Синдром (энцефалит) Расмуссена - симптомы и лечение

Синдром Расмуссена (Rasmussen syndrome) — это редкий хронический энцефалит (воспаление коры головного мозга) одного полушария, который проявляется устойчивой к терапии эпилепсией, неуклонным снижением познавательных (когнитивных) функций и односторонней слабостью в руке и ноге.

Синонимы: энцефалит Расмуссена, хронический прогрессирующий очаговый энцефалит и болезнь Расмуссена.

Заболевание чаще всего начинает проявляться в возрасте около 6 лет, однако до 10 % случаев впервые встречаются в подростковом и взрослом возрасте ^[5]. Течение болезни у людей старше 14 лет, как правило, менее агрессивно.

Этот синдром впервые описал канадский нейрохирург Теодор Расмуссен с коллегами в статье 1958 года, которая называлась «Фокальные судороги вследствие хронического локализованного энцефалита» ^[2]. Спустя примерно 30 лет в честь этого врача был введён медицинский термин «энцефалит Расмуссена».

Распространённость

Данные по заболеваемости в мире разнятся. В Германии, например, этот показатель среди детей до 18 лет составляет 2,4 случая на 10 млн несовершеннолетних в год ^[3], а в Великобритании — 1,7 случаев на 10 млн несовершеннолетних в год (до 16 лет) ^[1]. Статистики по России нет.

Причины синдрома Расмуссена

Точные причины до конца неизвестны. В качестве причины рассматривается как вирусная инфекция, так и аутоиммунное поражение клеток мозга, т. е. когда организм борется сам против себя ^[4]. Зачастую энцефалит начинается после различных инфекционных заболеваний, например ОРВИ или менингоэнцефалита.

Эпилепсия

Наиболее ярким проявлением болезни является эпилепсия, устойчивая к лечению стандартными препаратами. Обычно сначала возникают простые фокальные приступы. «Простые» означает, что они протекают без нарушения сознания, а «фокальные» (парциальные, локальные) — что разряд исходит из ограниченной области мозга (одного или нескольких очагов). Такие приступы протекают в виде клонических (ритмичных) подёргиваний с одной стороны тела, чаще в руке. Эти подёргивания на ранней стадии бывают кратковременными и не всегда частыми, но со временем могут учащаться и становиться более продолжительными.

Приступу могут предшествовать различные чувствительные нарушения в виде онемения, покалывания и мурашек. Возможны галлюцинации (слуховые, вкусовые, обонятельные, зрительные), ощущение дереализации, дежавю ^[16]. Нередко приступы сопровождаются вегетативными симптомами в виде чувства жара, одностороннего покраснения лица и расширения зрачка.

Симптоматика синдрома Расмуссена носит неуклонно прогрессирующий характер, поэтому возможна вторичная генерализация припадков, т. е. распространение судорог с одного места на всё тело, часто с потерей сознания. Изменение характера эпилептических приступов (вторичная генерализация или увеличение разнообразия припадков) может указывать на появление новых очагов воспаления в мозге ^[16].

Для эпилептических приступов при энцефалите Расмуссена характерны определённые особенности:

• Разнообразие. У одного человека могут быть разнообразные типы приступов: простые фокальные; приступы с состоянием дереализации, ощущением дежавю и нарушением ориентации в пространстве; с онемением пальцев правой руки и правой стороны лица; вторично-генерализованные судорожные приступы и др.
• Частое возникновение кожевниковской эпилепсии, иначе её называют парциальной непрерывной эпилепсией (Epilepsia partialis contina — EPC). Она возникает примерно у 50 % пациентов с синдромом Расмуссена ^[15]. Проявляется ритмичными подёргиваниями одной части тела (например, руки), которые продолжаются длительное время (часы или дни) или повторяются очень часто. Т. е. её отличительной чертой является непрерывность или крайне высокая частота приступов.
• Устойчивость эпилепсии (особенно кожевниковской) к различным группам препаратов ^[5].

