Ранение глазного яблока - симптомы и лечение

Ранение глазного яблока (Eye injuries) — это нарушение целостности наружной оболочки глаза (роговицы или склеры) на всю её толщину в результате внешнего физического, химического или термического воздействия. При ранении повреждаются различные структуры глаза и происходит ухудшение или потеря зрения.

Проникающая травма глаза [15]

Ранение является одним из видов травмы глаза — более широкого понятия. На долю травмы приходится примерно 20 % глазных заболеваний. Из них в 50 % случаев происходит односторонняя потеря зрения, а в 20 % — двухсторонняя. К инвалидности по зрению травма глаза приводит в 16,3 % случаев. У 25 % пациентов травма становится причиной потери глаза (анофтальмом), в 13 % — сморщивания глаза (субатрофии), а в 30 % — помутнении роговицы ^[1].

Травма глаза может произойти в любом возрасте и в любой момент жизни. В группе риска и ребёнок, вырезающий ножницами из бумаги, и рабочий на производстве, и взрослый или подросток, запускающие петарду на празднике. Также распространённой причиной травмы глаза, разрыва сетчатки в центральной зоне и необратимой потери зрения является удар пробкой от шампанского. Чаще всего травмы глаза возникают у мужчин среднего и молодого возраста ^[1].

К факторам риска можно отнести пренебрежение средствами защиты и правилами техники безопасности, а также отсутствие контроля за детьми со стороны взрослых ^[3].

В норме глаз подвижен во всех направлениях, роговица прозрачная, гладкая, сферическая, склера белого цвета, слизистая (конъюнктива) спокойна и на ней видны тонкие капилляры. При отсутствии аномалий рефракции (близорукости, дальнозоркости, пресбиопии и астигматизма) глаз хорошо видит при различной освещённости и на всех расстояниях. При движении в нём не должно быть болезненных ощущений ^[7].

Ранение глаза, как правило, вызывает острый предмет, который рассекает ткани послойно. Заподозрить такую травму можно по наличию видимой сквозной раны, а также по снижению или отсутствию зрения, боли при движении глаза, светобоязни, наличию крови в передней камере глаза или под слизистой, выпадению содержимого глазного яблока и истечению внутриглазной жидкости ^[1].

Хотя чаще всего ранение вызывает острый предмет, оболочки глаза могут разорваться в результате удара и давления, т. е. из-за особо тяжёлой тупой травмы глаза.

Отдельно можно выделить огнестрельную травму, которая сочетает в себе механическое и температурное воздействие ^[7].

При травме нарушается целостность сосудов, что вызывает кровотечение и проявляется наличием крови в передней камере глаза или под слизистой. Также при ранении глаза может произойти потеря стекловидного тела и ущемление радужки — переднего отдела сосудистой оболочки.

Строение глаза

Бактериальное загрязнение структур глаза в дальнейшем вызывает тяжёлую воспалительную реакцию и выделение провоспалительных факторов. Всё это приводит к частичной или полной гибели тканей глаза, что проявляется ухудшением или потерей зрения.

Ранение глаза может быть следствием закрытой и открытой травмы глаза. Закрытое повреждение, которое чаще называют тупой травмой, или контузией, сопровождается внутренними и порой очень серьёзными или необратимыми повреждениями, такими как разрыв и отслойка сетчатки, кровоизлияния в сетчатку, поражение и атрофия зрительного нерва. А в особо тяжёлых случаях, как уже было сказано, разрываются и наружные оболочки глаза.

Открытые травмы сопровождаются нарушением целостности оболочек глаза и выпадением его содержимого в рану. Также при проникающем ранении может возникать разрыв глазного яблока — это происходит в тончайшем месте при большой силе воздействия. Чаще всего глаз разрывается в виде полулуния и верхнем сегменте склеры ^[4].

По условиям получения ранения глаза делят на промышленные, бытовые, спортивные, боевые, криминальные, детские, полученные во время экологических катастроф, радиационные и т. д.

