Грыжа поясничного отдела позвоночника (поясничная грыжа) - симптомы и лечение

Грыжа поясничного отдела (Spinal disc herniation) — это выпячивание ядра межпозвоночного диска в позвоночный канал через разрыв фиброзного кольца. Поясничный отдел ограничен позвонками L1–L5.

Грыжа поясничного отдела

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 600 млн людей в мире хотя бы раз в год сталкиваются с болью в пояснице ^[1]. Эта проблема беспокоит людей всех возрастов, но больше всего — лиц среднего и пожилого возраста ^[2]. Часто причиной этих болевых ощущений является грыжа межпозвонкового диска.

На ранней стадии болезни боль обычно несильная, проходит после смены положения тела. Однако по мере прогрессирования заболевания болевой синдром значительно усиливается, особенно при физических нагрузках. Часто он приобретает стреляющий характер, из-за чего пациенту тяжело двигаться.

Причины формирования грыжи поясничного отдела

Поясничный отдел позвоночника состоит из пяти позвонков: L1–L5. Это самые крупные позвонки, так как на них приходится основная нагрузка во время вертикального положения тела или физических упражнений. При этом они подвержены разрушению в той же степени, а иногда и сильнее, чем позвонки на других уровнях позвоночника.

Основные причины разрушения позвонков:

• возрастные изменения — дегенеративные процессы обычно начинаются после 35 лет;
• чрезмерные нагрузки — риску особенно подвержены спортсмены, а также люди, чья работа сопряжена с тяжёлым физическим трудом, например грузчики, строители и т. д.;
• гиподинамия — малоподвижный образ жизни;
• травмы спины.

Под влиянием этих факторов диски постепенно утрачивают эластичность и способность выдерживать прежние нагрузки. Если при этом фиброзное кольцо, окружающее диск, разрывается, пульпозное ядро начинает выходить за пределы нормального положения, т. е. образуется грыжа межпозвонкового диска.

Механизм формирования грыжи

В начальной стадии развития болезни симптомы минимальны. Однако по мере увеличения размера грыжи признаки становятся более выраженными. Весь спектр симптомов можно разделить на 3 основные группы:

• Болевые ощущения. Сначала пациент ощущает слабую ноющую боль, которая уменьшается или исчезает после изменения положения тела. Но постепенно болевой синдром усиливается, появляются «прострелы» (острая боль), особенно при поворотах корпуса и физических нагрузках. Со временем боль не проходит даже в спокойном состоянии, а при движении лишь усиливается.
• Миотонический синдром. Когда болевой синдром становится хроническим, появляются спазмы мышц, что также ограничивает подвижность пациента. Чтобы снизить нагрузку на поражённую область и уменьшить боль, человек начинает непроизвольно наклонять корпус вперёд, выпрямляя спину в пояснице. Это приводит к изменению осанки и ухудшению качества жизни.
• Неврологические нарушения. По мере выпячивания диска он начинает сдавливать нервные корешки, из-за чего развивается дискогенная радикулопатия. Плохое кровоснабжение этих корешков впоследствии приводит к разрушению нервных волокон. В случае неврологических нарушений пациента беспокоит слабость в ногах, снижение мышечного тонуса и утрата чувствительности.

Симптомы во многом зависят от расположения грыжи и тех нервных корешков, которые она сдавливает. Обычно пациент чувствует боль в ноге, стопе, ягодице или внешней стороне бедра, но иногда она ограничивается одной точкой в пояснице. В дальнейшем болевые ощущения могут спускаться ниже, затрагивая голень, пятку и пальцы ног. Характер болевого синдрома варьируется от постоянного ноющего до резкого, при движении появляется стреляющая боль.