Неврологические и другие симптомы

В результате повреждения мозга у пациентов появляются неврологические симптомы:

• гемипарез — слабость руки и ноги с одной стороны тела;
• ухудшение познавательных функций: памяти, внимания, запоминания, обучения;
• нарушения речи: её обеднение, трудности при подборе слов, неуверенная речь;
• дислексия — избирательное нарушение способности читать;
• гемианопсия — выпадение поля зрения с одной стороны.

Гемианопсия

Гемипарез и ухудшение познавательных функций могут снижать способность к обучению, ограничить выбор профессии или занятия спортом.

Примерно у 5% пациентов наблюдается преждевременное половое созревание и физическое развитие, но это не считается отличительной особенностью болезни ^[16].

Есть несколько версий возникновения этого заболевания, но ни одна из них пока не получила неопровержимых доказательств ^[9]. Часть авторов придерживается вирусной теории возникновения, так как в некоторых случаях энцефалит Расмуссена начинался после перенесённой вирусной инфекции ^[17].

Однако появляется всё больше подтверждений иммунопатологической теории возникновения энцефалита Расмуссена. Согласно этой теории, под влиянием каких-то инфекционных факторов иммунные клетки становятся вредоносными для организма и воспринимают свои клетки как чужие, начиная против них «воевать». В случае синдрома Расмуссена иммунные клетки атакуют клетки мозга, в результате чего происходит дегенерация, т. е. постепенное разрушение, коры одного полушария.

Можно выделить три механизма, которые участвуют в разрушении коры мозга при этой патологии:

• связанный с антителами;
• связанный с Т-клеточной цитотоксичностью;
• связанный с микроглией ^[1].

Дегенерация, связанная с антителами. У некоторых пациентов с синдромом Расмуссена в спинномозговой жидкости и крови выявляются аутоантитела к глутаматным рецепторам GluR2 и GluR3. Эти рецепторы находятся на клетках мозга и участвуют в передаче нервных импульсов. Предполагается, что аутоантитела атакуют рецепторы и тем самым могут повреждать нейроны, вызывая воспаление коры головного мозга. Этот механизм можно рассматривать как доказательство аутоиммунного происхождения заболевания ^[6].

Дегенерация, связанная с Т-клеточной цитотоксичностью. Есть мнение, что решающая роль в механизме развития энцефалита Расмуссена отведена Т-лимфоцитам, а именно CD8 положительным клеткам (CD8+). Эти иммунные клетки обычно распознают и уничтожают опухолевые или заражённые вирусами клетки организма, но в случае энцефалита Расмуссена они могут проникать в мозг и атаковать нейроны. Точно неизвестно, почему это происходит. Возможно, иммунная система ошибочно воспринимает некоторые компоненты нейронов как чужеродные или Т-клетки просто распознают чужеродные вещества из инфицированных нейронов. Понимание работы Т-клеток может подсказать способы лечения.

Дегенерация, связанная с микроглией. Микроглия представлена иммунными клетками ЦНС, которые защищают нейроны, но при активации могут способствовать воспалению и повреждению нейронов. При исследованиях тканей мозга у больных с энцефалитом Расмуссена микроглия была гиперразветвлённой, плотной и кустистой — именно так выглядит активированная (реактивная) микроглия. Почему она активируется, точно не известно. Вероятно это происходит вторично к какому-то не до конца выясненному процессу ^[8].

Можно сделать вывод, что энцефалит Расмуссена возникает в результате иммунной атаки пока не до конца изученного антигена (чужеродного вещества) на одно полушарие мозга, хотя может вовлекаться и другое полушарие. Иммунная атака приводит к повреждению нейронов вовлечённого полушария, что вызывает изменения в этой половине мозге, а именно атрофию (уменьшение в размере) за счёт гибели нейронов и изменение электрической активности.

Атрофия правого полушария на МРТ [21]

Всё это приводит к снижению познавательных функций, за которые несёт ответственность поражённое полушарие ^[9]. Частичная атрофия неповреждённого полушария возникает, скорее всего, из-за разрушения спаечных волокон, которые соединяют правое и левое полушарие ^[1].

По данным Европейского консенсуса по патогенезу, диагностике и лечению энцефалита Расмуссена, выделяют три фазы его течения ^[13].

