Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) - симптомы и лечение

Преждевременный разрыв плодных оболочек (Premature rupture of membranes) — это спонтанный разрыв плодных оболочек до начала родовой деятельности, т. е. до раскрытия шейки матки и появления регулярных схваток ^[1]. В норме плодные оболочки должны разрываться с излитием околоплодных вод во время родов при раскрытии шейки матки на 5–6 см и более ^[9].

Другое название этого состояния — дородовый разрыв плодных оболочек (ДРПО), но чаще применяется именно термин «преждевременный разрыв плодных оболочек» (ПРПО).

Преждевременный разрыв плодных оболочек с излитием околоплодных вод

Причины и факторы риска ПРПО

Выделяют три основные причины воспалительных реакций, которые приводят к преждевременному разрыву плодных оболочек:

• Внутриутробная инфекция, вызванная различными возбудителями, например бактериями или вирусами. Согласно научным данным, наиболее частым возбудителем при ПРПО является микоплазма, также инфекционными агентами могут быть стафилококки, стрептококк вириданс и др. ^[1][20]
• Кровотечение при отслойке хориона в 1-м триместре либо отслойке плаценты во 2-м или 3-м триместре с формированием гематомы ^[1][20].
• Нарушение синтеза коллагена в мембранах плодных оболочек, например вызванное окислительным стрессом ^{[3][16][17][20]}.

Точно неизвестно, что запускает каскад воспалительных реакций в околоплодных оболочках, но всё же ведущую роль отводят окислительному стрессу ^[17].

К факторам риска ПРПО относят:

• укорочение длины шейки матки (менее 25 мм);
• преждевременный разрыв плодных оболочек в предыдущую беременность;
• низкий индекс массы тела (ИМТ);
• курение;
• употребление запрещённых наркотических препаратов;
• бактериальный вагиноз (нарушение микрофлоры влагалища) ^[1][11][12].

Как рассчитать индекс массы тела

ПРПО может возникнуть под влиянием как одного фактора, так и нескольких.

Распространённость ПРПО

До 37-й недели беременности ПРПО осложняет до 4,5 % беременностей ^[11]. В этом случае могут возникнуть осложнения, которые связаны с недоношенностью малыша.

В доношенном сроке беременности (т. е. в 37 недель и более) ПРПО возникает примерно в 8 % беременностей. Как правило, жизни матери и ребёнка при этом ничего не угрожает, потому что после разрыва на этом сроке обычно быстро начинаются схватки и роды ^[1]. Но в любом случае после отхождения вод, независимо от срока беременности, нужно как можно скорее обратиться к врачу для осмотра.

При ПРПО возникают жидкие обильные выделения из влагалища без запаха и цвета. Объём выделений зависит от срока беременности: в доношенном сроке чаще это сильный поток, во 2-м триместре подтекание иногда почти незаметное.

Важно учитывать, что во время беременности количество нормальных влагалищных выделений увеличивается, особенно во 2-м и 3-м триместрах. Это может создавать ложные ощущения подтекания околоплодных вод. Если возникло такое подозрение, нужно как можно скорее обратиться к врачу для дообследования, чтобы исключить ПРПО, так как самостоятельно отличить воды и обычные влагалищные выделения невозможно.

Иногда разрыв плодных оболочек протекает незаметно, без каких-либо жалоб. В таких случаях диагноз могут поставить при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) с определением индекса амниотической жидкости (ИАЖ) во время стандартных ультразвуковых скринингов.

Если присоединяется воспаление плодных оболочек (хориоамнионит), может беспокоить учащённое сердцебиение (тахикардия) и повышение температуры тела, в общем анализе крови при этом повышается уровень лейкоцитов, у плода также развивается тахикардия ^[5].

Преждевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться нерегулярными тянущими или схваткообразными болями внизу живота или в пояснице. При развитии регулярной родовой деятельности схваткообразные боли станут регулярными.

Основная роль в механизме развития преждевременного разрыва плодных оболочек отводится нарушению механо-биологических свойств мембраны плодных оболочек ^[3][15][16]. Известно, что коллаген в составе плодных оболочек повреждается под воздействием оксидативного (окислительного) стресса. Это нарушает целостность плодных оболочек и приводит к излитию околоплодных вод ^[17].

Оксидативный стресс — основной патологический биохимический процесс, который запускает развитие различных заболеваний не только в акушерстве, но и в неврологии и кардиологии ^[17]. Он возникает при увеличении прооксидантов (веществ, вызывающих окислительный стресс) и уменьшении антиоксидантов (веществ, которые борются с окислительным стрессом). В случае ПРПО такое нарушение баланса между про- и антиоксидантами может возникать при внутриутробной инфекции. Учёные предполагают, что добавление антиоксидантов — витамина С и Е — может предотвратить ПРПО ^[17].

