Синдром нижней полой вены - симптомы и лечение

Синдром нижней полой вены (Inferior vena cava syndrome) — это состояние, которое развивается, когда по нижней полой вене полностью или частично нарушается движение крови.

Нижняя полая вена (НПВ) — это крупный венозный ствол, проходящий вдоль правой стороны позвоночника и собирающий кровь от ног, органов таза, почек, надпочечников и печени. Впадает НПВ в правое предсердие.

Расположение нижней полой вены

Называть синдром нижней полой вены (СНПВ) самостоятельной болезнью не совсем корректно, поскольку это всегда следствие чего-то другого. Например, тромбоза (перекрытия сосуда кровяным сгустком), наружной компрессии (сдавления), опухолевого прорастания, иногда врождённой аномалии сосуда. Тяжесть проявлений заболевания зависит от того, насколько перекрыт просвет нижней полой вены и как быстро нарушается венозный отток.

Диапазон проявлений достаточно широк: от умеренных отёков ног, с которыми пациент годами не обращается к врачу, до угрожающей жизни тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) ^[11].

Распространённость СНПВ

Точные данные о распространённости этого состояния получить затруднительно, поскольку синдром нередко остаётся нераспознанным или расценивается как проявление другого заболевания. Чаще всего СНПВ выявляется у беременных в третьем триместре, у пациентов с тромбозом глубоких вен и у онкологических больных ^[11].

Причины и факторы риска развития СНПВ

1. Тромбоз в бассейне нижней полой вены — основная причина СНПВ. Как правило, тромботический сгусток изначально не образуется в самой нижней полой вене. Он поднимается туда из глубоких вен голени или бедра.

Факторы риска венозных тромбоэмболий принято разделять на транзиторные (временные) и персистирующие (постоянные), а внутри каждой группы — на большие и малые.

К транзиторным относятся:

• большие факторы — крупные операции под общим наркозом (длительностью более 30 минут), переломы и травмы ног, госпитализация с длительным постельным режимом, кесарево сечение;
• малые — небольшие операции, длительная иммобилизация (неподвижность) и дальние перелёты (более 6 часов), приём эстрогенсодержащих препаратов, беременность и послеродовый период.

К персистирующим:

• большие — онкологические заболевания, антифосфолипидный синдром;
• малые — воспалительные заболевания толстой кишки, аутоиммунные заболевания, парезы (мышечная слабость) и параличи ног, застойная сердечная недостаточность, ожирение, нарушенная функция почек, семейная история венозных тромбоэмболий, наследственные и приобретённые тромбофилии (мутация фактора V Лейден, дефицит протеинов C и S, антитромбина III)

Нередко недооценивается роль катетеров в развитии тромбозов. Длительно находящиеся катетеры в центральных венах при химиотерапии или парентеральном (внутривенном) питании могут быть вполне реальным и достаточно частым триггером тромбоза ^[1][3].

2. Компрессии НПВ извне. Это другая группа причин. Давить на НПВ могут:

• опухоли и кисты забрюшинного пространства;
• увеличенные лимфоузлы (при лимфомах или метастатическом поражении);
• напряжённый асцит (скопление большого объёма жидкости в брюшной полости);
• аневризма (расширение) брюшной аорты ^[11].

Также сдавливать нижнюю полую вену может растущая матка у беременных. Однако это не истинный СНПВ, а функциональное, обратимое состояние, которое полностью проходит после родов. Для такого состояния более корректен термин «синдром аортокавальной компрессии» ^[4].

Факторами риска служат многоплодная беременность, многоводие, крупный плод (макросомия) и другие состояния, сопровождающиеся значительным увеличением объёма матки ^[4].

Синдром аортокавальной компрессии

3. Врождённые аномалии самой НПВ, а именно её отсутствие, недоразвитие или удвоение. Это отдельная и клинически коварная ситуация ^[11]. Такие аномалии встречаются нечасто, но именно они являются причиной значительной части «немотивированных» тромбозов у молодых людей без очевидных факторов риска ^[12].

4. Опухолевая инвазия, т. е. прорастание опухоли в стенку вены. Характерна прежде всего для рака почки и надпочечника, хотя могут встречаться и другие первичные опухоли ^[5].