В зависимости от того, какие структуры глаза повреждены, все ранения глаза делятся на три типа:

• склеральные (повреждена непрозрачная склера);
• роговичные (повреждена прозрачная роговица);
• роговично-склеральные (поражены обе оболочки).

Ранение может сопровождаться помутнением хрусталика (травматическая осложнённая катаракта) или он может оставаться прозрачным.

По наличию входных и выходных отверстий от ранящего агента можно выделить следующие раны:

• проникающие (в оболочках глаза есть только входное отверстие);
• сквозные (есть входное и выходное отверстия);
• разрушение глазного яблока (значительная потеря и разрушение тканей, глазное яблоко теряет форму и становится трудно различить его структуры) ^[1].

Ранения глаза бывают с инородным телом и без него. Ранящий объект может находиться в глазу, в глазнице или в придаточных пазухах носа либо в головном мозге.

Инородное тело может быть:

• магнитное (металлическая стружка, осколок инструмента, гвоздь, шуруп, проволока);
• немагнитное (древесина, пластик).

Выделяют пять стадий раневого процесса: 

1. Момент травмы.
2. Первичная реакция и воспаление.
3. Активация защитных сил организма.
4. Вторичные изменения и осложнения.
5. Восстановление.

При ранении глаза могут возникать отсроченные осложнения, самым грозным из которых считается симпатическая офтальмия. При этом заболевании патологические изменения в повреждённом глазу приводят к активации иммунной системы. После этого иммунный ответ распространяется на здоровый глаз, что вызывает воспаление и повреждение его тканей. В результате ухудшается зрение, появляется раздражение и светобоязнь обоих глаз. Симпатическая офтальмия в 65 % случаев проявляется через 2–12 недель после травмы (в 90 % в течение первого года) ^[7].

В повреждённом глазу также может развиться отсроченное осложнение — воспаление из-за проникших микроорганизмов. Без лечения развивается тяжёлый воспалительный процесс на радужной оболочке, что сопровождается болью, отёком зрительного нерва и воспалением всех оболочек глаза. Воспаление редко протекает отграничено и приходит самостоятельно. В большинстве случаев без лечения развивается вторичная воспалительная глаукома и повышается глазное давление, развивается катаракта, при которой мутнеет хрусталик, и глазное яблоко как орган погибает ^[7].

К осложнениям травмы глаза также можно отнести неправильный астигматизм с дальнейшим нарушением аккомодации (т. е. возможности глаза фокусироваться на близких объектах), повреждение и отслойку сетчатки, поражение и атрофию зрительного нерва, а также распространение инфекции по организму.

Если в глазу длительно находится металлическое инородное тело, то металл начинает окисляться. Происходящее при этом отложение солей железа называется сидерозом, а солей меди — халькозом. Эти состояния опасны токсическим влиянием на внутриглазные структуры, провокацией вялотекущей воспалительной реакции в сосудистой оболочке, помутнением стекловидного тела и нарушением работы фоторецепторов. В зависимости от расположения инородного тела может окрашиваться радужка, хрусталик, стекловидное тело, сетчатка и другие структуры. Также может появиться отёк и измениться цвет диска зрительного нерва.

Сидероз [16]

При ранении глазного яблока проводится сбор анамнеза (истории болезни), осмотр и обследование глаза. Если есть подозрение на перелом костей глазницы, пазух носа и наличие неврологических осложнений, первичный приём проводится совместно с челюстно-лицевым хирургом, ЛОР-врачом и нейрохирургом.

Сбор анамнеза и осмотр

Первое, что делает врач на приёме, — определяет характер травмы, собирает информацию об обстоятельствах и времени ранения. Очень часто при сочетанных травмах лица и головы трудно сразу понять, пострадало ли глазное яблоко. Но есть ряд признаков, которые подтолкнут врача, проводящего первый осмотр, направить пострадавшего к офтальмологу. Прежде всего это снижение или отсутствие зрения при открытых веках, нарушение целостности глаза или окружающих структур, массивные кровоизлияния. Также пациенты обычно жалуются на боль, слезотечение, светобоязнь, спазм век.