Типичные симптомы в зависимости от поражённого диска:

• Грыжа диска L1–L2. Пациент обычно жалуется на боль в нижней части спины, которая иногда распространяется в область паха. Сдавление нервных корешков на таком уровне редко приводит к выраженным неврологическим нарушениям, но может сопровождаться снижением чувствительности кожи в указанной части тела.
• Грыжа диска L2–L3. Боль распространяется по передней поверхности бедра и может затрагивать внутреннюю часть голени. Возможно ощущение покалывания и онемения в этой области.
• Грыжа диска L3–L4. В этом случае боль распространяется от нижней части спины к передней поверхности бедра и колену, также развивается слабость в разгибателях колена, пациент испытывает трудности при ходьбе и подъёме по лестнице.
• Грыжа диска L4–L5. При таком расположении грыжи у пациента может болеть обширная область тела: от поясницы до большого пальца стопы. Одним из характерных признаков такой грыжи является слабость мышц, отвечающих за поднятие стопы: человеку сложно встать на пятку.
• Грыжа диска L5–S1. Боль обычно распространяется от поясницы через ягодицу и заднюю поверхность бедра к пятке. В тяжёлых случаях возникает слабость опускания стопы: пациенту трудно встать на цыпочки.

Иннервация частей тела в зависимости от расположения нервных корешков

В запущенной стадии сдавление нервных корешков влияет на внутренние органы, например на кишечник или мочевой пузырь, что может сопровождаться недержанием кала или мочи ^[3][4].

Эта болезнь развивается из-за дегенеративно-дистрофических процессов, при которых нарушается питание и разрушаются ткани.

Диски состоят из фиброзного кольца и пульпозного ядра, которое выполняет амортизирующую функцию — равномерно распределяет нагрузку на позвонки. Однако при потере влаги и снижении эластичности диска увеличивается давление на фиброзное кольцо, из-за чего способность равномерно распределять механические нагрузки уменьшается. Это приводит к ухудшению кровоснабжения межпозвонковых дисков, на фоне чего запускается каскад дегенеративных изменений. Так как нагрузки не прекращаются, ситуация усугубляется — постепенно формируется грыжа.

Также возможно быстрое формирование грыжи из-за травм и падений.

Развитие межпозвоночной грыжи сопровождается воспалением: в ответ на повреждение и раздражение сдавленных нервных корешков высвобождаются нейтрофилы (клетки иммунной системы) и провоспалительные цитокины (белки, которые играют важную роль в регуляции иммунного ответа) ^[5]. Эти медиаторы воспаления усиливают боль, а также способствуют повреждению клеток межпозвонковых ганглиев (нервных узлов). Таким образом, воспаление выступает не только защитным механизмом, но также фактором, усугубляющим болевой синдром и повреждение нервных структур.

По мере развития воспалительного процесса и увеличения грыжи усиливается сдавление нервных корешков, что приводит к развитию неврологических нарушений. Воспаление и отёк в области грыжи также могут способствовать дальнейшему сдавлению спинного мозга.

В зависимости от расположения выделяют:

• центральную грыжу — выпячивание происходит в центральной части спинномозгового канала;
• парамедианную грыжу — диск выпячивается в сторону от центральной линии;
• фораминальную грыжу — располагается в области фораминального отверстия (места выхода спинномозгового корешка за пределы позвоночного канала) ^[6].

Виды поясничных грыж в зависимости от расположения

Центральные грыжи обычно проявляются болью в разных участках спины, т. е. у болевых ощущений нет чёткой локализации. Парамедианные и фораминальные грыжи нередко вызывают радикулопатию, которая сопровождается болью, отдающей в ноги. Сложнее всего оперативному лечению поддаются фораминальные грыжи из-за их труднодоступного расположения.

Стадии развития межпозвонковых грыж:

• протрузия — фиброзное кольцо ещё сохраняет свою целостность, но его внешние слои уже начинают ослабевать, что приводит к выпячиванию пульпозного ядра; протрузия обычно сопровождается незначительной или умеренной болью в пояснице;
• экструзия — фиброзное кольцо разрывается и часть пульпозного ядра выходит за его пределы, что вызывает сильную боль и неврологические симптомы, например онемение, слабость и потерю чувствительности в ногах;
• секвестрация — пульпозное ядро полностью отделяется от диска, начинается выраженный воспалительный процесс, что может привести к серьёзным осложнениям, включая паралич.

Стадии развития грыжи

Обычно каждая стадия длится от нескольких месяцев до нескольких лет в зависимости от образа жизни, нагрузок и проводимого лечения. При этом правильная и комплексная терапия позволяет полностью остановить прогрессирование заболевания.