I стадия — продромальный период. Заболевание может начинаться с редких фокальных двигательных приступов, иногда им предшествует чувствительно-двигательная аура (онемение, покалывание). После фокальных двигательных припадков может возникать временная слабость или паралич в той части тела, которая была вовлечена в приступ — это состояние называется параличом Тодда. Обычно он проходит в течение нескольких минут, часов или, реже, дней.

Также болезнь может начинаться с вторично-генерализованных приступов (они затрагивают всё тело). В течение нескольких недель или месяцев частота приступов увеличивается, даже несмотря на лечение. Длится этот период 6–8 месяцев.

II стадия — активный период болезни. Проявляется симптомами эпилепсии Кожевникова — частым или длительным односторонним подёргиванием отдельных мышц. При этом увеличивается продолжительность паралича Тодда, и со временем развивается постоянный гемипарез — слабость руки и ноги с одной стороны туловища.

Возможно возникновение чувствительных нарушений (снижение или утрата чувствительности на одной стороне тела), выпадение поля зрения с одной стороны (гемианопсия). Параллельно ухудшаются познавательные функции головного мозга (снижается память, внимание, появляется рассеянность, ухудшаются навыки чтения и письма), а также нарушается речь. Эта стадия длится около 8 месяцев.

III стадия — период стабилизации. В 80 % случаев она наступает в течение 3 лет от начала заболевания ^[13]. В этот период частота приступов снижается, но при этом прогрессируют неврологические нарушения (слабость в руке и ноге), ухудшение познавательных функций и зрения ^[19].

Без лечения или при его неэффективности качество жизни пациента значительно ухудшается. В ослабленных руках и ногах могут появиться боль и контрактуры (ограничение подвижности суставов). Из-за мышечной слабости, боли и контрактур ему может понадобиться помощь в выполнении обычных нагрузок (уходе за собой, приготовлении пищи, гигиенических процедурах); из-за ухудшения когнитивных функций пациент не может обучаться и работать, обеспечивать себя, заводить семью, нуждается в уходе родственников ^[1].

Частые эпилептические приступы, которые плохо поддаются лечению, нередко приводят к травматизму: человек может сильно удариться и получить синяк, а может упасть с высоты своего роста и получить сотрясение или перелом. Чтобы избежать травм, в доме пациента нужно создать безопасную среду и постоянно присматривать за ним. Также важно, чтобы родственники научились ухаживать за таким пациентом.

Ещё одним осложнением могут стать психические нарушения (депрессия и неврозы). Это связано как с прямым воздействием на мозг, так и со стрессом из-за болезни.

Диагноз энцефалита Расмуссена ставится на основании данных осмотра пациента, анамнеза заболевания (истории его развития), результатов МРТ головного мозга, ЭЭГ (электроэнцефалограммы) и гистологического исследования.

Сбор анамнеза и осмотр

При сборе анамнеза и осмотре на синдром Расмуссена может указывать то, что все симптомы (подёргивания, слабость, потеря чувствительности) односторонние, они постепенно прогрессируют и не объясняются другими причинами (инфекциями, травмами или опухолями, которые могли бы вызвать похожие симптомы). Одной из практически уникальных особенностей энцефалита Расмуссена является почти полная устойчивость приступов к лечению противоэпилептическими препаратами. Чтобы узнать об этой особенности, врач спросит, было ли ранее какое-то лечение и какие были результаты.

Инструментальная диагностика

МРТ головного мозга. По данным МРТ изменения зачастую выявляются в коре головного мозга и/или подкорковых ядрах (базальных ганглиях). Спустя несколько месяцев болезни уже можно обнаружить асимметрию желудочков мозга. МРТ головного мозга в динамике отражает прогрессирование процесса в виде атрофии (уменьшения мозга) с одной стороны, хотя из-за повреждения спайки между полушариями атрофия может возникнуть и с другой стороны ^[10][11].

