Авторы
Кардиологстаж 16 лет
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
23 августа 2022 года в кабинет хронической сердечной недостаточности обратился 77-летний мужчина.
Жалобы
Пациент жаловался на одышку при ходьбе на расстояние 200–300 м, отёки ног, быструю утомляемость и слабость.
По его словам, симптомы появлялись даже после незначительной физической нагрузки.
Анамнез
В течение 15 лет мужчина страдает гипертонией: максимальные показатели артериального давления (АД) достигали 180/110 мм рт. ст. Сейчас его «рабочее» АД колеблется в пределах 120–130/80 мм рт. ст.
У пациента также диагностирована ишемическая болезнь сердца (ИБС): стенокардия напряжения II функционального класса, т. е. она сопровождалась незначительным ограничением обычной физической активности. В 2011 году у него возник постинфарктный кардиосклероз, тогда же ему провели коронароангиографию и стентирование передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ). В июле 2022 года ему также установили стент в правую коронарную артерию.
Помимо этого, у мужчины наблюдалась постоянная фибрилляция предсердий, полная блокада левой ножки пучка Гиса, стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий и хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ).
Пациент регулярно 2 раза в сутки принимает Апиксабан 5 мг и раз в день — Клопидогрел 75 м, Эплеренон 25 мг, Розувастатин 20 мг, Периндоприл 10 мг и Бисопролол 5 мг.
Выкуривает по 5–10 сигарет в день, аллергии у него нет.
Обследование
На приёме пациент чувствовал себя нормально. Кожа обычного цвета, лимфоузлы не увеличены, телосложение правильное. Рост — 185 см, вес — 91 кг, индекс массы тела (ИМТ) — 26,59 кг/м2 (избыточный вес). АД — 120/80 мм рт. ст.
Дыхание жёсткое, ослаблено в нижних отделах, но хрипов не было. Частота дыхательных движений — 16 вдохов и выдохов в минуту. При простукивании звук нормальный, без притуплений.
Осмотр области сердца показал:
- частота сердечных сокращений (ЧСС) — 80 ударов в минуту;
- пульс — 70 ударов в минуту;
- дефицит пульса — 10 ударов;
- ритм неправильный;
- шумов не было;
- верхушечный толчок смещён влево и вниз до 7-го межреберья;
- левая граница сердца смещена на 1,5 см.
Живот мягкий и безболезненный. Печень размещена по краю рёберной дуги. На нижней трети голени и стопах наблюдались отёки.
Тест с 6-минутной ходьбой — 250 м (такое расстояние смог пройти пациент за 6 минут в комфортном темпе).
Электрокардиограмма (ЭКГ) выявила полную блокаду левой ножки пучка Гиса и нормосистолическую форму фибрилляции предсердий, т. е., несмотря на аритмию, средняя частота сокращений оставалась в пределах нормы — 60–100 ударов в минуту.
Эхокардиография (ЭхоКГ) показала:
- левое предсердие: размер — 5,4 см, объём — 109 мл, индексированный объём — 49 мл/м² (все показатели выше нормы);
- митральный клапан: створки уплотнены, их подвижность в норме, регургитация (обратный заброс крови) незначительная, скорость пика Е — 1,0 м/с, вычислить соотношение Е/А невозможно при фибрилляции предсердий;
- левый желудочек: толщина его задней стенки — 1,2 см, толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) — 1,2 см, индекс массы — 90 г/м²; конечный диастолический объём (КДО) — 92 мл, индексированный КДО — 42 мл/м², конечный систолический объём (КСО) — 45 мл, индексированный КСО — 20 мл/м²;
- фракция выброса (ФВ): 51 % (незначительно ниже нормы);
- правое предсердие: площадь — 27 см² (выше нормы);
- правый желудочек: диаметр выносящего тракта — 3,1 см, толщина свободной стенки — 0,5 см (норма до 0,5 см), TAPSE (показатель сократимости правого желудочка) — 1,8 см, сократимость сохранена;
- по допплерографии: регургитация аортального клапана незначительная, трикуспидального клапана — умеренная, систолическое давление в лёгочной артерии (СДЛА) — 45 мм рт. ст. (выше нормы).
