Разрыв шейки матки - симптомы и лечение

Разрыв шейки матки (Сervical rupture) — это нарушение целостности тканей шейки матки, которое произошло из-за её повреждения во время родов или медицинских вмешательств в этой области (например, выскабливания полости матки и цервикального канала ^[1].

Шейка матки

Причины, по которым возникают разрывы шейки матки, условно можно разделить на физиологические (не зависящие от медицинских процедур при родах) и ятрогенные (зависящие от действий медперсонала).

К физиологическим причинам относятся:

1. Ригидность шейки, т. е. её плотность и неспособность к растяжению. Это состояние возникает из-за хронических воспалительных процессов в области шейки матки, предыдущей травматизации и операциях на органе. Вместо нормальной мышечной разрастается фиброзная (рубцовая) ткань, поэтому шейка матки становится плотной и плохо поддаётся растяжению ^[10]. Также на ригидность влияет возраст роженицы: после 30 лет ткани шейки матки становятся менее эластичными.
2. Разгибательные предлежания (когда головка плода находится над входом в таз в разогнутом состоянии) и вес плода. При разгибательном предлежании плод входит в родовые пути лицом или лбом, в этом случае окружность головки, входящей в таз, больше, чем при нормальном затылочном предлежании, когда плод входит затылком. Из-за этого шейка матки чрезмерно растягивается, что может привести к её разрыву. Риск разрыва существует и при родах крупным плодом — весом более 4000 г ^[2].
3. Патология родовой деятельности. При быстрых родах шейка матки раскрывается одновременно с опусканием предлежащей части плода и у маточного зева мало времени, чтобы расшириться постепенно. Последние несколько лет врачи склоняются к мнению, что затяжные роды — также фактор риска разрывов ^[11].
4. Предлежание плаценты. Это расположение, при котором она перекрывает внутренний зев частично или полностью. Из-за прикрепления плаценты в нижнем маточном сегменте шейка матки становится рыхлой, легко рвётся и сильно кровоточит ^[4].  
5. Экстрагенитальные заболевания, т. е. не связанные с репродуктивной системой. При анемиях возможно снижение шеечного кровотока; при ревматическом процессе — повышение проницаемости тканей из-за дисбаланса между гиалуроновой кислотой и гиалурондегидрогеназой, которая её расщепляет; при заболеваниях сердца — наиболее раннее созревание шейки и ускоренное начало родовой деятельности ^[10][11].

К ятрогенным причинам можно отнести неверно проведённые родовспомогательные акушерские пособия (ручные манипуляции):

1. Слишком раннее применение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора (специального прибора с вакуумной чашкой), т. е. на не полностью раскрытом наружном зеве шейки матки.
2. Пальцевое расширение шейки матки. Это манипуляция, которую акушер-гинеколог выполняет вручную, чтобы ускорить раскрытие шейки матки в активную фазу родов ^[8][11]. Приём помогает шейке хорошо сгладиться, но его стараются применять всё реже из-за риска возможных повреждений.

Распространённость

Разрывы шейки матки во время родов — часто встречающиеся осложнения, количество которых составляет около 90 % ^[10]. Первородящие женщины наиболее подвержены этому, и доля таких случаев среди них составляет от 17 до 28 %  ^[11]. При этом у первородящих женщин старше 30 лет травматизация встречается в 2 раза чаще, чем у таких же рожениц, но до 30 лет.

Тяжесть симптомов разрыва шейки матки зависит только от его величины. При небольших травмах может не быть никаких проявлений, а при более значительных разрывах возникает кровотечение.

Для кровотечения при разрыве шейки матки характерно:

• возникновение в первые минуты после рождения ребёнка;
• жидкая струя крови ярко-красного цвета (кровь имеет алый цвет, потому что не успевает свернуться) ^[6][14].

Несмотря на кровотечение, матка плотная и хорошо сократившаяся.

