Серома - симптомы и лечение

Серома (Seroma) — это раннее послеоперационное осложнение, которое возникает из-за механического повреждения тканей, что приводит к локальному нарушению крово- и лимфообращения. Оно представляет собой скопление жидкости под послеоперационной раной, которое можно определить визуально или с помощью УЗИ.

Серома

Серома — это естественная реакция на операционное вмешательство, так как после любого повреждения в организме выделяется воспалительная, почти прозрачная жидкость ^[3][6]. Обычно серома не вызывает симптомов и быстро исчезает, но иногда она сопровождается болью. Кроме того, некоторых пациентов может беспокоить само наличие такой припухлости, особенно, если она долго не проходит. В любом случае серома требует регулярного наблюдения, а при необходимости — своевременного лечения ^[21].

Серому и лимфоцеле в литературе иногда обозначают как синонимы, но это разные понятия. При лимфоцеле лимфоидный ток нарушается из-за сдавления сосудов (например, швами), а при сероме происходит механическое повреждение тканей, которое приводит к скоплению жидкости, содержащей эритроциты и белок. Серомой также называют гематому в стадии разрешения.

В связи с большим разнообразием причин вероятность развития серомы достигает 60 %. При этом ей подвержены разные группы пациентов, но чаще — женщины среднего и пожилого возраста, т. е. от 45 лет и старше ^[3][8].

Наличие подтверждённой серомы во всех случаях увеличивает риск присоединения вторичной инфекции и некроза (отмирания) подкожно-жировой клетчатки, находящейся рядом. Также она снижает способность тканей к заживлению ^[9][10].

Причины развития серомы

Основные причины:

• раневая полость, возникшая как в ходе операции, так и в связи с травмой;
• инородный материал в организме, например сетчатый эндопротез, внутрикожный шовный материал и т. д. ^[6][7][11]

Риск развития крупных сером увеличивается в случае:

• обильного подкожно-жирового слоя (более 5 см толщиной);
• большой раневой поверхности;
• необходимых грубых хирургических манипуляций с тканями (например, большое количество разрезов);
• электрокоагуляции, применяемой как для разрезов, так и для остановки кровотечений;
• нарушения иммунитета (вторичного и первичного иммунодефицита);
• наличия хронических заболеваний ^[15];
• остаточной большой полости из-за неплотного соединения кожи с подкожными лоскутами (например, такая полость остаётся при установке катетера или дренажа) ^[12].

К дополнительным факторам риска относятся:

• пожилой возраст (60 лет и старше);
• повышенный индекс массы тела, в том числе ожирение (ИМТ более 25 кг/м²);
• радикальная операция, например удаление или пересадка органа (в таких случаях риск образования серомы выше, так как организму тяжелей адаптироваться из-за активного воспаления) ^[1][2].

Серома обычно возникает в результате комбинации сразу нескольких факторов, но иногда она может быть и идиопатической, т. е. выяснить точную причину её развития невозможно.

Постоперационные серомы обычно протекают бессимптомно ^[3]. Чаще всего их обнаруживают под кожей туловища к концу первой недели после операции. Небольшие серомы зачастую рассасываются самостоятельно. 

В целом симптомы зависят от размера серомы и её близости к нервам. Чаше всего встречаются:

• отёк, дискомфорт или болезненность под местом разреза и вокруг него;
• подтекание прозрачной (светло-жёлтой) жидкости из места оперативного вмешательства;
• повышение температуры и покраснение кожи в месте разреза.

На более поздних сроках при увеличении серомы может присоединиться:

• инфекция с образованием гноя и его вытеканием из послеоперационной раны;
• боль, вызванная распиранием; 
• повышение температуры тела из-за развития осложнений, в том числе из-за распространения инфекции и воспаления.

При любом воспалении в ткани из ближайших сосудов просачивается жидкость, которая в основном состоит из плазмы крови, содержащей белки. Эту жидкость называют экссудатом или воспалительным выпотом. Она подготавливает ткань к заживлению. Кроме того, образовавшийся экссудат на время сдавливает лимфатические сосуды, артерии и венулы, чтобы воспаление и возможная инфекция не распространились по организму. Через время все сосуды раскрываются, помогая устранить отёк и способствуя заживлению раны ^[9].

