Синдром ригидного человека (синдром мышечной скованности) - симптомы и лечение

Синдром ригидного человека (Stiff-person syndrome) — это крайне редкое аутоиммунное неврологическое заболевание, которое проявляется периодическими болезненными спазмами и прогрессирующей мышечной скованностью (ригидностью), ограничивающей подвижность.

Другие названия болезни: синдром мышечной скованности, синдром Мерша — Вольтмана.

Это состояние в 1956 году впервые описали американские неврологи Фредерик Мерш и Генри Вольтман. Они в течение 30 лет наблюдали и описывали 14 клинических случаев ранее неизвестного заболевания ^[1]. До этого момента синдром мышечной скованности рассматривали как проявления различных психических расстройств.

Распространённость синдрома ригидного человека

В некоторых источниках указывают, что это заболевание встречается в 1–2 случаях на 1 млн человек, однако достоверных данных о его распространённости нет ^[11].

Причины и факторы риска развития синдрома ригидного человека

Точные причины развития заболевания окончательно не установлены. В зависимости от предполагаемого происхождения выделяют три основные формы синдрома:

• Аутоиммунная форма. Многие учёные предполагают, что болезнь вызвана иммунным сбоем. У 60–80 % пациентов выявляют специфические антитела к ферменту глутаматдекарбоксилазе (GAD65) ^[2]. Также у них нередко обнаруживают сопутствующие заболевания: сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный тиреоидит, пернициозную анемию или ревматологические патологии.
• Паранеопластическая форма. Её появление связывают с развитием злокачественных новообразований, чаще всего рака лёгких, молочной железы или яичников ^[3][4].
• Идиопатическая форма. Включает случаи, когда точные пусковые факторы или сопутствующие патологии установить не удаётся.

Рак молочной железы

Также исследователи предполагают наличие генетической предрасположенности к развитию синдрома ригидного человека ^[8].

Проявления синдрома мышечной скованности разнообразны и обычно нарастают медленно. Они могут усиливаться на фоне стресса и переохлаждения, а уменьшаться — во время сна ^[5].

Заболевание чаще всего протекает по классической схеме, последовательно поражая разные группы мышц и систем организма. Первыми симптомами обычно становятся периодическое напряжение и боль в мышцах шеи, спины и живота (аксиальной мускулатуре, отвечающей за поддержание позы). В течение нескольких месяцев скованность мышц нарастает и становится постоянной. На этом фоне возникают приступообразные, крайне болезненные мышечные спазмы.

Прогрессирующая скованность снижает скорость, объём и диапазон движений. Из-за преобладания тонуса мышц-разгибателей нарушается осанка и формируется поясничный гиперлордоз (избыточный изгиб позвоночника вперёд). Плечи пациента остаются постоянно приподнятыми, голова — немного запрокинутой назад. Из-за спазма мышц живота может формироваться так называемый доскообразный живот. Постоянный тонус грудной клетки и брюшной стенки нередко приводит к одышке даже при незначительной нагрузке и к чувству быстрого насыщения во время еды.

Со временем у большинства пациентов скованность распространяется на руки и ноги: сначала на проксимальные отделы (ближе к туловищу), а затем и на остальные ^[1]. Из-за этого меняется походка — она становится медленной и скованной, человек делает маленькие шаги (походка «заводной куклы»). Чтобы не спровоцировать очередной приступ, пациент начинает сознательно передвигаться медленнее. При ходьбе могут случаться «статуеобразные» падения, так как из-за ригидности человек не успевает вытянуть руки и смягчить удар.

На фоне постоянной скованности мучительные спазмы возникают всё чаще, преимущественно в мышцах спины и крупных мышцах ног. Их могут провоцировать прикосновения, холод или эмоции. Приступы часто сопровождаются потоотделением, подъёмом температуры, скачками артериального давления и учащённым сердцебиением, а в редких случаях сила сокращений настолько велика, что приводит к вывихам и переломам ^[1].

Нередко в патологический процесс вовлекается мимическая мускулатура: возникают непроизвольные движения губ, лицо теряет прежнюю пластичность и выразительность. В тяжёлых случаях из-за постоянной ригидности человек не может самостоятельно ходить или даже присаживаться.

Помимо классического течения, встречаются и другие варианты заболевания. Реже наблюдается синдром ригидности конечностей — частичная форма, при которой поражаются руки или ноги ^[1]. Если же к мышечной скованности присоединяются нарушения координации, головокружение и миоклонус (быстрые непроизвольные подёргивания мышц), заболевание классифицируют как прогрессирующий энцефаломиелит с ригидностью и миоклонусом ^[6].

Несмотря на то что тяжёлая скованность может поражать практически все скелетные мышцы, сердце при этом не страдает. Это объясняется тем, что заболевание разрушает только моторные нейроны спинного мозга, а сердце работает автономно, под управлением собственной проводящей системы.