Во время родов женщина не ощущает боль от разрыва шейки матки, так как испытывает общую боль при потугах и прохождении плода через родовые пути. После родов боли в нижней части живота и влагалища связаны с другим — сокращением матки, а также повреждением и перерастяжением влагалища. К разрывам шейки эти боли отношения не имеют.

Затруднений при мочеиспускании при этой травме не отмечается. Если разрыв распространяется глубоко и может перейти на стенку мочевого пузыря, пациентке показана срочная операция.

Разрыв шейки матки происходит, потому что способность её тканей к растяжению не соответствует нагрузке, возникающей в родах. Сначала её эластичные волокна хорошо справляются с давлением плода, родовспомогательных инструментов или руки акушера, но ко времени прохождения головки её края уже сильно истончены и перерастянуты, а питающие шейку матки сосуды пережаты. Из-за этого в тканях возникает гипоксия (недостаток кислорода), которая приводит к развитию дистрофических процессов, меняющих строение органа. В результате целостность шейки матки нарушается.

Обычно разрывы возникают по бокам шейки и чаще отмечаются на той стороне, где лежат теменные и затылочный бугры головки плода (при сгибательном положении) или лобные бугры (при разгибательном положении).

При боковых разрывах кровотечение возникает из нисходящих ветвей маточной артерии ^[14]. Если разрыв распространяется на ткани свода влагалища или нижний маточный сегмент (место перехода тела матки в шейку), источником кровотечения, как правило, являются крупные венозные сосуды, реже — повреждённые сосуды размозжённых тканей шейки ^[12].

Расположение нижнего сегмента матки

При низком прикреплении плаценты и хорошо наполненной сосудистой сети, которая питает ткани нижнего сегмента, даже неглубокие разрывы и травмы шейки матки могут привести к массивному кровотечению ^[12].

Степень разрыва шейки матки врач определяет во время осмотра сразу же по окончании родовой деятельности и классифицирует в зависимости от его глубины и протяжённости:

1. Разрывы 1-й степени. Их длина составляет не более 2 см, бывают с одной или двух боковых сторон.
2. Разрывы 2-й степени. Их длина превышает 2 см, при этом удалённость от свода влагалища составляет не менее 1 см.
3. Разрывы 3-й степени. Это глубокие разрывы, которые доходят до свода влагалища и иногда переходят на него ^[14]. В таком случае очень тяжело исключить распространение разрыва на область нижнего маточного сегмента.

В случаях, когда разрыв шейки матки переходит со сводов на верхнюю часть влагалища, стенку мочевого пузыря, прямую кишку, маточную артерию, говорят об осложнённом разрыве 3-й степени.

Осложнения разрыва шейки матки в родах можно разделить на непосредственные и отдалённые.

Непосредственные осложнения

1. Геморрагический шок. Это самое редкое, на самое опасное осложнение массивного кровотечения, которое возникает при обширном разрыве шейки матки. Это тяжёлое, угрожающее жизни состояние вызывается резким падением объёма циркулирующей крови более чем на 15–20 %.

Симптомы геморрагического шока:

• общая слабость;
• головокружение;
• помутнение или потеря сознания;
• приступы тошноты;
• холодный пот;
• бледность кожи;
• снижение температуры тела в руках и ногах;
• нарушение образования мочи с развитием острой почечной недостаточности.

Чтобы оценить величину кровопотери, важно ориентироваться на клинико-лабораторные показатели:

• Нормальная. Не превышает 0,5 % массы тела или 1 % объёма циркулирующей крови (во время естественных родов в среднем не более 500 мл).
• Массивная. Составляет более 10 % объёма циркулирующей крови.
• Критическая. Составляет более 20–40 % объёма циркулирующей крови (1500–2000 мл)^[5][12].

Если есть даже минимальные отклонения от нормы, в ведение послеродового периода активно вступает анестезиолог-реаниматолог. Он обеспечивает полный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на остановку кровотечения и восполнение объёма циркулирующей крови.