Расположение подкорковых ядер (базальных ганглиев)

ЭЭГ. Этот метод предполагает исследование электрической активности головного мозга. Первые изменения могут представлять собой лишь замедление электрической активности мозга в виде появления дельта-волн ^[5]. В одном небольшом исследовании дельта-волны над поражённым полушарием выявили уже в течение первых 4 месяцев после первого приступа ^[10]. Со временем замедление может определяться и над здоровым полушарием. Эпилептиформная активность по ЭЭГ может со временем перейти в полноценные приступы на ЭЭГ. Со временем замедление может определяться и над здоровым полушарием, а эпилептиформная активность становиться более выраженной, переходя в явные эпилептические приступы на ЭЭГ.

Проведение ЭЭГ

Лонгаретти с соавторами выявили, что эпилептические разряды с непоражённой стороны встречаются чаще у пациентов с более выраженным нарушением когнитивных функций ^[5]. По мнению авторов, это состояние можно рассматривать как эпилептическую энцефалопатию, т. е. повреждение головного мозга из-за постоянной патологической электрической активности, которая ухудшает функции головного мозга. Также авторы предположили, что появление эпилептических разрядов с непоражённой стороны говорит о распространении процесса (увеличении размеров эпилептического очага), что грозит усугублением эпилепсии и ухудшением когнитивных функций, поэтому должно стать поводом для рассмотрения в качестве лечения хирургической тактики ^[5].

Лабораторная диагностика

Достоверных лабораторных критериев энцефалита Расмуссена не выявлено, но некоторые анализы помогают сократить список предполагаемых диагнозов. Например, выявление в крови или спинномозговой жидкости аутоантител к глутаматным рецепторам GluR2 и GluR3 при иммуноферментном анализе сужает круг поиска до болезни Расмуссена и лекарственно-устойчивой фокальной эпилепсии (всего до двух диагнозов из множества), так как при других видах эпилепсии эти антитела не выявляются ^[6].

При подозрении на инфекционный процесс в ЦНС (например, менингит) могут проводить люмбальную пункцию с дальнейшим исследованием цереброспинальной жидкости.

Люмбальная пункция

Биопсия мозга и гистологическая диагностика

Одним из вариантов диагностики синдрома Расмуссена является биопсия мозга с последующим гистологическим исследованием, при котором образец ткани мозга изучают на клеточном уровне с помощью микроскопа. Биопсия проводится не всегда, но может выполняться, если диагноз остаётся неясным после проведения МРТ и ЭЭГ ^[10].

При гистологическом исследовании выявляются определённые, свойственные этому энцефалиту, признаки: воспалительные изменения, гибель нервных клеток, разрастание клеток вещества головного мозга по типу рубцов, присутствующие в одном полушарии ^[1].

Воспаление, как правило, многоочаговое, но ограничивается одним полушарием головного мозга. Причём оно может возникать в любой области, хотя в ряде исследований есть информация о редком поражении затылочной доли и преимущественном вовлечении лобно-островковой доли ^[1]. Из 200–300 опубликованных случаев энцефалита Расмуссена только в двух случаях было доказано двустороннее заболевание при исследовании на клеточном уровне ^[15]. В каких случаях возникает двустороннее поражение при синдроме Расмуссена, неизвестно.

Критерии энцефалита Расмуссена

В 2005 году группа экспертов в рамках Европейского консенсуса предложила формальные диагностические критерии энцефалита Расмуссена.

Основные критерии:

1. Клинические данные: фокальные приступы (с кожевниковской эпилепсией или без неё) и односторонний неврологический дефицит (слабость в руке и ноге, выпадение полей зрения), соответствующий поражению одного полушария мозга.
2. Данные ЭЭГ: замедление ритма по ЭЭГ в одном полушарии мозга (с эпилептиформной активностью или без неё) и односторонний приступ.
3. Данные МРТ: атрофия одного полушария головного мозга с изменением МР-сигнала в определённых его зонах ^[10].

Дополнительные критерии:

1. Клинические данные: кожевниковская эпилепсия или прогрессирующий односторонний неврологический дефицит.
2. Данные МРТ: прогрессирующая очаговая атрофия коры одного полушария.
3. Данные гистологического исследования: энцефалит с преобладанием Т-лимфоцитов, активацией микроглиальных клеток и реактивными изменениями астроцитов (клеток микроглии) ^[10].

