Авторы
Кардиологстаж 24 годакандидат наук
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В январе 2026 года к кардиологу, т. е. ко мне, обратилась 78-летняя женщина.
Жалобы
Пациентка жаловалась на одышку при ходьбе и в горизонтальном положении, отёки ног и общую слабость. Кроме того, на фоне повышенного артериального давления у неё появлялась боль в затылке.
Симптомы усиливались при пропуске диуретиков, приёме пищи с избытком соли и большом количестве выпитой жидкости (употреблении более 2 литров воды в день).
Анамнез
По словам женщины, симптомы прогрессировали в течение года, из-за чего сильно снизилась переносимость нагрузок: одышка появлялась даже при подъёме на один этаж.
В течение длительного времени у пациентки диагностирована гипертония. В 2018 году она перенесла острый инфаркт миокарда, после которого у неё развился постинфарктный кардиосклероз.
Она на постоянной основе принимала Лозартан 50 мг, Бисопролол 2,5 мг и Амлодипин 5 мг. При отёках на ногах женщина использовала Торасемид 5 мг, а при повышении давления более 170 мм рт. ст. — Моксонидин.
У мамы пациентки был инсульт, у отца — ишемическая болезнь сердца (ИБС).
Обследование
При осмотре наблюдалось ортопноэ (одышка в положении лёжа, пациентка вынуждена сидеть), акроцианоз (синюшность рук и ног) и выраженные плотные отёки голеней и стоп. В лёгких дыхание нормальное. Верхушечный толчок смещён влево. Тоны сердца глухие, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 86 ударов в минуту, артериальное давление (АД) — 160/90 мм рт. ст., вес — 84 кг.
По результатам лабораторных анализов:
- креатинин — 170 мкмоль/л (выше нормы);
- калий — 4,8 ммоль/л;
- NT-proBNP — 980 пг/мл (значительно выше нормы);
- холестерин — 5,5 ммоль/л (выше нормы);
- липопротеины низкой плотности (ЛПНП) — 3,8 ммоль/л (выше нормы);
- триглицериды — 0,8 ммоль/л.
Эхокардиография (ЭхоКГ) показала:
- фракция выброса левого желудочка — 48 %;
- выраженное расширение (дилатация) левых отделов сердца;
- концентрическое увеличение миокарда левого желудочка.
Диагноз
ИБС. Стенокардия 2-го (среднего) функционального класса (ФК). Постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) с низкой фракцией выброса.
Сахарный диабет 2-го типа, хроническая болезнь почек (ХБП) С4 (тяжёлой) стадии, гипертоническая болезнь 3-й (тяжёлой) стадии.
Лечение
Учитывая высокий сердечно-сосудистый риск, декомпенсацию сердечной недостаточности и стадию ХБП С4, пациентке назначили осторожную, но полную квадротерапию ХСН (одновременное применение четырёх групп препаратов) с постепенным подбором доз под строгим контролем электролитов и функции почек:
- Дапаглифлозин (Форсига) 10 мг — по таблетке утром (старт терапии не требует коррекции дозы при ХБП С4);
- Сакубитрил + Валсартан 25 мг — по 2 таблетки в сутки с очень медленной титрацией;
- Эплеренон 25 мг — по таблетке в день под контролем уровня калия в крови;
- Бисопролол 2,5 мг — по таблетке в сутки с дальнейшей титрацией до 5 мг в день.
Также ей выписали:
- Торасемид 10 мг — по таблетке в день с последующим снижением дозы до 5 мг в сутки;
- Кардиомагнил 75 мг — по таблетке в день;
- Аторвастатин 40 мг — по таблетке в сутки.
Через 4 месяца на фоне лечения:
- АД — 130/75 мм рт. ст.;
- креатинин — 89 мкмоль/л;
- скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — 32 мл/мин/1,73 м² (степень ХБП снизилась до С3б);
- калий — 4,2–4,6 ммоль/л;
- NT-proBNP — 300 пг/мл;
- вес — 77 кг (индекс массы тела снизился до 30,0 кг/м²).
Кроме того, у женщины исчезли отёки, ортопноэ и одышка при бытовых нагрузках. Дистанция в тесте 6-минутной ходьбы увеличилась с 120 до 350 метров.
В связи с достижением целевого АД и улучшением насосной функции сердца дозу Бисопролола снизили до 1,25 мг в сутки. Сакубитрил + Валсартан оставили в целевой дозе 50 мг 2 раза в сутки. Амлодипин и Моксонидин отменили.
Самочувствие пациентки значительно улучшилось, она могла снова вести домашнее хозяйство.
Заключение
Это клинический случай показывает, что ХБП С4 не должна становиться поводом для отказа от применения всех четырёх классов препаратов, которые доказали свою эффективность в лечении ХСН. При соблюдении осторожности такая тактика безопасна и обоснована.
Важно отказаться от распространённого, но неверного представления: «высокий креатинин — это всегда противопоказание к назначению лечения». В данном случае высокий креатинин был связан не столько с повреждением почек, сколько с их недостаточным кровоснабжением из-за нелеченой сердечной недостаточности. Когда работу сердца удалось улучшить, почки стали лучше снабжаться кровью, и уровень креатинина снизился.
Таким образом, применение современной квадротерапии у пациентов с тяжёлой ХСН и ХБП не только безопасно при правильном подходе, но и способно кардинально изменить прогноз, значительно улучшить качество жизни и даже частично восстановить работу почек.