Проявления СНПВ сильно различаются у разных пациентов. Место закупорки, скорость нарушения венозного кровотока и степень развития коллатерального (обходного) кровообращения дают столь разные комбинации симптомов, что в клинической практике почти не встречается двух действительно похожих случаев ^[11].

Чаще всего СНПВ проявляется в виде отёка. При поражении нижних уровней НПВ отекают голени и бёдра, при тяжёлом течении отекают обе ноги до уровня паховой складки, промежности и нижней части живота. Характерная черта таких отёков в том, что ямка при надавливании либо не остаётся вовсе, либо быстро исчезает, кожа напряжённая, блестящая. Пациенты при этом жалуются на распирающую тяжесть в ногах, которая нарастает к вечеру и немного отпускает после ночи в горизонтальном положении. При остром тромбозе добавляется боль, порой значительная, которая усиливается при пальпации (прощупывании) икр и ходьбе ^[1].

При хроническом течении на животе, в паховых областях и по внутренней поверхности бёдер появляются расширенные подкожные вены. Это видимые обходные пути (коллатерали), т. е. сосуды, которые отводят кровь в обход закрытого ствола НПВ ^[11].

Постепенно меняется цвет кожи, преимущественно на голенях и в области лодыжек, где венозное давление самое высокое. Сначала появляется синюшность из-за застоя крови, затем стойкое потемнение от отложения гемосидерина (железосодержащего пигмента, который образуется в клетках организма при распаде гемоглобина). Без лечения появляются сухость, шелушение, истончение кожи и в итоге трофические незаживающие язвы на медиальных лодыжках (выступах на внутренней стороне лодыжки).

Расширенные подкожные вены на животе и варикозные язвы на ноге [22]

Вовлечение почечных вен, а именно их тромбоз или сдавление извне, приводит к нарастающей почечной недостаточности. Она проявляется снижением суточного объёма мочи, появлением белка и эритроцитов в анализах, ростом креатинина. Двустороннее поражение почечных вен может быстро привести к тяжёлой острой почечной недостаточности ^[15].

При высоком уровне закупорки (когда НПВ перекрыта на уровне печёночных вен) развивается синдром Бадда — Киари: появляется боль в правом подреберье, желтуха, нарастает асцит. При затяжном течении это состояние может осложниться циррозом (замещением нормальных клеток печени рубцовой тканью) ^[6].

Женщины во второй половине беременности могут столкнуться с синдромом аортокавальной компрессии. Он может проявляться слабостью, головокружением, потемнением в глазах, иногда тошнотой. Поворот на левый бок устраняет компрессию, и симптомы уходят за несколько секунд. Отсюда рекомендация не лежать на спине в третьем триместре дольше нескольких минут ^[4].

В норме нижняя полая вена — это сосуд диаметром около 2,5–3,5 см, по которому к сердцу возвращается примерно две трети всего венозного кровотока. Клапанов в ней почти нет, давление низкое. Кровь движется вверх благодаря присасывающему действию грудной клетки при вдохе и работе мышц голеней при ходьбе.

Когда просвет НПВ сужается, давление в венах ниже препятствия быстро растёт. Плазма (жидкая часть крови) выходит через стенку в ткани и появляются отёки. Чтобы кровь текла в обход места закупорки, включаются запасные маршруты её оттока (коллатерали), а именно расширяются другие вены: восходящие поясничные, непарная и полунепарная, поверхностные вены передней брюшной стенки, яичковые вены у мужчин и яичниковые у женщин. Именно из-за расширения этих вен-коллатералей возникает венозный рисунок на животе и в паху.

При остром массивном тромбозе коллатерали раскрыться не успевают. Возврат крови к сердцу падает резко, сердечный выброс снижается, появляются тахикардия (учащённое сердцебиение) и гипотензия (сниженное давление), в тяжёлых случаях — гиповолемический шок ^[11].

Если препятствие возникает на уровне почечных вен, то страдают почки: повышается давление в венозном русле почек, нарушается фильтрация, может развиваться протеинурия (повышение уровня белка в моче) и почечная недостаточность ^[15].

При вовлечении печёночных вен застаивается кровь в печени. Сначала это приводит к гепатомегалии (значительному увеличению размеров печени) и асциту, а в дальнейшем — к фиброзу и циррозу, при которых в печени вместо нормальных клеток появляется соединительная (рубцовая) ткань. Из-за этого развивается портальная гипертензия (повышение давления в системе воротной вены) ^[6].