Патогенез синдрома мышечной скованности до конца не изучен, однако большинство исследований связывают его развитие с аутоиммунными нарушениями. У многих пациентов выявляют высокий титр антител к глутаматдекарбоксилазе (GAD65) — ферменту, который нужен для синтеза гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), играющей ключевую роль в регуляции мышечного тонуса ^[7].

Из-за дефицита ГАМК нарушается торможение двигательных нейронов в передних рогах спинного мозга. Они становятся гиперактивными, что приводит к развитию патологической скованности в мышцах спины, живота, рук и ног.

Однако не у всех людей с высоким уровнем антител к GAD65 развивается этот синдром, а тяжесть проявлений болезни не взаимосвязана с их концентрацией. Окончательная роль антител к GAD65 пока неясна: достоверно не установлено, являются ли они причиной или следствием поражения двигательных нейронов.

Со временем у части пациентов были обнаружены и другие аутоиммунные маркеры — антитела к белку, ассоциированному с ГАМК-рецептором (GABARAP), к дипептидилпептидазоподобному белку (DPPX) и к глициновым рецепторам (GlyR) ^[7].

У некоторых людей возникновение синдрома связано с развитием злокачественных опухолей — чаще всего рака молочной железы, яичников или лёгких ^[8]. В таких паранеопластических случаях обнаруживают повышенный уровень антител к амфифизину и гефирину, а как уровень антител к GAD65 остаётся в пределах нормы. Лечение злокачественного процесса обычно улучшает течение синдрома ригидного человека ^[12].

Важно отметить, что при наличии антител к амфифизину не всегда могут выявлять злокачественные новообразования, однако в таких случаях онконастороженность оправдана даже при отсутствии клинических признаков опухоли ^[12].

Кроме того, существуют исследования, указывающие на генетическую предрасположенность к этому синдрому. У многих пациентов обнаружен аллель DQB1*0201, при наличии которого отмечается повышенный риск развития сахарного диабета 1-го типа ^[8].

В некоторых зарубежных источниках в зависимости от причины и характера течения синдром ригидного человека разделяют на несколько подтипов:

• Классический вариант. Для него характерен дебют с мышц туловища, обычно он связан с развитием аутоиммунного поражения, у пациентов обнаруживают антитела к глутаматдекарбоксилазе ^[1].
• Синдром ригидности конечностей. Частичный (парциальный) вариант, который начинается с поражения одной или обеих рук/ног ^[1]. Со временем может прогрессировать до классического варианта.
• Прогрессирующий энцефаломиелит с ригидностью и миоклонусом. К проявлениям классической формы добавляются симптомы поражения ствола головного мозга (неустойчивость с нарушением координации, головокружение) и быстрое сокращение мышцы или группы мышц ^[6].

Чётких клинических стадий синдрома ригидного человека не выделяют.

Нередко развитие постоянной мышечной скованности и этого синдрома приводит к патологическим изменениям опорно-двигательного аппарата: у пациентов развивается поясничный гиперлордоз ^[1].

Из-за нарушения способности поддерживать произвольную позу и отсутствия координации между мышцами-антагонистами люди с этим диагнозом могут чаще падать и травмироваться.

При выраженных мышечных спазмах в руках и ногах могут происходить вывихи суставов и переломы костей. Из-за спазма мускулатуры грудной клетки и живота часто даже при небольшой физической нагрузке возникают симптомы дыхательной недостаточности.

В тяжёлых случаях пациенты остаются условно активными только в пределах постели ^[5].

Также нередко течение заболевания, ограничение привычной активности и социальный стресс, связанный с вынужденным изменением образа жизни, приводят к развитию сопутствующих тревожных расстройств и депрессии.

При подозрении на синдром мышечной скованности следует обратиться к неврологу, чтобы он провёл обследования и направил пациента в центр, специализирующийся на диагностике и лечении нервно-мышечных заболеваний.

Из-за того, что эта патология встречается крайне редко и проявляется неспецифическими симптомами поражения опорно-двигательного аппарата, часто диагностика может занять несколько лет. При наличии сопутствующей тревоги и депрессии, врач может ошибочно расценить симптомы как психогенные.

Диагностика основывается на анализе клинической картины, так как специфических инструментальных или лабораторных методов исследования этой патологии нет ^[1].

Одним из наиболее достоверных лабораторных методов подтверждения диагноза «синдром мышечной скованности» является анализ крови или спинномозговой жидкости антител к глутаматдекарбоксилазе ^[2]. Реже у пациентов обнаруживают антиамфифизиновые или антигефириновые антитела ^[8].

