Синдром Толоса — Ханта - симптомы и лечение

Синдром Толоса — Ханта (Tolosa-Hunt syndrome) — это очень редкое заболевание, при котором возникает поражение глазодвигательного и веточек тройничного нерва, что приводит к параличу мышц глаза ^[1]. Это проявляется болью, нарушением или невозможностью двигать глазом. Заболевание часто протекает с рецидивами, но также бывают и случаи спонтанного выздоровления.

Синдром Толоса — Ханта (СТХ) ещё называют болевой офтальмоплегией.

Нервы, поражённые при синдроме Толоса — Ханта

Распространённость

Болезнь встречается у одного человека из миллиона, примерно с равной частотой у мужчин и женщин ^[1][13]. Может начаться в разном возрасте: от 10 до 80 лет ^[2][4]. Но в основном возникает у пожилых людей, а реже всего в возрасте до 20 лет ^[5][6][7].

Причины синдрома Толоса — Ханта

Основная причина СТХ — воспаление в области кавернозного синуса (венозного сплетения, или пространства, заполненного кровью, в основании черепа позади глаз). Причины этого неизвестны, поэтому синдром как самостоятельное заболевание считается идиопатическим и будет диагнозом исключения, т. е. поставить такой диагноз можно, только когда исключены другие возможные причин воспаления синуса и паралича мышцы глаза ^[15].

В остальных случаях синдром является симптоматическим и возникает при множестве других заболеваний ^[8].

Наиболее частые причины симптоматических форм:

• рецидивирующая краниальная нейропатия (26 % симптоматических случаев) — поражение отдельных черепных нервов, из-за чего нарушаются движения и чувствительность в области лица и шеи;
• лимфома (13 %) — поражение иммунной системы и внутренних органов, в которых скапливаются «опухолевые» лимфоциты;
• идиопатический гипертрофический краниальный пахименингит (13 %) — редкое аутоиммунное заболевание, которое проявляется утолщением твёрдой мозговой оболочки, покрывающей головной мозг ^[8].

Возможным фактором риска симптоматических форм может быть повреждение головного мозга в результате травмы, аневризмы или опухоли головного мозга ^[25].

Факторы риска для идиопатического, или первичного, СТХ не изучались, предположительно к ним относится недавно перенесённая вирусная инфекция ^[15]. Описаны случаи возникновения синдрома Толоса — Ханта после COVID-19 и вакцинации против этого вируса ^[23].

Обычно первый симптом СТХ — это, как правило, постоянная боль в глазу или вокруг него ^[7]. Также она может возникать в области лба, виска и носа. Интенсивность боли бывает от незначительной до выраженной. Её характер различный: она бывает режущей, грызущей, колющей, сверлящей или ноющей. Также при СТХ может опуститься веко.

Спустя несколько дней, реже сразу, присоединяется двоение в глазах, косоглазие, затрудняется либо становится невозможным движение глаза, например может быть сложно поднять или опустить его ^[9].

Для СТХ характерно воспаление стенки кавернозного синуса, при котором происходит просачивание (инфильтрация) лимфоцитов, плазматических клеток и разрастание клеток соединительной ткани — фибробластов. В дальнейшем в этой области формируются гранулёмы — доброкачественные новообразования ^[1][2]. Воспаление с инфильтрацией и гранулёмами как раз и вызывает боль в области глазницы, а при переходе воспаления на нервы — остальные симптомы.

Кавернозный синус (вид сверху)

При СТХ возникает поражение следующих нервов:

• III черепного (глазодвигательного) нерва, который отвечает за движения глаз вверх, вниз и кнутри, т. е. к носу (в 85 % случаев);
• VI черепного (отводящего) нерва — отвечает за движения глаза кнаружи, т. е. к виску (70 %);
• верхней ветви V черепного (тройничного) нерва — за чувствительность лица (30 %), из-за поражения этого нерва появляется боль в этой области;
• IV черепного (блокового) нерва — за поворот глазного яблока кнаружи и вниз (29 %) ^[12].

Также могут вовлекаться симпатические волокна (синдром Горнера), что проявляется опущением века, сужением зрачка и западением глазного яблока. Такие симптомы связаны с функциями симпатической нервной системы: её волокна контролируют работу организма, которая происходит без участия сознания, например расширение зрачка и регуляция тонуса мышцы, поднимающей верхнее веко.

В отдельных случаях при синдроме Толоса — Ханта поражается зрительный и лицевой нерв, так как изредка воспаление распространяется за пределы кавернозного синуса ^[13][16]. При вовлечении зрительного нерва может появиться отёк или бледность его диска (эти изменения может обнаружить только офтальмолог) ^[3].

Черепные нервы

Потеря остроты зрения при СТХ случается редко и неожиданно, но если она произошла, а пациент не получает должного лечения, то восстановить зрение уже будет невозможно и может развиться полная слепота. Это связано с тем, что могут атрофироваться волокна зрительного нерва, по которым информация с сетчатки глаза передаётся в головной мозг.

