им. Б. А. Королева в Нижнем Новгороде. При выписке динамика была положительной.
Женщина постоянно принимала:
- Лозартан — 100 мг 1 раз в день;
- Бисопролол — 5 мг 1 раз в день;
- Ацетилсалициловую кислоту — 100 мг 1 раз в день;
- Торасемид— 5 мг 1 раз в день.
Периодически:
- при резких подъёмах АД принимала Каптоприл (25 мг под язык), рассказала, что при приёме Моксонидина давление снижалось слишком резко;
- при стенокардии — нитраты (спрей с изосорбид динитратом — Изокет).
Состояние ухудшилось около 2 месяцев назад: участились приступы стенокардии и усилилась одышка при малых физических нагрузках (подъёме на 1-й этаж).
Важно отметить, что у отца и брата пациентки тоже были ишемические инсульты. У брата он случился в возрасте 54 лет и привёл к смерти.
У внучки пациентки с 5-летнего возраста отмечалось ливедо на руках.
С учётом всех данных, возникло подозрение на антифосфолипидный синдром. Семья не обследовалась на это заболевание, данных об уровне холестерина не было.
Обследование
Объективно при поступлении состояние пациентки было среднетяжёлым. На руках и ногах была сыпь по типу ливедо с фиолетовым оттенком, темнеющая при надавливании.
Частота сердечных сокращений (ЧСС) составляла 68 в минуту, АД — 190/110 мм рт. ст. (к окончанию стационарного лечения уровень АД пришёл к норме — 120/60 мм рт. ст.). Тоны сердца были приглушёнными, ритмичными, патологических сердечных шумов не регистрировалось.
Аускультативно (при выслушивании) в лёгких отмечалось жёсткое дыхание с частотой дыхательных движений (ЧДД) — 16 в минуту. При пальпации (прощупывании) живота увеличения печени и селезёнки не наблюдалось. Стул, мочеиспускание и температура тела были нормальными.
Пациентке назначили стандартное обследование.
Лабораторные тесты
Общие анализы крови и мочи — без отклонений.
По результатам других анализов:
- антитела к β2-гликопротеину — 2,8 Ед/мл;
- индекс циркулирующего антикоагулянта — 12,7 (отсутствие ингибитора);
- антитела к кардиолипину — 2,8 Ед/мл;
- коллаген-агрегация — 65 % (ниже нормы);
- ревматоидный фактор — отрицательный.
Биохимический анализ крови. Определялось повышение:
- общего холестерина до 11,29 ммоль/л;
- триглицеридов (ТГ) до 2,67 ммоль/л;
- липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) до 8,4 ммоль/л;
- липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) до 1,22 ммоль/л;
- атерогенного индекса до 5,84, что указывает на высокую вероятность атеросклеротического поражения сосудов.
В норме были:
- C-реактивный белок (СРБ) — 3,2 мг/л;
- уровень калия — 3,75 ммоль/л;
- общий белок — 65,7 г/л.
Коагулограмма. Все показатели были в пределах нормы, включая уровень Д-димеров — 326 нг/мл.
Были данные о том, что в 2018 году женщине проводился скрининг на антитела к кардиолипину (они являются лабораторным маркером антифосфолипидного синдрома), их значение было нормальным — 1,7 Ед/мл.
В 2019 году в коагулограмме было зафиксировано умеренное повышение антитромбина III до 138 %, что указывало на повышенный риск кровотечений.
Инструментальные исследования
ЭКГ. Был выявлен регулярный синусовый ритм с ЧСС — 61 в минуту.
Селективная коронарография (СКГ) — исследование артерий сердца. По её результатам:
- выявился атероматоз левой коронарной артерии (ЛКА), который представляет собой очаг распада ткани в виде кашицеобразной жировой массы;
- определялся левый тип коронарного кровотока;
- гемодинамически значимых стенозов (сужений просвета артерий) не регистрировалось.
Эхокардиография (ЭхоКГ, УЗИ сердца). В ходе исследования выявились:
- незначительная дилатация (расширение) предсердий;
- ненарушенная глобальная сократительная функция левого желудочка;
- фракция выброса (ФВ) — 56 %;
- гипертрофия (утолщение) межжелудочковой перегородки (МЖП) до 12 × 15 мм;
- недостаточность аортального, митрального и трикуспидального клапанов 1-й степени;
- неизменённая полость перикарда;
- отсутствие выпота (жидкости) в плевральных полостях.
Транскраниальная доплерография. Были выявлены кальцинированные атеросклеротические бляшки, сужающие просвет правой общей сонной артерии (ОСА) до 38 %, правой внутренней сонной артерии (ВСА) до 40 %, левой ОСА до 41 %, левой ВСА до 35 %.
Дуплексное сканирование вен ног. Определялись признаки ретикулярного варикоза артерий, при котором расширяются мелкие подкожные и внутрикожные вены, и начальные проявления атеросклероза. Магистральный кровоток не был нарушен.