Если воспаление лёгкое и в экссудате содержится не так много белка, его называют серозным. Как правило, он не опасен, поскольку через время рассасывается без дополнительной помощи, в том числе за счёт лимфатических сосудов. Однако при обширных разрезах, тяжёлых травмах, чрезмерном давлении или обильном использовании электрокоагуляции целостность мелких лимфатических сосудов нарушается, из-за чего лимфа изливается в ткани и процесс заживления затягивается. Если в дополнении к этому в полость или мягкие ткани попадает кровь, объём межтканевой жидкости увеличивается, и в итоге образуется серома.

Таким образом, чтобы отличить естественный процесс экссудации от серомы, необходимо учитывать многие факторы, например характер повреждения, интенсивность травмирующего агента, объём жидкости и т. п. При этом естественный процесс заживления сопровождается лёгкой припухлостью, а при сероме возникает заметное выпячивание.

Обычно экссудат является стерильным (асептическим), но если через рану проникают микроорганизмы, появляется нагноение (абсцесс).

Абсцесс

В литературе можно встретить несколько определений серомы:

• клиническая серома — это видимая отёчность, флюктуация (ощущение скопившейся жидкости под кожей) без признаков инфицирования;
• субклиническая серома — небольшое скопление экссудата в послеоперационной ране, которое можно выявить только с помощью УЗИ ^[3].

Таким образом, субклинические серомы, как правило, небольшие и бессимптомные, а клинические — большие и вызывают различные симптомы.

Обычно серомы делят на 5 типов:

• Тип 0 — симптомов нет:
• 0а — отсутствие серомы при наружном и рентгенологическом обследованиях;
• 0b — серому находят при инструментальном обследовании, но клинических признаков нет.
• Тип 1 — клинически определяемая серома, которая сохраняется меньше месяца.
• Тип 2 — клинически и инструментально определяемая серома, которая сохраняется больше месяца:
• IIa — сохраняется от 1 до 3 месяцев;
• IIb — сохраняется от 3 до 6 месяцев.
• Тип 3 — серома нуждается в медикаментозном лечении (такая необходимость возникает, когда к ней присоединяется инфекция, если серома доставляет боль или сохраняется больше полугода).
• Тип 4 — серома нуждается в хирургическом лечении (пункции, дренировании или повторном разрезе).

Серомы первых двух типов относятся к неосложнённым, а последних двух — к осложнённым ^[5].

В клинической практике наиболее важным признаком считается необходимость лечения серомы. В соответствии с ним выделяют 3 группы:

• бессимптомные серомы — лечение не требуется;
• небольшие симптоматические серомы — необходима пункция или активное дренирование;
• большие симптоматические серомы — требуется повторная операция.

Небольшую серому, осложнённую инфекцией, лечат антибактериальными препаратами. Если антибактериальная терапии не приносит результата, врач также назначает повторную операцию.

Наиболее опасное осложнение — присоединение бактериальной инфекции с последующим развитием нагноения серомы ^[7]. На фоне развившейся инфекции обильное выделение серозной жидкости может привести к формированию крупного абсцесса.

Глубокая серома может стать причиной развития некроза близлежащих тканей. Это связано с тем, что при нарушении первой фазы заживления сосуды слишком долго остаются заблокированными: к повреждённой ткани не поступает кислород и необходимые вещества, поэтому они постепенно начинают отмирать. Хотя некроз развивается нечасто, он сопровождается выделением опасных веществ, что в итоге может привести к сепсису или перитониту. Появление этих осложнений также возможно при прорыве абсцесса.

Перитонит

Из-за крупных сером, как и крупных абсцессов, могут разойтись края раны ^[21]. 

Хронические вялотекущие серомы существенно увеличивают период нетрудоспособности пациента и ухудшают качество жизни: у человека не получается быстрее вернуться к работе и активно заниматься привычными делами.

Серому диагностируют на основании данных анамнеза (сведений о недавно перенесённой операции или случившейся травме), внешнего осмотра, дополнительных лабораторных и инструментальных обследованиях.