2. Распространение глубокого разрыва шейки матки на верхнюю треть влагалища, стенку мочевого пузыря, наружный сфинктер/стенки прямой кишки или к маточной артерии, расположенной в основании широкой связки матки ^[8].

В некоторых ситуациях шейка может быть оторвана от сводов влагалища полностью или частично. Подобные случаи не имеют ярковыраженных отличительных признаков, т. е. по клинической картине похожи на разрывы 1-й и 2-й степени и выявляются только при осмотре врачом родовых путей. При этом состояние пациентки соответствует тяжести кровопотери. Если обнаружены разрывы, которые переходят на соседние органы, проводится операция.

Отдалённые осложнения

1. Гнойно-септические инфекции. Это относительно отдалённые последствия неушитых разрывов 1-й и 2-й степени.

Все клинические формы послеродовых инфекций подразделяют на 2 группы:

• Ограниченные родовой раной. Этот процесс инфицирования затрагивает только область с нарушенной целостностью тканей, т. е. шейку матки. Он проявляется кровянистыми выделениями из половых путей с примесью гноя, нередко с неприятным запахом. Возможны тянущие боли внизу живота, отдающие в поясницу, незначительное повышение температуры тела, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (увеличение количества незрелых нейтрофилов) и увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов).
• Распространившиеся за пределы входных ворот. Этот инфекция, перешедшая на соседние органы и ткани (матку, яичники, маточные трубы, тазовую брюшину и т. д.). При распространении процесса поднимается температура тела, появляются резкие боли тянуще-ноющего характера в пахово-подвздошной или лобковой области, а также гнойные зловонные выделения из половых путей. Лечение начинают после постановки диагноза незамедлительно из-за высокого риска распространения инфекции по всему организму с развитием сепсиса, т. е. заражения крови. К другим тяжёлым формам относятся некротический или гнойный эндометрит (воспаление внутреннего слоя матки), панметрит (инфицирование всех слоёв матки), гнойный сальпингит (воспалительный процесс маточных труб), пиосальпинкс (гной в просвете маточной трубы), пельвиоперитонит (воспаление брюшины малого таза) и т. д. Все эти состояния требуют комплексного не только консервативного, но и хирургического лечения, при котором поражённый орган может быть удалён ^[13].

2. Рубцовая деформация шейки матки. Причина этого дефекта в том, что при заживлении разрыва образуется шрам и изменяется форма цервикального канала. Рубцовая деформация может нарушить защитную функцию и создать благоприятные условия для развития бактерий, из-за чего возникают острые воспалительные процессы, быстро переходящие в хронические, а также длительно сохраняется вирус папилломы человека ^[10][11]. Как показывает практика, при грубой рубцовой деформации цервициты (воспаление шейки матки) и вульвовагиниты (воспаление влагалища и наружных половых органов) возникают чаще, чем без неё.

Также этот дефект — одна из причин развития истмико-цервикальной недостаточности (укорочения шейки матки), что может привести к самопроизвольным абортам и невынашиванию беременности ^[10][11].

Истмико-цервикальная недостаточность

Последние несколько лет принято считать, что при рубцовых деформациях возможно развитие фоновых и предраковых заболеваний шейки матки (лейкоплакии и эритроплакии, истинной эрозии и эктропиона, хронического эндоцервицита, полипов и цервикальных интраэпителиальных неоплазий) ^[11].

Чтобы выявить разрыв шейки матки, врач проводит осмотр с помощью широких влагалищных зеркал.

Всю окружность шейки тщательно изучают в поисках верхушки разрыва. Для этого используют окончатые зажимы, которые накладывают на переднюю и заднюю губу шейки последовательно таким образом, чтобы в каждый момент на ней находилось не менее двух пар щипцов ^[8][9].

В случаях, когда задняя губа шейки матки недоступна для осмотра, один зажим накладывают на переднюю губу, а второй — сбоку, на область 2 часов (условного циферблата). Затем первый зажим переставляют, «перепрыгивая» второй, на область 4 часов. Таким способом врачу удаётся внимательно осмотреть всю шейку матки. Если разрыв обнаружен, врач оценивает его степень и выбирает дальнейшую тактику лечения.