Вторичное поражение кавернозного синуса (т. е. симптоматический, или вторичный, СТХ) может возникать в результате:

• воспаления, которое начинается с других черепных нервов (III, IV и VI, верхних отделов V);
• компрессии синуса (при опухолях, аневризмах или орбитальном миозите).

К недавно выявленным механизмам развития СТХ относят аутоиммунные нарушения, при которых активно вырабатывается иммуноглобулин IgG4. Он атакует здоровые ткани синуса, а также любые сосуды (в том числе головного мозга) и мышцы глаза напрямую, что приводит к развитию этого синдрома.

СТХ проявляется болью в глазу, поэтому входит в Международную классификацию головных болей и относится к подрубрике Другие лицевые боли. Обычно синдром затрагивает только один глаз, лишь в 4–5 % случаев возможны двусторонние симптомы ^[11]. 

Осложнением может быть сохраняющийся неопределённо долго, иногда даже при лечении, паралич глазодвигательного, отводящего и блокового черепных нервов. При этом, помимо боли в области лица и глаз, может беспокоить опущение века, косоглазие, двоение в глазах, невозможность двигать глазом внутрь, вверх и вниз.

Косоглазие и возможное нарушение зрения может сильно ухудшать качество жизни: становится трудно работать и обслуживать себя в быту. Например, с двоением в глазах затруднительно готовить еду, потому что можно порезаться, невозможно водить автомобиль, трудно читать, работать за компьютером и смотреть телевизор. Кроме того, человек может воспринимать опущенное веко и косоглазие как косметический дефект.

Иногда при СТХ нарушается иннервация зрачка, что проявляется его сужением ^[8]. Когда зрачок сужен, глаз менее эффективно воспринимает свет, из-за чего человек хуже видит в темноте. Кроме того, постоянное сужение зрачка может создавать видимую асимметрию между глазами и вызывать у пациента психологический дискомфорт.

При боли в глазу и ограничении его подвижности следует обратиться к неврологу и офтальмологу. Невролог проведёт подробный неврологический осмотр, а офтальмолог оценит остроту зрения и глазное дно.

СТХ по своим проявлениям напоминает многие другие заболевания ^[10]. Поэтому при диагностике врач будет учитывать не только симптомы, но и направит на дополнительные обследования.

Диагноз синдрома Толоса — Ханта ставится на основании:

• клинической картины, т. е. симптомов заболевания;
• результатов нейровизуализации — магнитно-резонансной томографии (МРТ), ангиографического исследования (КТ-ангиографии), орбитальной венографии и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ);
• ответа на лечение кортикостероидами;
• люмбальной пункции;
• лабораторных исследований.

К критериям синдрома Толоса — Ханта, рекомендованным Международным обществом головной боли, относятся:

• односторонняя боль в глазу или головная боль в области вокруг него;
• гранулематозное воспаление кавернозного синуса, верхней глазничной щели или орбиты, выявленное с помощью МРТ или пункции;
• снижение функции одного или нескольких черепных нервов (III, IV и/или VI);
• связь боли с парезом мышц и воспалением (головная боль на две недели или меньше предшествует ослаблению мышц или развивается вместе с ним; боль возникла на той же стороне, что и гранулематозное воспаление);
• симптомы нельзя объяснить другим диагнозом.

Сбор жалоб и истории болезни

На приёме врач может спросить:

• о давности заболевания;
• что спровоцировало симптомы;
• где именно болит;
• нет ли общей мышечной слабости;
• двоится ли в глазах и в какой плоскости;
• наблюдается ли пациент у ревматолога и онколога;
• какие заболевания есть у родителей (нет ли аневризм и лимфом);
• не было ли недавно травм глаза;
• не нарушена ли чувствительность лица.

Инструментальная диагностика

МРТ с контрастным усилением необходима в первую очередь, чтобы исключить другие возможные заболевания.

При синдроме Толоса — Ханта на МРТ будут следующие изменения:

• расширение кавернозного синуса из-за гранулематозного воспаления;
• выпуклость стенки кавернозного синуса;
• сужение просвета внутренней сонной артерии, снабжающей кровью структуры головного мозга ^[11].

Но изредка у пациентов с этим синдромом на МРТ нет отклонений ^[15].

Если по результатам МРТ выявлена сосудистая аномалия, то обычно рекомендуется дополнительное ангиографическое исследование (КТ-ангиография).

Орбитальная венография поможет выявить аномальное наполнение верхней глазной вены или кавернозных синусов, но не помогает исключить другие причины симптомов.

Лабораторная диагностика

Общий и биохимический анализ крови, исследование спинномозговой жидкости проводятся, чтобы исключить другие возможные причины воспаления в области глаза.

В общем и биохимическом анализе крови, общем анализе мочи отклонений обычно нет, но иногда повышается СОЭ (скорость оседания эритроцитов) и увеличивается уровень лейкоцитов в крови (лейкоцитоз), а также появляются антинуклеарные антитела ^[2].

При подозрении на злокачественное новообразование (резкой необъяснимой потере веса, длительной высокой температуре, общей слабости, сильной усталости, увеличенных лимфоузлах) проводится КТ грудной клетки и брюшной полости или ПЭТ всего тела.