Также в патогенезе ПРПО немалая роль отводится инфекционному агенту. Патогенная бактериальная флора влагалища запускает воспалительный каскад, что приводит к ремоделированию мембран, а именно амниотической оболочки (амниона) ^[18].

Плодные оболочки (хорион и амнион)

Ещё одной причиной запуска каскада воспалительных реакций является кровотечение при отслойке хориона или плаценты с формированием гематомы ^[19].

Вероятно, цепочку образования медиаторов воспаления запускает не один фактор, а комплексное влияние нескольких факторов, что приводит к истончению и последующему разрыву плодных оболочек. Изучение этих процессов позволит в дальнейшем предотвратить преждевременный разрыв плодных оболочек ^[20].

По времени разрыва плодных оболочек относительно родов выделяют:

• Преждевременный разрыв плодных оболочек — разрыв плодных оболочек и излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности независимо от срока беременности.
• Раннее излитие околоплодных вод — разрыв амниона и излитие околоплодных вод после начала родовой деятельности, но при этом шейка матки раскрыта менее чем на 4 см.
• Своевременное излитие околоплодных вод — разрыв плодных оболочек и излитие околоплодных вод во время родов при раскрытии шейки матки на 5–6 см и более ^[9].

Осложнения ПРПО различны и зависят от срока беременности: чем он больше, тем реже бывают осложнения. В целом выделяют осложнения, возникшие у матери и у плода.

Наиболее частые осложнения ПРПО у плода включают:

• Недоношенность, если роды были на сроке до 37-й недели беременности ^[6].
• Хориоамнионит (воспаление плодных оболочек) ^[5][7].
• Внутриутробная инфекция, сепсис (системное воспаление) ^[4][6].
• Респираторный дистресс-синдром плода. Это тяжёлое расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, встречается часто в родах на любом сроке беременности ^[4].
• Гипоплазия (недоразвитие) лёгких. По данным различных источников, частота развития этого осложнения варьирует от 10 до 20 % в сроке до 24-й недели беременности. Лёгочная гипоплазия связана с высоким риском смерти, но при ПРПО после 23–24-й недели редко приводит к летальному исходу ^[1]. К 34-й неделе беременности лёгкие становятся зрелыми.
• Некротический энтероколит. Это тяжёлое воспаление кишечника, которое сопровождается его некрозом (отмиранием). Встречается часто при родах на ранних сроках беременности (до 32-й недели) ^[4].
• Внутрижелудочковое кровоизлияние. Тоже обычно развивается при родах на сроке до 32-й недели, в больших сроках встречается редко ^[4].
• Ретинопатия новорождённых. Это тяжёлое заболевание глаз, при котором у недоношенных детей нарушается рост сосудов сетчатки ^[4].
• Смерть плода или новорождённого ^[6][8]. Согласно одному исследованию, при ПРПО в сроке до 24-й недели беременности примерно 44 % младенцев погибли внутриутробно или после рождения ^[21]. При ПРПО в сроке до 28-й недели беременности частота перинатальной смертности составляет 26,5 % ^[22]. В сроке больше 31-й недели летальность низкая.
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ^[1].
• Выпадение пуповины ^[1].
• Длительное маловодие. Может приводить к сдавлению плода внутриутробно, что грозит деформацией лица, ушей, костей черепа и рук и ног ^[1].

Осложнения, возникающие у матери:

• Преждевременные роды (в сроке до 37-й недели беременности) ^[6].
• Оперативное родоразрешение ^[9].
• Хориоамнионит ^[10].
• Эндометрит (воспаление слизистой оболочки матки) ^[10].
• Отслойка плаценты ^[10].
• Остатки последа (плаценты) ^[10].
• Сепсис. Это осложнение возникает в 1–2 % всех случаев ПРПО ^[1].
• Смерть матери. Возникает очень редко — в единичных случаях ^[1].

В основном осложнения со стороны плода развиваются из-за его недоношенности, т. е. из-за родов в ранние сроки ^[1]. В целом каждое осложнение развивается в небольшом проценте случаев. Чтобы предотвратить развитие осложнений ПРПО, нужна грамотная медицинская помощь со стороны неонатолога. Но в ранних сроках (до 24-й недели беременности) прогноз для плода может быть неблагоприятным — он может погибнуть ^[21].

Если во время беременности появились жидкие выделения из влагалища, нужно срочно обратиться за медицинской помощью, например к своему лечащему врачу, для осмотра и установки диагноза, чтобы при необходимости он мог направить женщину в специализированный стационар.

Если нет возможности сразу обратиться в медицинское учреждение, можно самостоятельно сделать тест на определение околоплодных вод во влагалищных выделениях. Такие тесты продаются в аптеке, могут быть в виде прокладки с включённой в неё тестовой полоской. Тесты основаны на определении pH выделений. В норме их pH обычно составляет 4,5–6, а у околоплодных вод pH выше — 7,1–7,3. Когда прокладка контактирует с жидкостью, у которой pH больше 5,5, она меняет цвет. Но даже при отрицательном тесте женщине лучше обратиться к врачу для осмотра.