При глубоких разрывах до сводов влагалища с кровотечением обязательно производится тщательное ручное обследование нижнего маточного сегмента и полости матки, чтобы исключить разрыв матки или наличие остатков плацентарной ткани.

Такой осмотр входит в алгоритм «4Т», который врачи используют для определения причины послеродового кровотечения:

1. Тонус (нарушение тонуса матки). Врач выполняет бимануальную (двумя руками) компрессию матки, чтобы оценить её сокращение и плотность: правую руку он вводит во влагалище и сжимает её в кулак, вторую руку располагает на передней брюшной стенке, после чего начинает сжимать тело матки в передне-заднем направлении, т. е. сдвигая руки по направлении друг к другу. Процедура болезненная, но терпимая, поэтому проводится без анестезии.
2. Ткань (задержка последа в матке). Врач проводит ручное обследование полости матки, чтобы удалить послед или его остатки.
3. Травма (повреждения мягких тканей родовых путей). Врач осматривает родовые пути на наличие травм и ушивает обнаруженные разрывы.
4. Тромбин (наследственные и приобретённые дефекты свёртывающей системы крови). При большой кровопотере пациентке переливают свежезамороженную плазму, тромбоцитарную массу, вводят антифибринолитики (препараты для остановки кровотечения) и т. д.

Лёгкое шеечное кровотечение из небольшого разрыва не требует оперативного лечения, так как его останавливают с помощью равномерного сдавления окончатыми щипцами кровоточащего участка шейки матки ^[14]. После шейку ещё раз осматривают на предмет разрывов. Если риска кровотечения больше нет, роженица направляется в послеродовую палату, а следующий осмотр проводится перед выпиской из отделения. Далее она наблюдается у врача женской консультации, который проводит регулярные осмотры шейки матки и других половых органов, берёт мазки на атипичные клетки и микробиоценоз влагалища.

В более сложных случаях лечение разрывов шейки матки оперативное, и проводят его сразу после родов.

Виды анестезии

Если во время родов применялась спинальная анестезия, то перед операцией просто добавляют дозу препарата, в ином случае действуют по ситуации: при небольших разрывах обезболивание не применяют, а при разрывах 2-й степени могут использовать инфильтрационную анестезию, т. е. когда анестетик вводится в область вмешательства.

При разрывах 3-й степени иногда проводят внутривенную анестезию (но крайне редко). Обычно их, как и осложнённые разрывы, ушивают в операционной под эндотрахеальным (ингаляционным) наркозом.

Ход операции

Шейку матки низводят и накладывают первый шов на верхний угол раны, обязательно захватывая неповреждённую ткань. Далее продолжают накладывать узловые кетгутовые (самостоятельно рассасывающиеся) швы по направлению к началу разрыва. При размозжении мышц шейки матки иссекают её края и тщательно анатомически сопоставляют.

Для получения наилучшего эффекта и более анатомичного заживления раны накладывают два ряда П-образных швов. Первый ряд швов (внутренний) — на слизистую оболочку канала шейки матки, частично захватывая мышечный слой и здоровую ткань, а узлы завязываются внутрь шейки. Вторым рядом швов захватывают слизистую оболочку шейки матки со стороны влагалища и мышечный слой. Узлы завязываются в сторону влагалища ^[2].

Техника ушивания разрыва шейки матки

Большие разрывы, которые переходят на нижний сегмент матки, мочевой пузырь и стенки прямой кишки, ушивают в операционной с применением соответствующих методов обезболивания.

Реабилитация

В период восстановления после хирургического лечения больших разрывов пациентку ведёт гинеколог совместно с врачами других специальностей. Длительность этого периода зависит от объёма операции. 