Все признаки проникающего ранения глаза можно разделить на абсолютные и относительные, т. е. прямо указывающие на ранение глаза и менее специфичные, которые могут возникать и при других состояниях и травмах.

К абсолютным признакам проникающего ранения можно отнести:

• видимая сквозная рана;
• выпадение радужки, цилиарного и стекловидного тела;
• воздух в стекловидном теле;
• раневой канал в хрусталике;
• инородное тело в глазу.

Относительные признаки:

• мелкая или глубокая передняя камера;
• надрыв или отрыв радужки;
• помутнение хрусталика;
• низкое глазное давление;
• наличие крови в передней камере глаза;
• кровь в стекловидном теле;
• боль при движении глаза;
• кровоизлияние в сетчатку ^[1][7].

Обследование глаз

После осмотра проводится полное обследование обоих глаз. В первую очередь врач проверит остроту зрения без коррекции стёклами, а затем с коррекцией, чтобы понять максимальную остроту зрения каждого глаза.

После этого измеряется внутриглазное давление — при помощи бесконтактного тонометра, если позволяет роговица, или пальпаторно (врач сравнивает давление в глазных яблоках, слегка касаясь закрытого века).

После этого, если позволяет острота зрения и состояние пациента, проверяют поля зрения как минимум на белый цвет и дополнительно на красный (периметрия на белый и красный цвет). Это обследование позволяет оценить состояние зрительного нерва.

Инструментальная диагностика

Чтобы обнаружить инородное тело, проводится рентгенография с протезом Балтина или компьютерная томография. Снимки делают в разных проекциях: в профиль, анфас и под определёнными углами. Также с помощью рентгенографии и компьютерной томографии подтверждается перелом стенок глазницы.

Помимо этих обследований, может проводиться ультразвуковое сканирование повреждённой области. При инородных телах, расположенных у стенок глазного яблока или фиксированных в передней части глаза, выполняется диафаноскопия (просвечивание глаза сильным источником бокового света) ^[6][11].

Диафаноскопия

Первая помощь при ранении глаза

При ранении глазного яблока нужно вызвать скорую помощь или самостоятельно добраться в глазной травмпункт. Нельзя трогать глаз руками и пытаться вынуть инородные тела, так как это может вызвать дополнительные повреждения. Также не стоит промывать глаз водой или спиртом, лучше использовать любой антибиотик или антисептик для глаз.

Повреждённый глаз можно закрыть чистым платком, наложить повязку и закрепить её пластырем или тканью. Здоровый глаз тоже нужно закрыть, чтобы уменьшить синхронные движения повреждённого глазного яблока.

Хирургическая обработка раны

При ранении глаза колоссальное значение имеет первичная хирургическая обработка раны, поэтому дальнейший прогноз по зрению зависит от опытности хирурга. Но при ранах сложной формы с потерей тканей даже опытному врачу бывает очень трудно восстановить целостность глаза без грубого рубцевания, вторичной глаукомы, расхождения швов, хронического воспаления, отслойки сетчатки, уменьшения и сморщивания глаза в послеоперационном периоде.

Для благоприятного прогноза при ранениях глаза нужно одновременно выполнить не только удаление разрушенных тканей, идеальное сопоставление и ушивание ран, но и провести реконструктивную хирургию радужки при её надрыве и отрыве, пластику зрачка, удалить набухающий хрусталик и выпавшее стекловидное тело. Все необходимые реконструктивные вмешательства стараются сделать при первичной хирургической обработке раны, но иногда требуются повторные вмешательства.

Чаще всего операция проводится под регионарной проводниковой и местной капельной анестезией, но всё зависит от объёма операции, сопутствующих повреждений и состояния пациента. При психомоторном возбуждении в остром периоде после травмы могут применяться транквилизаторы.