Также важно проводить электромиографию (ЭМГ) — инструментальное исследование, позволяющее регистрировать электрическую активность мышц. Она фиксирует постоянное непроизвольное срабатывание двигательных единиц в мышцах ^[8].

Электромиография (ЭМГ)

Исследователи неоднократно предлагали варианты диагностических критериев синдрома ригидного человека, последнее дополнение и пересмотр были в 2022 году ^[1].

Выделяют две группы критериев:

• Большие критерии:
• характерная клиническая картина;
• реакция на провоцирующие триггеры (резкие громкие звуки, эмоциональный стресс, тактильные раздражители, холод);
• обнаружение высокого титра антител в сыворотке крови к глутаматдекарбоксилазе, рецептору глицина или амфифизину;
• исключение других возможных заболеваний.
• Малые критерии:
• наличие в спинномозговой жидкости антител к вышеперечисленным ферментам или оликоклональных антител (указывает на активный аутоиммунный процесс в центральной нервной системе);
• выявление на электромиографии одновременного сокращения мышц-агонистов и антагонистов и/или постоянной активности двигательных единиц в поражённых мышцах;
• положительный ответ на лечение бензодиазепинами на ранних этапах заболевания.

Дифференциальная диагностика

Синдром ригидного человека важно отличать от следующих состояний:

• болезни и синдрома Паркинсона;
• сирингомиелии (полости в спинном мозге, заполненной спинномозговой жидкостью);
• миотоний;
• спинального инсульта;
• последствий травм;
• новообразований;
• миелита.

Миелит

Чтобы исключить эти патологии, проводят МРТ головного и спинного мозга, лабораторные исследования крови, мочи и спинномозговой жидкости. К диагностике нередко привлекают эндокринолога, ревматолога, травматолога-ортопеда, физиотерапевта, реабилитолога и психолога.

Единых доказанных методов лечения синдрома мышечной скованности не существует, общепринятые клинические рекомендации ещё не разработаны. Полноценно воздействовать на причины и механизмы развития заболевания невозможно из-за того, что они до конца не изучены. Из-за редкости патологии провести масштабные клинические испытания, чтобы проверить эффективность лекарств крайне затруднительно.

В связи с этим терапия направлена на облегчение симптомов, улучшение качества жизни пациента и восстановление его бытовой физической активности.

Чтобы уменьшить мышечную скованность и спазмы, чаще всего в качестве симптоматического лечения применяют Баклофен и препараты бензодиазепинового ряда (Диазепам, Клоназепам). Однако при их длительном приёме может развиваться привыкание, что снижает эффективность терапии. Кроме того, есть риск развития широкого спектра побочных эффектов: нарушения концентрации внимания, общей слабости, выраженной дневной сонливости и тошноты. Однако стоит отметить, что нельзя резко отменять высокие дозы этих препаратов, так как у пациента может развиться так называемый синдром рикошета. При нём усиливаются симптомы болезни, также есть риск развития тремора, нарушений сна, потливости и спутанности сознания.

В научной литературе описан случай успешного применения Пропофола ^[10].

Медикаментозное лечение сочетают с немедикаментозными методами. Для расслабления поражённых мышц применяют ботулинотерапию, физиотерапию, лечебную физкультуру (ЛФК) и рефлексотерапию.

Чтобы воздействовать на предполагаемый иммунный механизм развития болезни, используют патогенетические методы:

• иммунотерапию — внутривенное введение человеческого иммуноглобулина (IVIG) и применение моноклональных антител (Ритуксимаба);
• высокодозную терапию Преднизолоном;
• плазмаферез ^[9].

Плазмаферез

Синдром ригидного человека, как правило, прогрессирует медленно, с периодами временной стабилизации состояния. Тяжесть течения, скорость развития и характер симптомов зависят от клинической формы заболевания и наличия сопутствующих аутоиммунных и ревматологических патологий ^[1].

При ранней диагностике и своевременном начале терапии у части пациентов удаётся добиться компенсации состояния. Тем не менее из-за постоянного болезненного тонуса скелетных мышц и ограничения подвижности качество жизни неизбежно снижается.

В тяжёлых случаях человек теряет способность передвигаться самостоятельно, из-за чего ему требуется постоянный посторонний уход. У таких иммобилизованных пациентов из-за длительной неподвижности резко возрастает риск развития жизнеугрожающих осложнений:

• застойной пневмонии из-за нарушения вентиляции и самоочищения лёгких, что создаёт благоприятную среду для инфекций;
• тромбоэмболических патологий (тромбоэмболии лёгочной артерии, инфаркта головного мозга и др.);
• тяжёлого метаболического ацидоза (критического повышения кислотности внутренней среды организма).

Механизм развития ишемического инсульта (перекрытие сосуда тромбом)

Специфических методов профилактики синдрома ригидного человека не существует.