Ретроградная эякуляция - симптомы и лечение

Ретроградная эякуляция (Retrograde ejaculation) — это расстройство, при котором в момент оргазма сперма движется обратно из уретры в мочевой пузырь. В результате выделяется меньше эякулята, что может приводить к психологическому дискомфорту и проблемам с зачатием ^[1].

Обратное движение спермы из уретры в мочевой пузырь

Состояние, при котором объём эякулята составляет меньше 1,5 мл, называется гипоспермией. Если спермы нет совсем, то это аспермия (анэякуляция, сухой коитус).

Анэякуляция может проявляться в трёх формах:

• истинная анэякуляция (асперматизм) — независимо от длительности полового акта семяизвержение не наступает и эякулят не попадает в уретру, при этом оргазма тоже нет;
• ретроградная эякуляция — эякулят забрасывается в мочевой пузырь, но оргазм возникает, иногда это состояние может чередоваться с асперматизмом ^[2];
• частичная эякуляция — нарушается эмиссия спермы (первая фаза эякуляции, когда в уретральный канал выделяется сок предстательной железы и семенных пузырьков), из-за чего она задерживается на уровне семявыбрасывающих протоков, интенсивность оргазма при этом снижается.

Распространённость

Обратный заброс семенной жидкости — это один из наиболее распространённых типов нарушения эякуляции, которой страдают 4 % бесплодных мужчин ^[4].

Причины ретроградной эякуляции

Семяизвержение, как и пищеварение, регуляция кровяного давления и температуры, относится к вегетативным функциям организма и является результатом серии безусловных рефлексов.

Любое нарушение вегетативных функций называется дизавтономией. При ретроградной эякуляции дизавтономия сопровождается снижением тонуса мышц шейки мочевого пузыря ^[5]. Это нарушение может возникнуть первично или вторично ^[6]. Первичное расстройство развивается само по себе из-за генетических факторов или по неизвестной причине.

Причины вторичной ретроградной эякуляции можно разделить на 3 группы:

• фармакологические;
• нейрогенные;
• анатомические ^[1].

Фармакологические причины связаны с приёмом препаратов, которые влияют на работу симпатической нервной системы и блокируют закрытие шейки мочевого пузыря ^[7]. К ним относятся лекарства для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности, препараты от гипертонии, нейролептики, антидепрессанты, а также α-адреноблокаторы, облегчающие мочеиспускание при аденоме предстательной железы ^{[8][9][10][11][12]}.

К нейрогенным причинам относят различные повреждения спинного мозга. Некоторые исследования показывают, что ретроградная эякуляция встречается в 17–29 % случаях повреждения спинного мозга ^[13]. Подобные травмы также могут возникать как осложнение хирургических операций: поясничной симпатэктомии (перерезании или клипировании симпатических нервов на уровне поясницы), забрюшинной лимфодиссекции (удалении лимфоузлов, которое обычно проводится для диагностики и лечения рака яичек ^[15]), операции на брюшном отделе аорты и подвздошной артерии, брюшно-промежностных экстирпаций (удаления прямой кишки, околопрямокишечной жировой клетчатки и лимфоузлов).

К группе нейрогенных факторов также относятся нейропатии — невоспалительные повреждения периферических нервов ^[17]. Ретроградная эякуляция в 15–18 % случаев является следствием диабетической нейропатии, что часто встречается у молодых пациентов с сахарным диабетом 1-го типа ^[15][16][20].

Ещё одним заболеванием, провоцирующим повреждение нервных клеток, является рассеянный склероз. Исследования показывают, что у пациентов с таким диагнозом в 55 % случаев уменьшается объём спермы, а в 25 % случаев она полностью отсутствует ^[14].

Ретроградная эякуляция также может сочетаться с гиперактивным мочевым пузырём, но, является ли он причиной этого расстройства, пока неизвестно.

Анатомические нарушения могут быть как врождёнными, так и приобретёнными. К врождённым относится экстрофия мочевого пузыря (отсутствие его передней стенки и участка соответствующей брюшной стенки) и утрикулярные кисты простаты, но это достаточно редкие аномалии развития. Чаще всего причиной становятся приобретённые механические повреждения мочевого пузыря во время операций, таких как удаление простаты или её кисты, а также трансуретральные вмешательства. По данным статистики, обратным забросом спермы различной степени выраженности страдает до 75 % мужчин, перенёсших трансуретральную резекцию предстательной железы ^[18].