Для диагностики ПРПО доктор проведёт осмотр с использованием стерильного гинекологического зеркала. Диагноз подтверждается, если при таком осмотре обнаруживается подтекание околоплодных вод из наружного отверстия канала шейки матки ^[1].

Во время этого осмотра из цервикального канала берут отделяемое, чтобы сделать посев на флору с определением её чувствительности к антибиотикам. Это позволит определить возбудителя и провести антибактериальную терапию, эффективную именно для выявленного возбудителя.

Бимануальное (двуручное) влагалищное исследование не проводится из-за повышенного риска воспаления плодных оболочек в дальнейшем ^[2][9].

Если после осмотра в зеркалах диагноз подтвердился, женщину сразу госпитализируют.

Дополнительные обследования

Если диагноз не ясен после осмотра, врач может провести один или несколько дополнительных методов.

1. Микроскопическое исследование мазка из влагалища и тест на определение pH влагалищных выделений (нитразиновый тест) ^[1]. При выполнении нитразинового теста жидкость, полученная при исследовании в зеркалах, наносится на полоску нитразиновой бумаги. В присутствии околоплодных вод бумага окрашивается в тёмно-синий цвет, но результат может быть ложноположительным при наличии в выделениях крови или спермы, а также при бактериальном вагинозе ^[1]. Ложноотрицательный тест может возникнуть при длительном разрыве плодных оболочек, когда околоплодных вод осталось слишком мало. В таком случае подойдёт следующий метод.

2. УЗИ с определением объёма околоплодных вод — индекса амниотической жидкости (ИАЖ). Этот метод позволяет поставить диагноз только при большой потере околоплодных вод. Для определения ИАЖ врач УЗИ измеряет 4 кармана (пространства между маткой, плодом и пуповиной). В норме ИАЖ равен 5–20 см. При преждевременном разрыве плодных оболочек ИАЖ будет снижен: показатель будет менее 2 см в наибольшем кармане или менее 5 см суммарно по карманам ^[14]. Но нормальный показатель ИАЖ не исключает преждевременного разрыва плодных оболочек ^[2].

3. Анализ жидкости из заднего свода влагалища на специфические биологические маркеры ПРПО, которые содержатся в околоплодных водах:

• инсулиноподобный фактор роста, связывающий белок-1 (IGFBP-1) — это белок, вырабатываемый плодом;
• плацентарный альфа-микроглобулин-1 (PAMG-1) — белок, который вырабатывается оболочкой плаценты.

Тест прост в исполнении: выделения собираются тампоном, который затем погружается в специальный раствор, далее в этот раствор помещается тест-полоска, при наличии в выделениях биологических маркеров, появляется вторая полоска.

Эти маркеры высокоспецифичны для ПРПО и дают результат с высокой точностью: если тест оказался положительным, то с вероятностью 99 % у женщины произошёл разрыв плодных оболочек, даже если нет признаков излития вод. В таком случае требуется госпитализация ^[9].

Хотя способов, которые позволяют определить, что отошли именно околоплодные воды, довольно много, а некоторые тесты даже можно провести самостоятельно, объективно оценить состояние и поставить диагноз может только врач. Поэтому при появлении любых подозрительных выделений стоит сразу обратиться к врачу.

После госпитализации с диагнозом «ПРПО» пациентку обследуют, чтобы выбрать тактику ведения: выжидательную или активную. Например, выполняют общий анализ крови и анализ на С-реактивный белок, чтобы исключить воспаление плодных оболочек, которое является одним из противопоказаний к выжидательной тактике и показанием к родам. Также оценивают состояние плода с помощью кардиотокографии (КТГ), УЗИ и доплерометрии во время УЗИ, которая позволяет проверить кровоток матки и плода ^[9].

Лечение женщин с ПРПО проводят только в стационаре, амбулаторного ведения нет.

Тактику ведения выбирают в зависимости от срока беременности, в котором произошёл ПРПО, а также от состояния матери и плода ^[2][9].

Выжидательная тактика

В сроке беременности 22–36 недель придерживаются выжидательной тактики, если нет противопоказаний (они описаны ниже). Она помогает провести профилактику нарушений дыхания у плода и профилактику восходящей инфекции ^[9].