Ответ на терапию глюкокортикоидами

Терапия глюкокортикоидами (ГКС) и ответ на них играют не только лечебную, но и диагностическую роль. Если состояние после приёма ГКС улучшается, то это будет подтверждать диагноз. Обычно боль исчезает через 24–72 часа после приёма таблеток ^[16][17].

Перед началом такой диагностической терапии важно исключить грибковую причину симптомов (например, грибковый синусит), так как ГКС могут усугубить течение болезни.  

Дополнительный подтверждающий критерий — это улучшение МРТ-картины и функции черепных нервов после приёма ГКС (обычно в течение 2–8 недель от начала заболевания, так как за это время синдром может пройти даже без лечения, но потом возникнуть вновь) ^[7][9].

Дифференциальная диагностика

Поскольку СТХ — это очень редкий синдром, при постановке диагноза врач будет учитывать, что похожие симптомы наблюдаются при многих других заболеваниях.

Это могут быть компрессионные повреждения:

• опухоли передней или средней черепно-мозговых ямок;
• диссекции (расслоения) стенки внутренней сонной артерии;
• гигантоклеточный артериит;
• орбитальный миозит;
• тромбоз кавернозного синуса;
• гранулематоз Вегенера;
• каротидно-кавернозные соустья;
• саркоидоз ^[6][22].

Либо прочие состояния:

• офтальмоплегическая мигрень (головная боль, которая сопровождается преходящим парезом глазодвигательного нерва);
• эндокринная офтальмопатия (чаще встречается у мужчин на фоне гипотиреоза или диабетического поражения черепных нервов).

Изолированные краниальные мононейропатии, особенно офтальмоплегия и паралич лицевого нерва, нередки при диабетической невропатии, однако одновременное поражение нескольких черепных нервов при диабете встречается редко.

Симптомы СТХ могут самостоятельно пройти без лечения — в среднем это происходит через 8 недель от начала заболевания ^[3][26]. Но это не значит, что нужно ждать 8 недель, пока исчезнут симптомы, и только если они не пройдут — идти к врачу. Обратиться к нему нужно как можно раньше после появления симптомов, чтобы он мог исключить другие причины, которые могли привести к такому состоянию. Ведь среди этих причин могут быть те, при которых лечение следует начать как можно раньше.

Синдром лечат с помощью иммуносупрессивной терапии — препаратов, подавляющих иммунитет. Наиболее часто применяют ГКС, хотя в международной литературе можно встретить информацию об эффективности цитостатиков ^[14]. 

Воспаление и боль примерно в 70 % случаев уменьшаются в первые 24–72 часа от начала приёма ГКС. Кроме того, эти препараты, вероятно, в целом способствуют более быстрому выздоровлению.

Схемы лечения могут быть разными. Например, могут применяться высокие дозы ГКС в течение 2–4 недель с последующим медленным снижением дозировки (от одного до нескольких месяцев) ^[18].

ГКС могут вызвать следующие побочные эффекты: повышение давления, бессонницу, учащение сердцебиения, отёки, остеопороз, нарушение менструального цикла, эрозии и язвы желудка. Но эти побочные эффекты встречаются нечасто и зависят от дозы и длительности лечения, поэтому в каждом конкретном случае врач, принимая решение о необходимости терапии, соотносит пользу и возможный риск.

Выжидательная тактика допустима, если пациенту противопоказаны ГКС, например при язве желудка в активной стадии. Тогда сначала лечат язву и наблюдают: если нет положительной динамики в плане СТХ, то назначают ГКС. Также к противопоказаниям относится тяжёлая почечная недостаточность, выраженная гипертония и тяжёлый остеопороз.

Если возникли побочные реакции от ГКС, есть противопоказания к ним или состояние не улучшилось, то могут использоваться цитостатики, например Инфликсимаб, Метотрексат и Азатиоприн ^[14][19][20].  

В отличие от ГКС, цитостатики применяются реже и чаще вызывают побочные эффекты. Цитостатики (например, Метотрексат) могут вызвать тошноту, боли в животе и мышцах, повышение печёночных ферментов, головные боли, зуд, тромбоцитопению (снижение уровня тромбоцитов), тератогенный эффект (неблагоприятное воздействие на плод у беременных), лёгочную инфильтрацию и острую печёночную недостаточность.

Прогноз для большинства заболевших благоприятный: постепенно боль уходит и функции нервов восстанавливаются, но иногда симптомы остаются и требуется более длительный приём ГКС или цитостатиков. Постепенно при лечении симптомы уменьшаются практически у всех заболевших, но в течение месяцев или даже лет могут возникать рецидивы, чаще у молодых людей ^[17][21].

Всем пациентам с синдромом Толоса — Ханта рекомендуется в дальнейшем раз в 1–2 месяца посещать невролога, чтобы врач мог оценить клиническую картину и направить на повторную МРТ.

Профилактика СТХ

Первичной профилактики синдрома Толоса — Ханта не существует. Дальнейший приём ГКС или цитостатиков, по-видимому, предотвращает рецидив, поэтому они могут применяться в качестве вторичной профилактики ^[21]. Профилактический приём препаратов может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев, но это можно делать только по рекомендации врача.