Несмотря на многообразие причин ретроградной эякуляции, лидирующие позиции занимают сахарный диабет, на который приходится около 80 % случаев, и хирургические вмешательства, затрагивающие шейку мочевого пузыря, предстательную железу и забрюшинные лимфоузлы ^[1].

Основные симптомы заболевания:

• сухие оргазмы (выделяется мало спермы или её нет вообще);
• мутная моча (вызвана присутствием в ней семенной жидкости, забрасываемой в мочевой пузырь);
• бесплодие ^[7].

Ретроградная эякуляция не вызывает боли или физического дискомфорта. Исследования также показали, что объём спермы, вырабатываемой во время оргазма, не влияет на интенсивность сексуального удовольствия ^[25].

Важным фактором для постановки диагноза является наличие или отсутствие оргазма. В формировании этого ощущения участвует комплекс факторов, которые позволяют эякуляту проходить через узкие устья семявыбрасывающих протоков в простатический отдел уретры и и активно выбрасываться наружу. Поэтому оргазма не будет при истинном асперматизме (когда нет выброса спермы в семявыбрасывающие протоки), тогда как при ретроградной эякуляции он всё равно возникает. Если нарушена эмиссия спермы в уретру, то оргазм есть, но его интенсивность может быть снижена ^[2].

Эякуляция, или семяизвержение, — это завершающая часть полового акта, во время которой происходит выброс спермы из уретры. Этот процесс требует сложной координации и взаимодействия между придатком яичка, семявыносящим протоком, простатой, семенными пузырьками, шейкой мочевого пузыря и бульбоуретральными железами.

Мужская репродуктивная система

В процессе эякуляции выделяют две фазы:

1. Эмиссия — в уретральный канал выделяется сок предстательной железы и семенных пузырьков. Под создавшимся высоким давлением шейка мочевого пузыря максимально сжимается. Её закрытие способствует правильному выходу семенной жидкости через уретру наружу (антеградному току). Переполнение уретры в простатическом отделе секретом половых желёз приводит к растяжению её стенок, и запускается второй этап эякуляторного рефлекса.
2. Экспульсия — поперечно-полосатые мышцы тазового дна, мышечные элементы семявыносящих протоков, семенных пузырьков, предстательной железы и бульбозного отдела уретры начинают скоординировано и ритмично сокращаться. Сфинктер мочевого пузыря при этом расслабляется, создавая толчки, под давлением выбрасывающие сперму из мочеиспускательного канала ^[1].

Механизмы, нарушающие нормальную эякуляцию, отличаются сложностью и многообразием. При возникновении патологии, влияющей на тонус сфинктера шейки мочевого пузыря, нарушается процесс семяизвержения: эякулят по пути наименьшего сопротивления попадает в мочевой пузырь (ретроградный ток). Так возникает ретроградная эякуляция, которая может быть полной, а может быть частичной в зависимости от выраженности заболевания, которое к ней привело. При полной ретроградной эякуляции может снижаться интенсивность оргазма.

По количеству выделяемой спермы ретроградная эякуляция бывает двух видов:

• абсолютная — эякулят полностью отсутствует;
• парциальная (частичная) — объём эякулята частично уменьшается ^[20].

По скорости возникновения:

• острая — например, после недавней операции или начала приёма нового лекарства;
• хроническая — развивается постепенно (например, на фоне сахарного диабета), может проявляться периодически, но продолжается длительное время.

По обратимости проявлений:

• обратимая — возникает, например, на фоне приёма определённых препаратов и после их отмены, эякуляция нормализуется ^[1];
• необратимая — развивается на фоне хронического заболевания или травмы и остаётся навсегда, если не лечить.

По времени возникновения:

• изначальная (врождённая) — проявляется в пубертате;
• приобретённая — развивается после периода нормальной половой жизни ^[2].

Заболевание не наносит физического вреда и не приводит к тяжёлым органическим нарушениям.