Врачу важно правильно определить тип и стадию развития грыжи, поскольку от этого зависит дальнейшая тактика лечения.

Межпозвоночные грыжи поясничного отдела могут сопровождаться рядом серьёзных осложнений, среди которых:

• Радикулопатия — частое осложнение, которое развивается в результате сдавления корешков спинномозговых нервов ^[7]. Это состояние характеризуется сильной болью, онемением и слабостью в ногах, из-за чего пациентам тяжело ходить и выполнять повседневные дела.
• Синдром конского хвоста — редкое, но очень опасное осложнение, которое возникает при сдавлении большого пучка нервов спинного мозга в нижней части позвоночника, называемого конским хвостом ^[8]. Симптомы включают острую боль в пояснице, нарушение чувствительности в промежности, слабость в ногах и потерю контроля над мочеиспусканием и дефекацией. Синдром конского хвоста требует срочного хирургического вмешательства, так как может привести к необратимым последствиям.
• Хроническая боль — развивается при отсутствии лечения. Постоянная боль в пояснице и ногах может привести к нарушению сна и даже депрессии ^[9].
• Атрофия мышц — вызвана сдавлением нервных корешков. Это состояние сопровождается значительным снижением силы и объёма мышц, что затрудняет передвижение и выполнение повседневных задач.
• Инвалидизация — в наиболее тяжёлых случаях межпозвоночная грыжа может привести к полной или частичной утрате трудоспособности и инвалидизации пациента. Это связано с необратимыми изменениями в нервных структурах, хронической болью и нарушением работы ног.

Конский хвост

Своевременная диагностика и лечение существенно снижают риск развития возможных осложнений.

Чтобы установить точный диагноз, врач проводит ряд исследований, которые позволяют уточнить местоположение, размер и степень поражения межпозвонкового диска. Обследование включает:

• Сбор анамнеза (истории болезни) и физикальный осмотр. Первым делом врач выясняет характер и интенсивность болевых ощущений, возможные провоцирующие факторы, наличие травм или физических нагрузок в прошлом. Во время физикального осмотра он проверяет подвижность позвоночника, проводит тесты на наличие радикулопатии, оценивает мышечный тонус и чувствительность.
• Рентгенография. Рентген позволяет оценить состояние костных структур позвоночника, выявить наличие остеохондроза, спондилолистеза (смещение позвонка) или других аномалий, которые могут способствовать появлению грыжи. Однако рентгенография не может показать сами межпозвонковые диски, поэтому её используют только как первичный метод обследования.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Она позволяет рассмотреть мягкие ткани, в том числе элементы диска, нервные волокна и спинной мозг. С помощью МРТ врач определяет точное положение грыжи, её размер, степень сдавления нервных структур и наличие воспалительных изменений ^[10].
• Компьютерная томография (КТ). Её используют при подозрении на сложные случаи грыжи, например, если ей сопутствует спондилоартроз. Кроме того, КТ делают, когда нет возможности провести МРТ, например при наличии в организме металлических инородных тел или имплантов.

В некоторых случаях врач также может назначить электронейромиографию, анализы крови и др.

Лечение в первую очередь направлено на устранение болевого синдрома, восстановление нормальной работы позвоночника и предотвращение прогрессирования заболевания. Применяют как медикаментозные, так и хирургические методы терапии.

Консервативное лечение

Медикаментозную терапию обычно используют для устранения симптомов. На начальных этапах заболевания врач назначает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), уменьшающие воспаление и боль, а также миорелаксанты, снимающие мышечные спазмы. В некоторых случаях применяют анальгетики и противосудорожные препараты.

При сильной боли иногда используют кортикостероиды — гормональные противовоспалительные средства. В особенно острых случаях врач делает медикаментозную блокаду — инъекцию непосредственно в очаг воспалительного процесса или максимально близко к нему:

• паравертебральную блокаду — в спазмированную и воспалённую мышцу;
• периневральную блокаду — рядом с повреждённым нервом.

Паравертебральная блокада

Важно понимать, что такую манипуляцию может проводить только специалист, прошедший специальное обучение и обладающий большим опытом лечения.