Сначала проверяются основные критерии: диагноз ставится только при наличии их всех. Если они не выполняются, то проверяются дополнительные критерии: диагноз устанавливается, если есть два из трёх. По отдельности ни один симптом не является специфичным для этой болезни ^[10].

Дифференциальная диагностика

В ходе обследования врач будет исключать другие болезни и состояния, при которых тоже могут возникать эпилептические приступы. Среди них:

• объёмные образования головного мозга (опухоли, кисты и др.);
• туберозный склероз;
• кортикальная дисплазия;
• синдром Стёрджа — Вебера;
• эпилепсия на фоне метаболических нарушений (например, сахарного диабета 1-го типа);
• энцефалопатия;
• синдром MELAS;
• синдром Альперса (митохондриальное заболевание);
• болезнь Куфса (лизосомная болезнь накопления);
• воспалительные и инфекционные заболевания нервной системы (менингоэнцефалит, склерозирующий панэнцефалит);
• паранеопластический синдром;
• аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка);
• рассеянный склероз;
• клещевой энцефалит;
• однополушарный церебральный васкулит, имитирующий энцефалит Расмуссена;
• болезнь кошачьих царапин.

Терапия энцефалита Расмуссена в первую очередь направлена на снижение частоты и тяжести приступов, а также на сохранение познавательной и двигательной активности. Однако пока нет таких методик, которые могли бы полностью устранить симптомы, они лишь частично облегчают состояние ^[1].

Первая помощь при эпилепсии

Если у ребёнка с этим синдромом начался приступ эпилепсии, важно создать для него безопасные условия: уложить на бок, ничего не класть в рот, проследить, чтобы ребёнок ни обо что не ударился.

Как уложить ребёнка при судорогах

Консервативное лечение

Эпилепсия при энцефалите Расмуссена устойчива к медикаментозному лечению — противоэпилептические препараты не могут прекратить приступы, но у некоторых пациентов они частично снижают их частоту и могут защитить от особенно сложных приступов. Некоторый эффект отмечается при лечении препаратами вальпроевой кислоты, однако он кратковременный.

У противоэпилептических препаратов есть определённые побочные эффекты, например сонливость, головная боль, токсическое воздействие на печень, тремор, аллергические реакции.

Были попытки лечить заболевание с помощью гормональной терапии (например, глюкокортикостероидов), иммуноподавляющих и иммуномодулирующих препаратов. Некоторые схемы замедляли прогрессирование болезни, но ни одна не смогла полностью вылечить или даже остановить её развитие ^[5].

При этом иммуномодуляторы (внутривенные иммуноглобулины) иногда используются, чтобы отсрочить хирургическое вмешательство, например в таких случаях:

• при медленном развитии и лёгком течении энцефалита, например в случае позднего дебюта (в подростковом или взрослом возрасте);
• при поражении доминантного полушария, когда вмешательство на нём значительно ухудшит умственные и двигательные функции;
• в период до возникновения атрофии полушария мозга (т. е. на начальном этапе болезни);
• при двустороннем энцефалите ^[12].

В 2011 году были опубликованы единичные данные о положительном влиянии на течение эпилепсии таких неинвазивных (нетравматичных) методик, как стимуляция блуждающего нерва и транскраниальная магнитная стимуляция головного мозга ^[1][15].

Хирургическое лечение

Тяжёлые приступы эпилепсии при энцефалите Расмуссена можно прекратить с помощью операции — функциональной гемисферэктомии (удаления части коры поражённого полушария и разрыв связей между ним и остальным мозгом) или гемисферотомии (рассечения связей между поражённым полушарием и остальным мозгом без значительного удаления тканей) ^[1].

Хирургическое лечение обычно стабилизирует приступы, но после операции пациент утрачивает те функции, за которые отвечало «выключенное» полушарие, что может проявляться стойкими неврологическими нарушениями: слабостью в конечностях, нарушением речи, выпадением полей зрения.