Витрэктомия

Обычно при проведении первичной хирургической обработки раны ушивают только один внешний слой раны (склеру), а остальные же оболочки (сетчатка, хориоидея) остаются без фиксации на протяжении нескольких дней, что может привести к отслойке сетчатки ^[9]. Кроме того, продукты распада внутриглазных кровотечений, которые, как правило, сопровождают обширные проникающие ранения склеры, оказывают токсическое воздействие на рецепторы сетчатки, вызывая необратимую потерю зрения.

С учётом всех минусов классического подхода для обширных склеральных ран был разработан новый метод первичной хирургической обработки — одномоментная витрэктомия (удаление изменённого, инфицированного, заполненного кровью стекловидного тела) и герметизация дефекта сосудистой оболочки и сетчатки ^[9].

Витрэктомия

Обычно после удаления стекловидного тела глазное яблоко на какое-то время (недели или месяцы) заполняется силиконовым маслом для поддержания формы и сжатия оболочек. При необходимости сетчатку во время операции или после неё могут зафиксировать при помощи лазерного излучения: вокруг дефекта сетчатки наносят микроожоги, которые через несколько дней превращаются в рубцы и держат сетчатку, препятствуя отслойке ^[12].

Одномоментную витрэктомию проводят высокопрофессиональные хирурги в специализированных центрах микрохирургии глаза, где есть необходимое оборудование.

Лечение в послеоперационном периоде

После операции нужно наблюдаться у врача и соблюдать все его рекомендации. Доктор назначит местные и общие антибиотики, а также по показаниям может выписать обезболивающие, противовоспалительные и ферментные препараты, рассасывающие воспалительную жидкость и кровь, которые могут остаться в глазу после операции. Кроме того, могут применяться гормональные препараты, замедляющие пролиферативные процессы, которые могут привести к образованию рубцовой ткани, утолщению сосудистых стенок или другим изменениям, вызывающим осложнения.

Также врач может назначить лекарства, расширяющие зрачок, — они предотвращают образование спаек между радужкой и хрусталиком и снижают переход жидкости из кровеносных сосудов радужки во внутреннюю влагу глаза.

При загрязнении раны почвой обязательно ставится противостолбнячная сыворотка.

После выписки из стационара нужно до года находиться под наблюдением окулиста по месту жительства, проверять наличие воспаления и контролировать внутриглазное давление.

При отсроченном помутнении хрусталика выполняется его замена, при высоком глазном давлении проводится антиглаукоматозная операция, а при наличии дистрофий, разрывов и локальных отслоек сетчатку укрепляют лазером ^[2].

При реконструктивных операциях для замены утраченных структур глаза могут использоваться искусственный хрусталик, комплекс радужка-хрусталик, донорская роговица, а также «Аллоплант» — консервированный биологический материал для репаративной хирургии ^{[8][10][13][14]}.

Прогноз в первую очередь зависит от тяжести травмы, скорости доставки пострадавшего в глазной хирургический стационар, качества первичной микрохирургической реконструктивной помощи и адекватной последующей медикаментозной общей и местной терапии. При своевременном обращении в специализированный глазной госпиталь шанс хотя бы частично сохранить зрение гораздо выше.

Для профилактики травм глаза нужно соблюдать меры безопасности при работе с оборудованием в бытовых условиях и на производстве, а также использовать индивидуальные средства защиты: очки, шлемы, маски и экраны ^[1][3]. Защитные маски и очки рекомендуется надевать во время сварки, при работе с электроприборами и опасными химическими веществами, а также при занятии такими видами спорта, как хоккей, пейнтбол и катание на лыжах.

Родителям следует хранить бытовую химию в недоступном для детей месте и подбирать игрушки, которыми ребёнок не сможет пораниться. Важно рассказать ему, что любые пиротехнические изделия — это не игрушки.

Также важно пользоваться ремнями безопасности в автомобиле, а детей перевозить только в специальных креслах.