При межпозвонковых грыжах также используют различные методы физиотерапии. Наиболее популярными являются амплипульс, диадинамотерапия, лазерная и ультразвуковая терапии ^[5]. Амплипульс и диадинамотерапия воздействуют на мышцы, снимая спазмы, лазерная терапия ускоряет восстановление тканей, а ультразвуковая терапия способствует улучшению обменных процессов в тканях. В целом все эти процедуры помогают снизить воспаление, уменьшить боль и улучшить кровообращение.

Неотъемлемой частью лечения межпозвонковых грыж является кинезитерапия — вариант лечебной физкультуры, который включает в себя специальные упражнения, направленные на укрепление мышц спины, повышение гибкости позвоночного столба и снижение нагрузки на поражённый участок. Кинезитерапия улучшает подвижность позвоночника и уменьшает вероятность развития осложнений. Занятия проходят под контролем специалиста, что обеспечивает безопасность и эффективность такого лечения.

Чтобы мягко и безопасно растянуть мышцы и связки позвоночника, проводят тракционную терапию. Это позволяет уменьшить давление на межпозвонковые диски и нервные корешки. Тракционная терапия помогает снизить боль, улучшить кровообращение в поражённой области и устранить мышечные спазмы.

Некоторым пациентам также рекомендуют пройти курс мануальной терапии и массажа. Эти процедуры помогают снять мышечные спазмы, улучшить кровообращение и уменьшить болевые ощущения.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство проводят, если консервативное лечение не справляется с постоянной болью в пояснице и ногах и слабостью в мышцах ^[11]. Нарушение работы тазовых органов также является абсолютным показанием к срочной операции.

Основные методы хирургического лечения:

• Микродискэктомия — наиболее оптимальный вариант оперативного лечения при грыжах диска со сдавлением корешков и спинного мозга. В ходе такой процедуры часть повреждённого диска удаляют через небольшой разрез. Микродискэктомия сопряжена с минимальными рисками. Востановление после неё длится 2–4 недели. В последние годы такая операция проводится эндоскопическим путём.  

Эндоскопическое лечение грыжи

• Дискэктомия с ламинэктомией — удаление части повреждённого диска вместе с ламиной (задней дужкой позвонка), что позволяет уменьшить давление на спинной мозг и нервные корешки. Обычно такой метод используют при лечении крупных грыж. В тяжёлых случаях удаляют весь диск, а вместо него устанавливают протезную конструкцию, которая сохраняет подвижность позвоночника. Восстановление после операции обычно занимает 6–12 недель в зависимости от объёма вмешательства и состояния пациента. Кроме того, в первые месяцы необходимо ограничить физическую активность. Например, нельзя поднимать тяжести.
• Лазерная вапоризация — сравнительно новый метод лечения грыжи межпозвонкового диска. В ходе операции в поражённый диск вводят тонкую иглу с оптоволокном, проводящим лазерное излучение. Под воздействием лазера ткани диска нагреваются и частично испаряются, т. е. грыжа уменьшается («усыхает»). Согласно статистическим данным, эффективность лазерной вапоризации составляет 75–92 % ^[12].

Прогноз при межпозвонковой грыже поясничного отдела зависит от множества факторов:

• размера и местоположения грыжи;
• возраста пациента;
• наличия сопутствующих заболеваний;
• времени обращения к врачу.

В большинстве случаев при своевременной диагностике и адекватном лечении удаётся избавиться от большинства симптомов, не прибегая к операции. Однако при серьёзных неврологических нарушениях и неэффективности консервативной терапии без хирургического лечения обойтись не удастся.

После успешной операции и грамотной реабилитации, которая включает в себя лечебную физкультуру, кинезитерапию и медикаментозную поддержку, прогноз обычно благоприятный.

Профилактика межпозвонковой грыжи поясничного отдела

Как показывает практика, намного легче не допускать появления грыжи, чем потом её лечить. Для этого следует:

• заниматься умеренными физическими упражнениями не менее 150 минут в неделю ^[13];
• следить за правильной осанкой и весом (не допускать ожирения и дистрофии);
• избегать травм спины;
• заниматься лечебной физкультурой (кинезитерапией).

Кинезитерапия