Система воротной (портальной) вены

У беременных механизм иной и полностью обратимый. С 28–30-й недели матка всё сильнее прижимает вену и аорту к позвоночнику, особенно в положении лёжа на спине. Из-за этого венозный возврат к сердцу резко падает, что приводит к слабости и другим симптомам. Стоит повернуться на левый бок и кровоток восстанавливается за 1–2 минуты.

Единой общепринятой классификации СНПВ не существует. Несколько рабочих схем используются параллельно, и в разных источниках они нередко расходятся в деталях. Однако для понимания процесса можно представить следующую условную классификацию:

По уровню (месту) препятствия кровотоку:

• нижняя (инфраренальная) форма — вена перекрыта ниже впадения почечных вен;
• средняя (ренальная) — вена перекрыта на уровне почечных вен;
• высокая (супраренальная, печёночная) — вена перекрыта в области печёночного сегмента или устья НПВ ^[5].

Сегменты НПВ [23]

По характеру течения:

• острая форма — развивается за часы и сутки, как правило, на фоне массивного тромбоза;
• хроническая форма — формируется месяцами и годами, чаще связана со сдавлением опухолью или с последствиями перенесённого тромбоза.

По причине:

• тромботический вариант;
• опухолевый;
• компрессионный, включая беременность;
• связанный с врождёнными аномалиями развития НПВ;
• ятрогенный — после операций, лучевой терапии, установки кава-фильтра ^[11].

По степени обструкции (перекрытия) вены:

• частичная (стеноз сосуда);
• полная (окклюзия) ^[16].

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА). Это самое опасное осложнение СНПВ. Тромб или его фрагмент из НПВ может достичь лёгочных артерий и перекрыть кровоток. Это, в свою очередь, проявляется острой правожелудочковой недостаточностью, падением давления, гипоксией (нехваткой кислорода), а в тяжёлых случаях — остановкой сердца. При этом именно ТЭЛА остаётся одним из немногих потенциально летальных состояний, которые реально предотвратить при помощи своевременной антикоагулянтной терапии ^[7].

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Посттромботический синдром (ПТС). Развивается у 20–50 % пациентов, перенёсших тромбоз глубоких вен ^[13]. Это цифры, которые, к сожалению, принято недооценивать. Пациенты нередко расценивают нарастающие изменения как «просто варикоз» и обращаются к врачу уже с трофическими язвами, когда сделать можно уже немного.

В основе этого осложнения лежит повреждение венозных клапанов, что приводит к сбросу крови вниз и повышению давления в венах. Всё это проявляется стойкими отёками, пигментацией, уплотнением кожи, незаживающими язвами на лодыжках и нередко ограничивает трудоспособность на годы ^[2].

Полностью вылечить сформировавшийся тяжёлый ПТС, как правило, не удаётся, однако современные методы позволяют заметно уменьшить выраженность симптомов и улучшить качество жизни. Среди таких методов — компрессионная терапия, дозированная физическая активность, а в части случаев — эндоваскулярные вмешательства ^[17][18]. Поэтому так важна своевременная диагностика и профилактика.

Острая почечная недостаточность. При двустороннем тромбозе почечных вен или высокой окклюзии это состояние требует неотложных мер, вплоть до диализа ^[15]. Синдром Бадда — Киари при хроническом течении может привести к циррозу ^[6].

У беременных нарушение венозного возврата угрожает кровоснабжению плаценты и повышает риск гипоксии плода ^[4].

Клиническая картина при СНПВ бывает достаточно характерной, однако этого часто бывает недостаточно, поскольку нужно понять причину, уровень поражения и степень нарушения кровотока ^[11].

Заподозрить СНПВ помогают двусторонние отёки ног, расширенные подкожные вены на животе и в паху (венозные коллатерали), эпизоды тромбоза глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе, длительная иммобилизация и ранее выявленная тромбофилия. К этим данным стоит добавить активное онкологическое заболевание, беременность, недавние крупные операции или травмы ног, а также наличие центрального венозного катетера. Особенно настораживает сочетание отёков обеих ног с венозным рисунком на животе — это указывает именно на уровень НПВ.