Выжидательная тактика предполагает:

• Антибактериальную терапию. Назначается сразу после постановки диагноза ПРПО для профилактики инфицирования ^[2][9]. Её проводят в течение 10 дней либо до родов (если они начинаются раньше) ^[23].
• Внутримышечные инъекции глюкокортикоидов. В сроке до 34-й недели беременности лёгкие плода ещё незрелые, что при рождении проявляется проблемами с дыханием (респираторным дистресс-синдромом). Для профилактики этого осложнения у новорождённого с момента диагностики ПРПО беременной женщине делают внутримышечные инъекции глюкокортикоидов по установленным схемам ^[2][9].
• Токолитическую терапию. Её могут провести, если началась родовая деятельность, при этом вводят препарат, который помогает остановить схватки.

В сроке до 34 недель беременности выжидательная тактика может длиться от 14 дней и более. Женщине назначают постельный режим, регулярно фиксируют частоту пульса, измеряют температуру, контролируют изменения в цвете и запахе влагалищных выделений, проводят исследования крови, контролируют маркеры воспаления. Для наблюдения за состоянием плода ежедневно проводят КТГ и определяют ИАЖ, 1 раз в 7 дней делают УЗИ плода, 1 раз в 3 дня исследуют кровоток матки и плода.

В сроке беременности 34–36 недель выжидательная тактика длится не более 24 часов. Она проводится, чтобы снизить вероятность сдавления плода и развития осложнений ПРПО ^[9].

В сроке беременности более 36 недель и 6 дней выжидательная тактика не требуется, женщина рожает в течение 24–48 часов ^[9].

Противопоказания к выжидательной тактике

Согласно клиническим рекомендациям РФ по преждевременному разрыву плодных оболочек ^[9], выжидательную тактику прекращают и проводят роды, если у матери или плода развилось одно или несколько из указанных ниже состояний:

• Хориоамнионит — воспаление плодных оболочек. Оно проявляется учащением сердцебиения у матери и у плода, повышением температуры у матери, повышением уровня лейкоцитов в общем анализе крови матери, плохими показателями КТГ.
• Опасные осложнения беременности: преэклампсия (симптомокомплекс, включающий повышение давления у беременной, нарушение работы печени, почек и свёртывающей системы крови, что угрожает жизни матери и плода) или эклампсия (приступ судорог или серия судорожных припадков), а также отслойка плаценты, кровотечение при предлежании плаценты.

Предлежание плаценты

• Декомпенсированные состояния матери: шок, коматозные состояния, нарушения свёртывающей системы крови (HELP-синдром) и др.
• Декомпенсированные состояния плода: нарушения кровоснабжения плода или дистресс-синдром по данным КТГ и/или оценки кровотока.
• Очень малое количество околоплодных вод у плода (ИАЖ менее 3 см) в течение 3 дней.
• Развитие самостоятельной родовой деятельности, которая характеризуется регулярными схваткообразными болями в животе с частотой не реже 1 раза в 10 минут, продолжительностью 40 секунд и более, что сопровождается укорочением шейки матки на 80 % от исходной длины, а также открытием шейки матки на 3 см и более.
• Окрашивание околоплодных вод меконием (первородным калом плода), что указывает на нарушение состояния плода и требует родоразрешения, чтобы его спасти ^[9].

Роды после ПРПО

ПРПО повышает вероятность того, что женщине потребуется кесарево сечение. Показанием к этой операции является незрелость родовых путей и ухудшение состояния плода по данным УЗИ и КТГ. Но самостоятельные роды тоже возможны.

Кесарево сечение

Согласно российским рекомендациям, при самостоятельных родах применяется эпидуральное обезболивание. Во время родов в сроке до 32-й недели беременности женщине вводят внутривенно раствор Сульфата магния по стандартной схеме, чтобы снизить риск церебрального паралича и двигательных нарушений у новорождённого ^[9].

Большинство женщин рожают в течение недели после ПРПО ^[6]. Прогноз для новорождённого в большинстве случаев зависит от срока беременности на момент родов: чем он выше, тем лучше прогноз и ниже риск осложнений. Сам по себе ПРПО не ухудшает прогноз для плода в сравнении с другими причинами преждевременных родов ^[6].

В то же время преждевременный разрыв плодных оболочек является основной причиной недоношенности, заболеваемости и смертности новорождённых ^[6]. Поэтому действия акушера-гинеколога и неонатолога будут направлены на профилактику осложнений и неблагоприятных последствий как у матери, так и у ребёнка ^[6].

Профилактика ПРПО

Хотя выявлено множество факторов риска ПРПО, на большинство из них мы никак не можем повлиять. Кроме того, у подавляющего большинства женщин с ПРПО факторы риска отсутствуют. Поэтому спрогнозировать риск ПРПО сложно и специфическую профилактику не проводят ^[6].

Однако всем беременным женщинам нужно наблюдаться у акушера-гинеколога. Если есть факторы риска, например ПРПО в прошлую беременность, то наблюдаться нужно с ранних сроков. При необходимости женщину могут направить к специалисту, у которого есть опыт ведения беременностей с высокой степенью риска ^[23].