Шейный спондилоартроз - симптомы и лечение

Шейный спондилоартроз (Cervical spondyloarthrosis) — это дегенеративно-дистрофические изменения фасеточных (дугоотростчатых) суставов шейного отдела позвоночника, т. е. процесс постепенного разрушения небольших парных суставов, которые соединяют позвонки между собой. По своему течению спондилоартроз идентичен артрозу крупных суставов и проходит те же стадии структурных изменений.

Спондилоартроз

В литературе также может встретиться термин «фасет-синдром». Так обозначают болевой синдром, вызванный спондилоартрозом.

Шейный спондилоартроз чаще всего поражает позвонки C5–C7 ^[14].

Шейные позвонки

Распространённость шейного спондилоартроза

По некоторым данным, среди людей, сделавших магнитно-резонансную томографию (МРТ) позвоночника, дегенеративные изменения фасеточных суставов выявляются примерно у 50 % лиц старше 50 лет и у 80 % пациентов старше 65 лет ^[4].

За последние 20 лет также отмечается резкое увеличение количество людей с болями в шее, вызванными спондилоартрозом. По статистике, в России к 59 годам значимые симптомы дегенеративно-дистрофических изменений наблюдаются почти у 83 % населения ^[7].

Причины развития шейного спондилоартроза

К основным причинам относятся:

• травмы суставных отростков и капсуло-связочного аппарата;
• перегрузка суставов;
• деформации и врождённые аномалии позвоночника;
• дисплазия (недостаточное развитие костной и хрящевой ткани) позвоночного столба;
• остеопороз и травмы позвоночника;
• неудачно проведённое лечение на позвоночнике;
• эндокринные нарушения (например, гипотиреоз, сахарный диабет и т. д.);
• аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева) и другие факторы.

Среди факторов, которые повышают риск развития болезни, выделяют возраст, малоподвижный образ жизни, постоянная сидячая работа и т. п.

Основными симптомами являются боль и скованность в шейном отделе позвоночника. Иногда болевые ощущения отдают в область плеча, надплечья, в затылок, между лопаток и в руки (они также могут неметь). Кроме этого, некоторые пациенты отмечают мышечные спазмы в шее, хруст при поворотах головы и ограничение движений в шейном отделе.

Боль, онемение и слабость в руках появляются на поздних стадиях спондилоартроза, когда гипертрофированные (увеличенные) дугоотростчатые суставы начинают сдавливать спинной мозг и нервные корешки ^[5][19].

Клинические симптомы спондилоартроза можно разделить на две группы

• Рефлекторный болевой синдром — вызван дегенеративно-дистрофическими изменениями дугооторостчатых суставов. Такие изменения приводят к раздражению синувертебрального возвратного нерва (нерва Люшка) — ветви спинномозгового нерва, которая иннервирует позвонки, связочный аппарат и твёрдую мозговую оболочку на уровне соответствующего спинномозгового сегмента. Всё это вызывает тянущую боль стартового характера: она появляется при начале движения после продолжительного отдыха, например по утрам после сна, а в ходе движения или выполнения упражнений боль, наоборот, снижается.

Нерв Люшка

• Корешковые или компрессионные синдромы — появляются при сдавлении спинного мозга и/или его корешков. В этом случае боль появляется в области соответствующих дерматом — определённых участков кожи, которые иннервируются конкретным нервом, выходящим из спинного мозга. Такой болевой синдром носит острый характер и требует постоянного приёма анальгетиков. Он также может сопровождаться чувствительными и двигательными нарушениями (уменьшением силы в руках и ногах и снижением сухожильных рефлексов рук).

Дерматомы

Основным пусковым механизмом спондилоартроза является повреждение дугоотростчатых суставов, в том числе их микротравматизация из-за перегрузки. Ещё одним фактором риска является слабость паравертебральных мышц, расположенных вдоль позвоночника, так как это приводит к повышению нагрузки на суставы, из-за чего они быстрее изнашиваются.

Дугоотростчатый сустав

При спондилоартрозе в первую очередь страдает суставной хрящ. Он постепенно истончается и фрагментируется (распадается на части).

Обычно патологический процесс в дугоотростчатых суставах протекает в следующей последовательности:

1. Синовит — воспаление внутренней оболочки сустава.
2. Дегенерация хряща — его постепенное истончение.
3. Изменения суставной капсулы — она утолщается, уплотняется и теряет эластичность.
4. Подвывихи — сустав теряет свою стабильность, поэтому его поверхности начинают смещаться.
5. Формирование костных разрастаний (остеофитов) — результат уплотнения костной ткани на суставных поверхностях ^[7].
6. Увеличение сустава ^[1][4].

Остеофит

При прогрессировании патологического процесса развивается некроз (омертвение) участков суставного хряща.

Спондилоартроз классифицируют по разным признакам:

1. По механизму развития выделяют:

• первичный — возникает после травм и частых нагрузок на позвоночник;
• вторичный — формируется на фоне неполноценности других структур позвоночно-двигательного сегмента, например при остеохондрозе, снижении высоты и способности межпозвонковых дисков выдерживать вертикальные нагрузки, что приводит к увеличению нагрузки на дугоотростчатые суставы и их «изнашиванию».