Заподозрив СНПВ, врач назначает обследование. Ключевым и решающим методом является инструментальная визуализация, в первую очередь ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС), при необходимости компьютерная или магнитная томография (КТ или МРТ). Именно эти методы подтверждают диагноз, показывают уровень и причину поражения.

Лабораторные анализы назначают параллельно, однако они играют вспомогательную роль: оценивают свёртываемость крови, общее состояние организма и вовлечённость органов. Поэтому, заподозрив СНПВ, врач, как правило, сразу направляет пациента на УЗДС, а лабораторные тесты берёт на том же этапе обследования.

Инструментальные методы

УЗДС — первый и довольно информативный шаг в инструментальной диагностике СНПВ. Это доступный метод, он не требует контраста, безопасен при беременности, позволяет оценить не только просвет НПВ и наличие тромботических масс, но и коллатеральные пути, состояние почечных и печёночных вен ^[11]. Однако у тучных пациентов рассмотреть высокие отделы НПВ бывает крайне сложно. В таких случаях УЗДС нередко бывает неинформативным.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастным усилением на сегодняшний день остаётся одним из самых достоверных методов исследования СНПВ. Этот метод позволяет получить точное представление об уровне и протяжённости поражения, оценить окружающие органы и лимфоузлы ^[14]. Также КТ позволяет выявить опухолевую инвазию ^[5]. При онкологических процессах без неё, как правило, не обойтись.

МРТ используется как альтернатива, если у пациента есть противопоказания к йодсодержащим контрастам (в первую очередь при почечной недостаточности) ^[11].

Инвазивная флебография нужна главным образом непосредственно перед эндоваскулярным вмешательством.

Эхокардиография показана при подозрении на ТЭЛА, чтобы определить степень нарушения работы сердца и подсчитать риск неблагоприятного исхода ^[3].

Лабораторные методы

Лабораторные тесты не подтверждают и не исключают СНПВ напрямую. Как уже было отмечено, они отражают общее состояние организма, активность тромбообразования и степень вовлечённости печени и почек.

Обследование начинают со стандартного набора:

• общий анализ крови — показывает гематокрит и уровень тромбоцитов;
• коагулограмма — базовые показатели свёртывания;
• Д-димер — служит маркёром активного тромбообразования: его повышение указывает на вероятный тромбоз, хотя и неспецифично.

По этим анализам врач оценивает исходное состояние свёртывающей системы, что помогает безопасно вести антикоагулянтную терапию ^[3].

Далее проводятся биохимические анализы крови: на АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевину. Они позволяют понять вовлечённость печени и почек ещё до инструментального обследования: рост АЛТ, АСТ и билирубина указывает на вовлечение печени, а повышение креатинина и мочевины — на вовлечение почек.

Анализ мочи на протеинурию и эритроциты помогут заподозрить поражение почечных вен.

Молодым пациентам с первым эпизодом тромбоза показано расширенное исследование на тромбофилию: мутации фактора V Лейден и протромбина G20210A, активность протеинов C и S, антитромбина III, антифосфолипидные антитела. Это меняет тактику лечения, прежде всего в части длительности антикоагулянтной терапии ^[3].

В целом непосредственно причину и уровень СНПВ (тромбоз, опухоль, сдавление, аномалию строения) выявляют методы визуализации: УЗДС как первый шаг, а КТ или МРТ — чтобы уточнить протяжённость поражения и опухолевой инвазии. Остальные методы дополняют картину:

• лабораторные анализы оценивают свёртываемость и состояние органов;
• флебография нужна перед эндоваскулярным вмешательством;
• эхокардиография — для оценки сердца при подозрении на ТЭЛА.

Однако стоит уточнить, что эти вспомогательные методы не только оценивают тяжесть и осложнения, но иногда тоже указывают на причину (например, расширенное обследование на тромбофилию объясняет «беспричинный» тромбоз).

Лечение при СНПВ всегда двунаправленное: воздействие на причину и борьба с последствиями нарушенного венозного кровотока. Ждать, пока одно разрешится само, прежде чем браться за другое, как правило, не получается. Выбор конкретной тактики определяется механизмом поражения, уровнем окклюзии, состоянием пациента и сопутствующими заболеваниями ^[11].