Физикальный осмотр

О чрезмерном скоплении экссудата может говорить припухлость (выбухание) в месте послеоперационной раны и положительный симптомом флюктуации (характерная подвижность припухлости, указывающая на наличие жидкости).

Флюктуация

Если к сероме присоединилась инфекция, прощупывание в области послеоперационной раны вызывает острую боль, кожа в этом месте становится багрово-синюшной и горячей, также определяется плотный отёк окружающих тканей.

Инструментальная диагностика

Чтобы подтвердить диагноз, проводят УЗИ. Его назначают, когда серома не видна невооружённым глазом. Кроме того, УЗИ помогает уточнить размер крупных сером ^[3].

Иногда врач может назначить мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). Она наиболее целесообразна при серомах после крупных полостных вмешательств.

Лабораторная диагностика

Обычно проводят:

• цитологическое исследование — с его помощью изучают характер содержимого серомы;
• посев отделяемого — выполняют при подозрении на присоединение инфекционного агента, чтобы определить возбудителя и назначить необходимый антибактериальный препарат;
• общий анализ крови — его результаты помогают оценить выраженность воспаления.

Если серома небольшая и протекает бессимптомно, чаще всего придерживаются тактики наблюдения и выжидания, так как остаётся большая вероятность, что серома рассосётся сама ^[4][14]. Длительность наблюдения всегда индивидуальна, но чаще всего это занимает несколько недель. Если серома не уменьшается, показано повторное медицинское вмешательство.

Лечение может осуществляться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. При серомах крупных размеров и отсутствии признаков рассасывания (т. е. длительном течении) проводят комплексную терапию, которая включает в себя как консервативные, так и оперативные методы лечения.

Консервативное лечение предотвращает инфицирование, уменьшает количество жидкости и устраняет асептическое воспаление. Предпочтение отдают:

• нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС) — они уменьшают проявление воспалительных реакций и объём серозной жидкости, выделяющейся в полость послеоперационной серомы, а также помогают устранить боль, если она есть;
• антибактериальным препаратам (широкого спектра действия) — их назначают, когда появляются признаки инфицирования (антибактериальную терапию корректируют с учётом чувствительности возбудителя);
• глюкокортикоидам — гормональные лекарственные средства предотвращают асептическое воспаление и устраняют образование жидкости, но в отличие от НПВС они воздействуют локально на очаг воспаления (их вводят непосредственно в полость серомы после удаления жидкости).

Хирургическое лечение во многом зависит от размеров серомы и предшествующих консервативных лечебных мероприятий.

К основным хирургическим методам относятся:

• Пункция — самый распространённый метод удаления жидкости. Её проводят раз в несколько дней. Для полного устранения серомы может потребоваться от 3 до 7 пункций.
• Активная аспирация — показана при значительном объёме серомы и неэффективности пункций. В ходе такой манипуляции в полость серомы устанавливают дренаж с устройством для активного забора жидкости. Процедуру проводят под местной анестезией и контролем УЗИ или КТ. В этом случае возможно амбулаторное лечение ^[19][20]. Время введения катетера варьируется в зависимости от улучшения состояния пациента, подтверждённого инструментально.
• Открытая операция — проводят при нагноении, рецидивирующем хроническом течении серомы и отсутствии результата после лечения более щадящими методами. Операция заключается во вскрытии и дренировании серомы с помощью толстоигольной аспирации под контролем ультразвука. Хирургическое лечение обязательно применяют на фоне консервативной терапии.

Пункция

Прогноз сером в большинстве случаев является благоприятным. Небольшие серомы не требуют лечения и имеют тенденцию к самостоятельному рассасыванию в течение нескольких недель.

Нагноение развивается редко. В целом осложнения чаще появляются после экстренных операций, при избыточном весе и наличии сопутствующей патологии.

Профилактика серомы

К сожалению, специфической профилактики сером не существует ^[7]. Её образование в большей степени зависит от объёма операционного вмешательства, особенностей организма и профессионализма врача. Чтобы снизить риск формирования серомы, пациент со своей стороны может лишь контролировать массу тела и стабилизировать хронические заболевания. Также необходимо проходить регулярные медицинские осмотры, чтобы врач мог вовремя провести плановое лечение.