2. По количеству поражённых сторон:

• унилатеральный — сустав повреждён с одной стороны;
• билатеральный — с двух.

3. По признакам на компьютерной томографии (КТ):

• синдром суставных поверхностей — начальные изменения в фасеточных суставах, когда на КТ видны неровности, уплотнение и первые дегенеративные изменения суставных поверхностей, т. е. это ранняя стадия, при которой сустав ещё в основном сохранён, но уже страдает его хрящ и покрывающая кость;
• синдром гиперплазии суставных отростков — они начинают увеличиваться и утолщаться;
• синдром морфологической декомпенсации — поздняя стадия, при которой изменения становятся выраженными и сустав уже не справляется со своей нагрузкой, изменения часто сопровождаются значительным сужением суставной щели, выраженными костными разрастаниями и возможной нестабильностью сустава.

4. По клиническим проявлениям:

• рефлекторный болевой синдром;
• компрессионный синдром ^[11].

При прогрессировании болезни суставные отростки увеличиваются, из-за чего позвоночный канал и межпозвонковые отверстия сужаются. При сдавлении спинного мозга появляется очаг миелопатии, который вызывает:

• нарушение чувствительности и слабость рук и ног;
• проблемы в работе тазовых органов (задержку мочеиспускания, запоры);
• снижение сухожильных рефлексов рук и усиление рефлексов ног;
• патологические рефлексы при раздражении стопы ^[7][11].

Сдавление спинного мозга

Несвоевременное хирургическое лечение спондилоартроза может привести к тяжёлым, пожизненным ограничениям в повседневной жизни пациента.

Для точной диагностики в первую очередь нужно обратиться к неврологу или вертебрологу. Врач внимательно выслушивает все жалобы, проводит осмотр, оценивает неврологический статус пациента и выполняет мануальное (ручное) обследование шейного отдела позвоночника.

Далее он назначает более углублённое исследование.

Инструментальная диагностика

Чтобы уточнить диагноз, обычно назначают несколько инструментальных методов. К ним относятся:

• Рентгенография шейного отдела позвоночника — помогает оценить степень дегенеративных изменений в суставах, сужение суставных щелей и наличие остеофитов, а также проверить параметры сагиттального баланса (соотношения изгибов позвоночника относительно вертикальной оси тела) и стабильность позвоночника.
• Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) — делает детальное послойное изображение дугоотростчатых суставов. На МСКТ хорошо видно размер и расположение остеофитов, а также эрозивные изменения на поверхности суставов, которые указывают на более поздние стадии спондилоартроза ^[16].
• МРТ шейного отдела — особенно важна, если есть компрессионная боль или неврологические симптомы, которые могут говорить о сдавлении спинного мозга или его корешков ^[4].
• Электронейромиография (ЭНМГ) рук и ног — помогает выявить поражение спинномозговых корешков и отличить спондилоартроз от периферических нейропатий. Иногда дополнительно проводят игольчатую ЭНМГ рук, которая позволяет диагностировать поражение мотонейрона, что может указывать на развитие бокового амиотрофического склероза (БАС) ^[15].

ЭНМГ

Диагностическая блокада

Когда изменения есть и в шейном отделе, и в плечевом суставе, бывает сложно понять, где именно располагается боль. В таких случаях выполняют диагностическую блокаду (пункционное вмешательство) ^[13].

В ходе диагностической блокады пациенту вводят анестетик в область шеи под контролем УЗИ или рентгена (ЭОП-контроль). Если боль в шее, плече и/или руке значительно уменьшается или полностью исчезает, это подтверждает связь болевого синдрома с раздражением корешка, фасеточного сустава или других структур шеи при спондилоартрозе, протрузии и т. д. ^[20]

Диагностическая блокада

Одна из наиболее информативных методик — селективная блокада медиальной ветви задней ветви спинномозгового нерва (нерва Люшка). Процедуру также выполняют под УЗ- или рентген-контролем. В область нерва вводят смесь анестетика (например, 5 мл Ропивакаина 0,5 %) и небольшое количество глюкокортикоида (Кеналог). Если после такой блокады боль значительно уменьшается, это подтверждает, что причиной болевого синдрома является спондилоартроз ^[7].

В ряде случаев выполняют провокационный тест — специальную стимуляцию, например с помощью аппарата для радиочастотной абляции. При этом пациент может узнать свою привычную боль по характеру, местоположению и интенсивности. Это дополнительно подтверждает связь боли с конкретной структурой.

Боли и другие симптомы рефлекторного синдрома обычно находятся в той же области, где располагаются больные фасеточные суставы, выявленные в ходе блокад и провокационных тестов.

Дифференциальная диагностика

Симптомы шейного спондилоартроза часто похожи на проявления других заболеваний, поэтому врач обязательно проводит дифференциальную диагностику. Для этого он исключает:

• протрузии и грыжи межпозвонковых дисков;
• полиартрит;
• асептическое воспаление замыкательных пластин;
• повреждения (дисторзии) мышц и связок шеи ^[17][18];
• патологию связочно-мышечного аппарата плечевого сустава.