Антикоагулянтная терапия

Это основа лечения, если причиной СНПВ стал тромбоз. Цель такой терапии — остановить распространение тромба и предотвратить ТЭЛА.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ), например Эноксапарин и другие, вводятся подкожно, доза рассчитывается по весу. При этом лабораторный контроль нужен лишь в особых ситуациях (беременность, выраженное ожирение, почечная недостаточность). Во многих случаях НМГ вполне применимы и амбулаторно.

Прямые оральные антикоагулянты (Ривароксабан, Апиксабан, Дабигатран) за последние годы практически вытеснили Варфарин в качестве препаратов первой линии у большинства пациентов. Они принимаются внутрь, не требуют регулярного контроля международного нормализованного отношения (МНО), их действие предсказуемо ^[3]. Варфарин может применяться лишь у пациентов с механическими клапанами сердца, выраженной почечной недостаточностью и некоторыми вариантами антифосфолипидного синдрома, где у прямых антикоагулянтов пока нет достаточной доказательной базы.

Компрессия и вспомогательная терапия

Компрессионный трикотаж 2–3-го класса показан пациентам с посттромботической болезнью ног, развившейся из-за СНПВ. Его назначают, если у пациента нет выраженной артериальной недостаточности ^[2].

Компрессионный трикотаж

Диосмин, Троксерутин и схожие препараты используются только как дополнение к компрессионной терапии, самостоятельного значения не имеют, но, к сожалению, назначаются несколько чаще, чем это реально нужно.

При компрессионном или инвазивном СНПВ лечение основного заболевания принципиально:

• при опухоли — это химио- или лучевая терапия;
• при асците — диуретики и пункция брюшной полости;
• при инфекционном осложнении (например, при инфицированном катетер-ассоциированном тромбозе или нагноительном процессе в забрюшинном пространстве) — антибиотики.

Без этого симптоматическая терапия даёт лишь временный эффект, что на практике и наблюдается.

При аортокавальной компрессии у беременных помогает положение на левом боку, а в родах используется клиновидная подушка под правое бедро. При выраженном падении давления назначается инфузия лекарственных препаратов ^[4].

Эндоваскулярные вмешательства

Кава-фильтр устанавливается в просвет нижней полой вены, если антикоагулянтная терапия противопоказана или явно неэффективна. Это устройство представляет собой сетчатую конструкцию, которая способна улавливать эмболы (оторвавшиеся части тромба). Современные съёмные модели предпочтительнее, поскольку после возобновления антикоагулянтной терапии фильтр можно извлечь ^[7]. Постоянные фильтры применяются крайне редко, поскольку в долгосрочной перспективе фильтр сам становится фактором риска тромбоза НПВ.

Кава-фильтр

Катетер-направленный тромболизис позволяет доставить тромболитический препарат прямо в тромб через катетер под рентгенологическим контролем. Однако некоторые исследования показали, что у пациентов с острым проксимальным (выше подколенной ямки) тромбозом глубоких вен добавление этого метода к стандартной антикоагулянтной терапии не снижает частоту посттромботического синдрома и повышает риск серьёзных кровотечений ^[8]. Из-за этого катетер-направленный тромболизис не рассматривается как рутинный метод лечения и применяется ограниченно — преимущественно при илиофеморальном тромбозе (т. е. в подвздошных или бедренных венах) у отдельных пациентов с тяжёлой клинической симптоматикой.

Ангиопластика со стентированием может выполняться, если НПВ сужена из-за рубцового, компрессионного или постромботического процесса. Этот метод лечения даёт хорошие результаты, особенно при синдроме Мэя — Тёрнера, когда левая подвздошная вена сдавлена правой подвздошной артерией ^[8].

Хирургическое лечение

Открытые операции на НПВ редки, поскольку это сложнейшие хирургические вмешательства. Основным показанием является опухолевая инвазия в стенку вены, когда требуется резекция (удаление части) сосуда с одновременным удалением опухоли.