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ) и показатели проводимости дыхательных путей были в норме.
Диагноз
Основное заболевание — ишемическая болезнь сердца (ИБС): стенокардия напряжения III функционального класса (ФК), постинфарктный кардиосклероз, (острый инфаркт миокарда 2019 года), стентирование правой коронарной артерии (ПКА) 2019 года.
Осложнение основного заболевания: хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IIА стадии (III ФК) с сохранённой ФВ — 58 %.
Сопутствующие заболевания:
- Синдром Снеддона с поражением сосудов кожи, головного мозга и сердца.
- Постинсультная энцефалопатия II стадии (инсульты в 2001, 2004 и 2007 годах).
- Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений).
- Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ).
- Неконтролируемая артериальная гипертензия. Целевое АД до 130–139/70–79 мм рт. ст.
- Семейная гиперхолестеринемия.
Лечение
Пациентке назначили терапию Валсартаном в сочетании со следующими лекарствами:
- Сакубитрилом — 100 мг в сутки;
- Аторвастатином — 80 мг в сутки;
- Бисопрололом — 5 мг в сутки;
- Фуросемидом — 40 мг в сутки;
- Спиронолактоном — 25 мг в сутки;
- Эноксапарином — 4000 анти–Ха МЕ 1 раз в сутки, далее препарат отменили и добавили Апиксабан в дозе 10 мг в сутки и Ацетилсалициловую кислоту в дозе 100 мг в сутки.
На фоне лечения состояние женщины улучшилось: уменьшилась одышка, нормализовался уровень АД, стало меньше приступов стенокардии. Пациентку выписали на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Через 3 недели пациентка снова легла в кардиологическое отделение, чтобы начать терапию Алирокумабом в дозе 150 мг, который вводится подкожно однократно. Это препарат для снижения уровня холестерина.
При повторной госпитализации женщина рассказала, что положительная динамика по одышке, стенокардии и давлению сохранялась, но высыпаний на руках и ногах стало больше и появилась сыпь на спине. Кровотечений не было.
В коагулограмме выявлялось:
- удлинённое протромбиновое время — 12,8 сек;
- увеличенное МНО — 1,17;
- нормальная коллаген-агрегация — 73 %.
В биохимии крови:
- был пониженный уровень общего белка — 63 г/л;
- повышен креатинин — 129 мкмоль/л;
- уровень общего холестерина и ЛПНП снизились (9,52 ммоль/л и 7,1 ммоль/л соответственно), но все ещё были выше нормы.
Рассчитали скорость клубочковой фильтрации (СКФ):
- по СKD EPI — 37 мл/мин/1,73 м2, что означает выраженное снижение клубочковой фильтрации и соответствует IIIБ стадии хронической болезни почек;
- по формуле Кокрофта — Голта СКФ равна 50 мл/мин, что также указывает на повреждение почек.
С помощью телемедицинской консультации пациентку обсудили с д. м. н., профессором Вавиловой Т. В., которая заведует кафедрой лабораторной медицины с клиникой в НМИЦ им. В. А. Алмазова. Было рекомендовано продолжить лечение препаратами Ацетилсалициловой кислоты в сочетании с Варфарином с достижением целевого МНО от 2 до 3, а также подключить Плаквенил в дозе 200 мг на ночь на неопределённо долгий срок.
При выписке состояние пациентки было удовлетворительным. Ей рекомендовали:
- продолжить терапию Варфарином под контролем МНО от 2 до 3 в сочетании с Ацетилсалициловой кислотой в дозе 100 мг в сутки;
- продолжить терапию Аторвастатином, Валсартаном/Сакубитрилом в прежних дозах и Алирокумабом в дозе 150 мг подкожно каждые 2 недели неопределённо долго.
Через месяц после выписки из стационара пациентке позвонили узнать о её состоянии — ухудшений не было.
Заключение
Определяя стратегию лечения пациентки, пришлось решать множество практических вопросов: о выборе препаратов для профилактики тромбозов (дезагрегантов и антикоагулянтов), подборе дозы и длительности приёма. Выбор был очень непростым и требовал рационального системного подхода.
Клинические рекомендации предлагают лечение синдрома Снеддона препаратами Ацетисалициловой кислоты вместе с Варфарином. Но сейчас есть препараты, не требующие контроля подбора дозы и постоянного мониторинга показателей крови на весь период приёма. К ним относятся прямые пероральные антикоагулянты, такие как Эноксапарин, Апиксабан и др.
В зарубежной литературе встречаются случаи лечения синдрома Снеддона Апиксабаном в сочетании с Ацетилсалициловой кислотой, которые назначаются на неопределённо долгий срок. Однако в отечественной практике опыта такой комбинации нет, поэтому Апиксабан в итоге заменили Варфарином в соответствии с российскими клиническими рекомендациями. При этом вопрос о виде антикоагулянта до сих пор остаётся актуальным и спорным.