Лечение может быть консервативным, пункционным или хирургическим. Выбор метода зависит от стадии заболевания, выраженности боли и наличия осложнений.

Консервативное лечение

Основу лечения на начальных и средних стадиях составляет консервативная терапия. Врач назначает несколько групп препаратов:

• ненаркотические обезболивающие и нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак, Мелоксикам, Нимесулид, Лорноксикам и др.);
• противоэпилептические препараты, которые эффективно снимают нейропатическую боль (Карбамазепин, Габапентин, Прегабалин);
• миорелаксанты центрального действия для снятия мышечного спазма (Толперизон, Тизанидин);
• антидепрессанты, обладающие обезболивающим эффектом (Амитриптилин, Дулоксетин, Флуоксетин и т. д.);
• витамины группы В;
• препараты для улучшения состояния хрящевой ткани (Хондроитин, Глюкозамин);
• местные анестетики (Ропивакаин, Новокаин, Лидокаин) ^[7].

Помимо лекарств применяют:

• физиотерапевтические процедуры — магнито- и лазеротерапию, электрофорез, электростимуляцию, фонфорез, иглоукалывание и др.;
• рефлексотерапию — стимуляцию биологически активных точек на теле человека, что улучшает кровообращение в тканях и помогает снять мышечный спазм;
• мануальную терапию — используют с осторожностью и только в тех случаях, когда боль сопровождается выраженным мышечным спазмом ^[7];
• шейный воротник — непродолжительное применение воротника (в течение 2–3 часов) помогает разгрузить мышцы и снизить боль;
• лечебную физкультуру (ЛФК) и специальную гимнастику для шейного отдела.

Перед любыми физиопроцедурами и мануальной терапией рекомендуется сделать МРТ шейного отдела и проконсультироваться с нейрохирургом, чтобы исключить воспалительные процессы, сдавление нервных корешков или признаки миелопатии.

Пункционное лечение

Если консервативное лечение недостаточно эффективно, выполняют медикаментозные паравертебральные блокады под контролем УЗИ или рентгена ^[6].

Если после блокады боль уменьшается более чем на 50 %, это хороший прогностический признак. В таком случае пациенту может быть рекомендована радиочастотная абляция фасеточных суставов. Во время этой процедуры «выключают» нерв Люшка, который передаёт болевые импульсы от поражённых дугоотростчатых суставов. Метод даёт хороший и длительный эффект, если учтены все показания к его проведению:

• боль вызвана именно спондилоартрозом;
• у пациента нет больших грыж межпозвонковых дисков и признаков миелопатии;
• диагностическая блокада нерва Люшка дала выраженное облегчение ^[12].

Радиочастотная абляция

Хирургическое лечение

На поздних стадиях заболевания, когда происходит сильное разрастание суставных отростков, сужается позвоночный канал и межпозвонковые отверстия и возникает сдавление спинного мозга или его корешков, может потребоваться операция.

Основной вид лечения — декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство, в ходе которого хирург удаляет остеофиты, расширяет позвоночный канал, высвобождает спинной мозг и нервные корешки, а также стабилизирует проблемный сегмент с помощью имплантатов и фиксирующих винтов ^[4][8][10].

В некоторых случаях может применяться ламинопластика — операция по расширению позвоночного канала без удаления дужек и отростков позвонков.

Ламинопластика

В последние годы всё чаще используют эндоскопические методы декомпрессии, которые не предполагают дополнительной стабилизации позвоночника с помощью винтов, пластин или сращивания позвонков. Их проводят, если спинной мозг сдавлен сзади, а не спереди, как при межпозвонковой грыже. Такое случается из-за утолщения жёлтых связок и разрастания суставных отростков.

При появлении первых признаков болезни (боли в шейном отделе позвоночника, скованности или быстрой усталости шеи) необходимо сразу же обратиться к врачу. В этом случае прогноз, как правило, благоприятный, ведь раннее начало лечения помогает остановить прогрессирование заболевания и избежать осложнений.

Если пациент не обращается к врачу вовремя, спондилоартроз постепенно прогрессирует, суставные отростки увеличиваются в размере, а позвоночный канал сужается. Это может привести к сдавлению спинного мозга и серьёзным неврологическим нарушениям.

Профилактика шейного спондилоартроза

Чтобы предотвратить развитие болезни, необходимо:

• заниматься лечебной физкультурой — выполнять специальный комплекс упражнений, направленных на укрепление паравертебральных мышц (все упражнения можно выполнять только при отсутствии острой боли и головокружения);
• регулярно плавать — это позволяет укрепить мышечный корсет шеи, снизить нагрузку на межпозвонковые диски и весь позвоночный столб ^[2][3];
• правильно организовать рабочее место — середина экрана монитора должна находиться на уровне глаз, длительная работа со смартфоном или планшетом с сильно наклонённой головой крайне нежелательна, так как создаёт большую нагрузку на шейный отдел позвоночника.