Объём операции зависит от протяжённости поражения. Если удалён короткий участок сосуда, возможна боковая пластика стенки, при протяжённой резекции удалённую часть НПВ замещают протезом из политетрафторэтилена. Основная сложность заключается в том, что сосуд нужно заранее взять под контроль, т. е. пережать выше и ниже поражённого участка с тромбом, чтобы безопасно вскрыть и резецировать вену. Особенно это сложно при опухолях почки с венозным тромбом, уходящим высоко в НПВ. Такие операции выполняются только в специализированных центрах, располагающих как онкохирургической, так и сосудистой компетенцией ^[5].

При распространённом опухолевом тромбозе (например, при раке почки) применяют мультидисциплинарный подход. Вмешательство проводит совместная бригада онкоурологов, сосудистых и кардиохирургов. При высоком уровне тромба (в ретропечёночном, надпечёночном отделах НПВ или даже в правом предсердии) в ряде случаев операцию делают с искусственным кровообращением ^[19][20].

Говорить об исходах при СНПВ обобщённо очень сложно, поскольку они слишком зависят от причины, уровня поражения и того, насколько быстро было начато лечение. Тромботический СНПВ инфраренального уровня (когда вена перекрыта ниже впадения почечных вен) при своевременном выявлении имеет хороший прогноз: на фоне антикоагулянтной терапии у большинства пациентов проходимость сосуда восстанавливается за 3–6 месяцев.

Риск рецидива высок при тромбофилии или активной онкологии, и в таких случаях антикоагулянтная терапия продолжается неопределённо долго ^[3].

При онкологическом поражении НПВ прогноз определяется прежде всего стадией и биологией опухоли. Резекция НПВ вместе с опухолью и опухолевым тромбом в ряде случаев, особенно при раке почки, позволяет улучшить результаты. Однако операция сопряжена с высоким риском, поэтому требуется тщательное обследование перед вмешательством ^[5].

Синдром аортокавальной компрессии разрешается сам после родов. Посттромботический синдром, как уже говорилось, имеет тенденцию к прогрессированию.

Профилактика СНПВ

Ключевой момент первичной профилактики, который в реальной практике соблюдается непоследовательно, заключается в ранней активизации пациента после операции. Чем раньше пациент встаёт, тем ниже риск тромбозов и СНПВ. Иногда речь идёт даже о первых сутках после вмешательства.

Фармакологическая тромбопрофилактика низкомолекулярными гепаринами показана пациентам группы риска. Такая профилактика особенно важна при больших операциях, в ортопедии, при онкологических заболеваниях и в акушерстве. Она заметно снижает риск тромботических осложнений ^[7].

У лежачих пациентов при противопоказаниях к антикоагулянтам используется компрессионный трикотаж и перемежающаяся пневмокомпрессия.

В длительных перелётах (дольше 4—5 часов) стоит вставать, ходить по салону, разминать икры.

Также рекомендуется:

• пить достаточно воды, так как обезвоживание повышает вязкость крови;
• отказаться от сигарет и контролировать вес, так как курение и ожирение являются самостоятельными факторами риска.

Вторичная профилактика у пациентов, перенёсших тромбоз, предполагает:

• длительную антикоагулянтную терапию;
• наблюдение у флеболога или гематолога с периодическим ультразвуковым контролем;
• постоянное использование компрессионного трикотажа ^[2].

Онкологическим пациентам важно знать, что у них сохраняется существенно повышенный риск венозных тромбоэмболических осложнений, а химиотерапия его дополнительно увеличивает ^[9].

Беременным с отягощённым анамнезом (тромбозом в прошлом или тромбофилией) тромбопрофилактика гепаринами проводится на весь период беременности и не менее 6 недель после родов ^[2]. Остальным беременным во второй половине срока рекомендуется избегать длительного положения на спине и по возможности сохранять физическую активность ^[4].

Отдельного внимания заслуживают пациенты с варикозной болезнью ног и хронической венозной недостаточностью. Это группа повышенного риска венозных тромбоэмболических осложнений. Здесь важны:

• Своевременная диагностика (включая УЗДГ вен нижних конечностей).
• Наблюдение у флеболога.
• Лечение несостоятельных поверхностных вен как возможного источника тромбообразования. Особенно опасно, когда тромб образуется рядом с местами впадения поверхностных вен в глубокие (в паху и подколенной области). В такой ситуации тромб может быстро перейти на глубокие вены, вызвать обширный тромбоз и даже привести к тромбоэмболии лёгочной артерии ^[21].