При своевременном ушивании разрывов, которые не перешли на соседние органы, реабилитация протекает без осложнений. Шейка матки хорошо обеспечена кровеносными сосудами, поэтому даже после наложения швов небольшая кровоточивость может сохраняться в течение одной или двух недель ^[9]. Но в то же время благодаря развитой сосудистой сети восстановление проходит быстро и благоприятно. Требуется лишь ежедневная обработка швов антисептическими растворами (Хлоргексидином или Йодопироном) в течение 10–14 дней.

Ограничения в образе жизни после операции совпадают со стандартными послеродовыми.

Пациентке следует:

• Не принимать ванну, не посещать сауну и бассейн в течение 2 месяцев.
• Отказаться от алкоголя на 2 месяца (если женщина планирует грудное вскармливание, то на весь период кормления).
• Соблюдать половой покой 2–3 месяца.
• Проходить осмотры у гинеколога ежемесячно в течение 3–4 месяцев, если к моменту выписки из послеродового отделения шов не кровит, нет признаков его воспаления и нагноения. Количество и периодичность визитов к врачу зависит от того, как заживает шов.

При правильной тактике лечения и соблюдении после него рекомендаций врача, прогноз благоприятный. После лечения разрывов следует регулярно посещать специалиста, чтобы контролировать состояние здоровья, предотвратить развитие воспалительных и предраковых процессов шейки матки, а также спланировать последующие беременности.

Профилактика разрывов шейки матки

Профилактику разрывов нужно начинать задолго до беременности и родов.

Во-первых, ещё в детском и подростковом возрасте необходимо уделять внимание гигиеническим мероприятиям, рациональному режиму питания и физкультуре, которые обеспечивают гармоничное развитие женского организма.

Во-вторых, в период II триместра беременности следует носить бандаж и пройти курс физиопсихопрофилактической подготовки к родам. В неё входят гимнастика, водные процедуры, соблюдение режима труда и отдыха, правильное питание, личная гигиена, обучение правильному поведению в родах, работа с психологом по борьбе со страхом возможной боли в родах, разъяснения о медикаментозных и немедикаментозных способах обезболивания.

Всех беременных, которые относятся к группе риска по развитию аномалий родовой деятельности, следует не позднее 38 недель госпитализировать в отделение патологии беременности. С 38-й недели начинается комплексная подготовка к родам ^[7]. К группам риска относятся женщины с осложнённым течением предыдущих родов или настоящей беременности, хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, некоторыми экстрагенитальными патологиями, т. е. не связанными с репродуктивной системой (пороками сердца, тромбофилией и т. д.), а также первородящие женщины в возрасте до 18 и старше 30 лет.

Комплексная подготовка к родам включает: УЗ-контроль массы плода, мониторинг его сердцебиения, консультации узких врачей-специалистов, контроль артериального давления, отёков и показателей крови роженицы, определение способа родоразрешения, взятие мазков с шейки матки и из цервикального канала (например, для проведения бакпосева), лечение (при выявлении) обнаруженных при взятии мазков заболеваний, а также подготовку шейки матки к родам. Какие конкретно исследования будут проведены, зависит от того, по какой причине женщина попала в группу риска.

Чтобы снизить риски повторных разрывов в родах, специалистам необходимо:

1. Выделять группы риска и проводить мероприятия по профилактике у женщин в соответствии с выявленными у них заболеваниями.
2. Комплексно обследовать женщин, перенёсших травмы шейки при первых родах, выявлять заболевания шейки матки и проводить их всестороннее лечение.
3. Определять показания и противопоказания к хирургическому лечению. По строгим показаниям назначать пластическую реконструктивную операцию. Она проводится не менее чем через год после родов (иногда спустя 6 месяцев) и помогает избежать повторных разрывов при следующих родах.
4. Брать на диспансерный учёт женщин, которые перенесли травмы и разрывы шейки матки в родах, и наблюдать за ними в динамике ^[10].
5. Планировать следующие беременности следует не менее чем через 1,5–2 года после оперативного лечения осложнённых разрывов.