К его осложнениям можно отнести только проблемы с фертильностью у пар, желающих забеременеть, и психоэмоциональные расстройства, снижающие качество жизни ^[20][21]. Например, у мужчины могут возникать психологические комплексы, блоки и зажимы из-за возможных проблем с зачатием, особенно если у него отношения с женщиной, которая хочет детей. Кроме того, при впервые возникшей ретроградной эякуляции мужчина может испугаться за своё здоровье и подумать, что это приведёт к потере эрекции и его мужского Я. Но на самом деле расстройство не влияет на эрекцию и беспокоиться по этому поводу не стоит.

Диагностика включает сбор анамнеза (истории болезни), физикальное обследование, лабораторные методы и ультразвуковое исследование.

Сбор анамнеза

Самое главное в постановке диагноза — это сбор анамнеза, особенно если мужчина обратился с жалобами на бесплодие.

На приёме врач спросит:

• какое количество спермы выделяется при оргазме (в норме объём должен превышать 1,5 мл);
• становится ли моча мутной после полового акта.

Если эти признаки есть, то доктор уточнит, какие лекарства принимает пациент, какие перенёс операции и есть ли сопутствующие заболевания (гипогонадизм, депрессия, неврологические болезни). При выявлении нейрогенных причин ретроградной эякуляции мужчину направят к неврологу, психогенных — к психотерапевту, эндокринных — к эндокринологу.

Физикальное обследование

Включает как визуальный осмотр, так и измерение массы тела, объёма талии, оценку первичных и вторичных половых признаков. В ходе обследования врач может выявить или заподозрить нарушения углеводного обмена и заболевания эндокринной системы, например ожирение, сахарный диабет и гипогонадизм.

Лабораторная диагностика

К обязательным лабораторным исследованиям относится спермограмма и общий анализ мочи после эякуляции (посткоитальной мочи). Спермограмма может указать на частичную ретроградную эякуляцию. В этом случае в сперме могут присутствовать сперматозоиды, но объём эякулята будет меньше нормы. А в посткоитальной моче, по данным общего анализа, будут сперматозоиды и фруктоза — это главные лабораторные показатели ретроградного семяизвержения. Именно общий анализ мочи позволяет отличить абсолютную ретроградную эякуляцию от анэякуляции. При последней сперма не выбрасывается ни в антеградном направлении, ни в мочевой пузырь.

В норме сперматозоиды могут встречаться в моче и у здорового мужчины, например если анализ сдан после недавнего семяизвержения. Поэтому при нормальном объёме эякулята наличие сперматозоидов в моче не должно вызывать беспокойство ^[1].

При подозрении на нарушения углеводного обмена и заболевания эндокринной системы показана соответствующая лабораторная диагностика (анализы на сахар, половые гормоны и гормоны щитовидной железы) с дальнейшей консультацией эндокринолога.

Ультразвуковое исследование

Трансректальное ультразвуковое исследование позволяет визуализировать семенные пузырьки, предстательную железу и выявить врождённые аномалии развития — утрикулярные кисты простаты. Увеличение семенных пузырьков будет свидетельствовать о том, что нарушена проходимость эякуляторных протоков, что и привело к анэякуляции ^[19].

Трансректальное УЗИ

Ретроградная эякуляция не требует лечения, если мужчину не беспокоит бесплодие или эмоциональный дискомфорт. Чтобы скорректировать психологические проблемы, пациента направляют к психотерапевту. При сложностях с зачатием может назначаться различная терапия, выбор которой зависит от основной причины ретроградной эякуляции. Одни методы могут быть проще других: лучше всего лечится расстройство, которое спровоцировано приёмом лекарств, так как коррекция дозы, отмена или замена этого препарата нормализует эякуляцию. Если причины другие, например сахарный диабет, то лечение сложнее.

Консервативная терапия

Для восстановления правильного движения эякулята может проводиться консервативная терапия, позволяющая усилить сокращения шейки мочевого пузыря.

Это достигается воздействием на вегетативную нервную систему двумя путями:

• стимулированием симпатического отдела;
• блокированием парасимпатических влияний ^[20].

Отдельно созданного для этих целей лекарственного средства нет. Поэтому пациентам подбирают препараты из разных групп, служащие для лечения других заболеваний. К таким лекарствам относятся:

• трициклические антидепрессанты (Имипрамин, Амоксапин ^[22]);
• альфа-адреномиметики (Эфедрин, Псевдоэфедрин, Фенилэфрин ^[23]);
• антигистаминные средства (Хлортриметон ^[17]);
• сосудорасширяющие лекарства, используемые при низком артериальном давлении (Проаматин ^[17]).