В послеоперационном периоде при проведении активной реабилитации пациенты могут частично улучшить ходьбу. Выпадение полей зрения обычно сохраняется, но пациенты могут приспособиться к нему, улучшив тем самым качество своей жизни. Мелкая моторика обычно не восстанавливается. Нарушение речи и познавательных функций зависит от того, какое полушарие было «выключено», а также от возраста и предоперационного состояния. Например, если «выключено» левое полушарие (у большинства людей оно доминантное для речи), это может нарушить способность говорить или понимать речь. Если «выключено» правое полушарие, речь чаще сохраняется, но могут быть другие когнитивные нарушения (например, проблемы с пространственным восприятием).

Когнитивные функции после операции могут как сохраниться, так и ухудшиться. Чем короче период эпилепсии до операции, тем выше шансы сохранить память, внимание и мышление, особенно при раннем лечении ^[5]. Но возможные побочные эффекты операции (нарушения зрения, слабость в конечностях, выпадение полей зрения) не позволяют сразу сделать выбор в пользу такого лечения на ранних сроках болезни — важно учесть все нюансы и выбрать наиболее подходящую тактику.

Тактика лечения

В целом единая схема лечения этого заболевания пока не разработана, так как нет какого-то определённого, проверенного консервативного лечения симптомов синдрома Расмуссена, оно в любом случае эмпирическое: врач назначает те или иные препараты, наблюдает за динамикой и при неэффективности меняет их или дополняет неинвазивными методиками, а если ничего не помогает, то предлагает операцию.

Медикаментозное лечение при синдроме Расмуссена обычно проводится дома с регулярными визитами к врачу для контроля состояния. Госпитализация нужна, например, для пульс-терапии глюкокортикостероидами или интенсивной реабилитации, хотя некоторые процедуры могут быть амбулаторными. Экстренная госпитализация требуется при опасных для жизни симптомах, таких как непрерывные припадки.

Так как синдром Расмуссена встречается довольно редко и в литературе описано мало случаев, данных по прогнозу немного. Кроме того, у разных пациентов прогноз отличается в зависимости от возраста начала болезни, частоты приступов и восприимчивости к терапии. Например, согласно некоторым данным, чем раньше началась болезнь, тем она более склонна к двустороннему поражению. В этом случае прогноз обычно неблагоприятный — пациент может умереть. Возможно, такой исход связан с недостаточной зрелостью иммунной системы ^[20].

Нелеченная болезнь может привести к умственной отсталости и параличам, из-за чего человек становится зависимым от других людей и нуждается в круглосуточном уходе.

Консервативное лечение (противоэпилептические препараты, иммунотерапия и др.) не прекращает приступы, однако у некоторых пациентов помогает снизить их частоту и тяжесть. И хотя разрабатываются разные стратегии иммунотерапии, эффективность какой-то определённой схемы не доказана в крупных исследованиях и требует дальнейшего изучения.

Гемисферэктомия всё ещё остаётся наиболее эффективным методом лечения эпилепсии, устойчивой к терапии. По данным исследований, эта операция в 70–80 % случаев избавляет от приступов на долгое время ^[14][18]. Однако после операции у пациента могут остаться стойкие неврологические нарушения (слабость в руке и ноге, нарушение речи).

Данные о срочности проведения хирургического лечения разнятся. По мнению одних авторов, более ранняя гемисферэктомия более эффективна в перспективе улучшения прогнозов заболевания (прогрессирования эпилептических приступов) ^[1].

Все пациенты с этим заболеванием должны находиться на диспансерном наблюдении у врача невролога или эпилептолога. Пациенты могут получить инвалидность, если у них выявлены значительные нарушения, что определяется с помощью медико-социальной экспертизы. Чаще устанавливается 1-я или 2-я группа инвалидности.

Решение вопроса о годности к военной службе решается специальной комиссией согласно актуальным рекомендациям. Обычно при установленном диагнозе пациент не может служить в армии или вызваться добровольцем для участия в боевых действиях ^[22].

Профилактика синдрома Расмуссена

Специфических мер профилактики не разработано, так как пока неизвестны точные причины появления болезни.