Рентгенография органов грудной клетки обнаружила расширение тени сердца влево. Очаговых и инфильтративных теней в лёгких не было.
По результатам общего анализа крови:
- гемоглобин — 130 г/л;
- эритроциты — 4,57 × 10⁹/л;
- лейкоциты — 7,6 × 10⁹/л;
- тромбоциты — 238 × 10⁹/л;
- палочкоядерные нейтрофилы — 1,07 %;
- сегментоядерные нейтрофилы — 50 %;
- эозинофилы — 3 %;
- моноциты — 10 %;
- лимфоциты — 30 %;
- скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 10 мм/ч.
Биохимический анализ крови показал:
- глюкоза — 5,9 ммоль/л;
- общий холестерин — 4,2 ммоль/л;
- липопротеины низкой плотности (ЛПНП) — 1,9 ммоль/л;
- липопротеины высокой плотности (ЛПВП) — 1,5 ммоль/л;
- калий — 4,6 ммоль/л;
- натрий — 141 ммоль/л;
- креатинин — 98 мкмоль/л;
- расчётная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) — 64 мл/мин/1,73 м² (ниже нормы);
- аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 21 ЕД/л;
- аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 12 ЕД/л (норма до 40).
N-концевой пропептид мозгового натрийуретического гормона (NT-proBNP) — 1300 пг/мл (значительно выше нормы).
Диагноз
Постоянная форма фибрилляции предсердий с высоким риском инсульта (CHA₂DS₂-VASc — 5 баллов) и умеренным риском кровотечений на фоне приёма антикоагулянтов (HAS-BLED — 2 балла). Полная блокада левой ножки пучка Гиса.
Хроническая сердечная недостаточность IIа стадии (умеренные нарушения проявляются только в одном круге кровообращения), функциональный класс — 3 (симптомы появляются при незначительной физической нагрузке).
Лёгочная гипертензия. Гипертоническая болезнь III (тяжёлой) стадии, 1-й степени (с невысоким повышением АД), с очень высоким (4-м) риском развития сердечно-сосудистых осложнений.
Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий. ХОБЛ. Дислипидемия.
Лечение
Мужчине назначили:
- Апиксабан 5 мг — по таблетке в день;
- Клопидогрел 75 мг — по таблетке в сутки;
- Эплеренон 50 мг — по таблетке в день;
- Эмпаглифлозин 10 мг — по таблетке в сутки;
- Бисопролол 5 мг — по таблетке в день;
- Розувастатин 20 мг + Эзетимиб 10 мг — раз в сутки;
- Торасемид 5 мг — по таблетке в день;
- Валсартан + Сакубитрил (Юперио): через 36 часов после отмены Периндоприла начать с дозы 50 мг 2 раза в сутки, а через 3 недели повысить до 100 мг 2 раза в день.
26 января 2023 года пациент пришёл на повторный приём. Он рассказал, что одышка стала беспокоить меньше, также повысилась переносимость привычных физических нагрузок. Показатель теста с 6-минутной ходьбой повысился до 445 м, т. е. функциональный класс улучшился: изменился с 3-го на 1-й.
Общий анализ крови без особенностей. Уровень NT-proBNP снизился до 598 пг/мл.
По результатам инструментальной диагностики:
- левое предсердие: размер уменьшился до 4,8 см, объём — до 99 мл, индексированный объём — до 39 мл/м²;
- левый желудочек: КДО снизился до 87 мл, индексированный КДО — до 39 мл/м², КСО — до 43 мл, индексированный КСО — до 19 мл/м², все остальные показатели без изменений;
- ФВ: 55 % (норма);
- правое предсердие: площадь уменьшилась до 25 см²;
- правый желудочек: показатели не изменились.
Благодаря терапии в течение 5 месяцев у мужчины прошли отёки, снизился вес, увеличилась ФВ и уменьшились объёмы камер сердца, что говорит о положительной динамике.
Заключение
Этот клинический случай показывает, что квадротерапия (комплексное лечение, которое включает приём четырёх классов препаратов) значительно улучшает прогноз пациентов с хронической сердечной недостаточностью. За 5 месяцев мужчине не понадобилась повторная госпитализация. Наоборот, его состояние улучшилось, что также подтвердилось инструментальной диагностикой.