Эти препараты могут воздействовать на симпатическую или парасимпатическую нервную систему, нормализуя процесс эякуляции. Обычно их принимают за 1–2 часа до секса. Какой препарат наиболее эффективен — сказать сложно, потому что они всегда подбираются индивидуально, исходя из общего физического состояния пациента.

Хотя перечисленные лекарства потенциально полезны, нужно обращать внимание на возможные побочные эффекты, например сонливость, головокружение, нарушение зрения и сбой сердечного ритма ^{[17][19][22][23]}.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение ретроградной эякуляции применяется редко, но может использоваться при бесплодии, а также при сильной тревожности и эмоциональном беспокойстве по поводу болезни. В одном исследовании описан метод эндоскопической коррекции путём введения коллагена под слизистую оболочку шейки мочевого пузыря. Его эффективность была 73 %: нормальный ток спермы восстановился у 22 человек из 30. Однако эффект оказался временным — до 2 лет ^[20].

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

Если эффекта от лечения нет, но мужчина хочет стать отцом, то может быть рекомендована внутриматочная инсеминация (ВМИ) или другие методы ВРТ.

Сперматозоиды для ВРТ могут быть получены из мочи ^[20]. Однако кислая среда мочи нарушает их подвижность, вызывает ультраструктурные изменения и разрушает цитоплазматическую мембрану, поэтому для процедур ВРТ требуется особая подготовка. Она заключается в предварительном ощелачивании мочи до рН 7,35–7,45 и изменении осмолярности до 280–285 мОсм/л, что позволяет снизить её повреждающее действие.

Для этого предлагается два способа:

• предварительный приём таблеток бикарбоната натрия;
• предварительное введение в мочевой пузырь стерильной среды, сохраняющей жизнеспособность сперматозоидов (инстилляция).

Если немедленное действие двух методов приблизительно одинаковое (качество спермы улучшается более чем на 50 %), то метод инстилляции лучше подходит для криоконсервации сперматозоидов: при использовании этого метода у них выше выживаемость после разморозки ^[1].

Также, чтобы уменьшить объём токсической для сперматозоидов жидкости, непосредственно перед семяизвержением (в данном случае перед мастурбацией, так как в этом разделе мы говорим об искусственном оплодотворении) необходимо мочеиспускание.

По результатам спермограммы, сделанной на этапе диагностики, репродуктологи определяются с последующей тактикой:

• если количество и качество сперматозоидов достаточные, то может проводиться ВМИ (введение обработанной спермы в матку);
• если концентрация и подвижность снижены, то рекомендуется ЭКО и инъекция сперматозоидов непосредственно в яйцеклетку, которую позже переносят в матку;
• если жизнеспособные сперматозоиды полностью отсутствуют, их получают из яичек и придатков (методами TESA, MESE, TESE, PESA); эти процедуры позволяют получить сперматозоиды такого количества и качества, что их можно заморозить для отсроченных процедур ВРТ ^[19];
• если качественные сперматозоиды не удаётся получить ни одним из способов, то для оплодотворения рекомендуется использовать донорский материал.

Методы получения сперматозоидов из яичек и придатков

Ретроградная эякуляция не влияет на здоровье, поэтому расстройство не требует медицинского вмешательства. Лечение может потребоваться, когда пациент хочет завести детей или столкнулся с выраженными психологическими нарушениями. Также важно скорректировать течение основного заболевания, которое привело к проблемам с семяизвержением.

Если проблема очень волнует мужчину и он хочет восстановить эякуляцию (особенно если её совсем нет), даже не планируя заводить детей, показана консультация и лечение у соответствующих специалистов. Но, к сожалению, пока нет 100%-го эффективного лечения и устранить расстройство удаётся далеко не всегда.

Прогнозы лечения бесплодия зависят не только от мужчины, но и от репродуктивного потенциала супруги. При сохранённом здоровье партнёрши 17 % внутриматочных инсеминаций заканчиваются беременностью и рождением ребёнка. Частота наступления беременности после ЭКО/ИКСИ составляет примерно 50 % ^[1].

Для профилактики следует лечить основное заболевание (сахарный диабет, неврологические расстройства), а также своевременно заменять препараты, провоцирующие ретроградную эякуляцию.