Постковидный синдром - симптомы и лечение

Постковидный синдром (Post-Covid syndrome) — это состояние, которое развивается после перенесённой коронавирусной инфекции. В первую очередь оно проявляется субъективными жалобами: длительным недомоганием, выраженной слабостью, ломотой в разных частях тела и различными нарушениями нервно-психического состояния. При этом объективные изменения в органах могут быть минимальными или вовсе отсутствовать. Такое состояние также могут называть длительным COVID или лонг-ковидом.

Краткая характеристика возбудителя

Возбудителем болезни является вирус SARS-CoV-2. Это одноцепочечный РНК-содержащий вирус, который впервые выявили в декабре 2019 года в Китае.

Таксономия:

• Группа — Вирусы
• Реалм — Riboviria
• Царство — Orthornavirae
• Тип — Pisuviricota
• Класс — Pisoniviricetes
• Порядок — Nidovirales
• Семейство — Coronaviridae
• Род — Betacoronavirus
• Вид — Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus (SARS-CoV-2).

Строение коронавируса

Изначально вирус, вероятно, перешёл от животных (летучих мышей) к человеку, но сейчас основным источником заражения стал сам человек. SARS-CoV-2 способен быстро мутировать, из-за чего появляются новые штаммы и новые волны заболеваний. Он может поражать самые разные клетки организма: клетки дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, сосудов, сердца, почек, жировой ткани и, возможно, головного мозга. Их повреждение (иногда необратимое) объясняет часть симптомов длительного COVID.

Распространённость постковидного синдрома

Большинство людей после COVID-19 полностью выздоравливают. Однако у небольшого процента пациентов (примерно 6 случаев на 100 переболевших) формируется постковидный синдром. Точное число заболевших неизвестно, но, по оценкам, это миллионы людей во всём мире. Например, по данным за 2023 год, синдромом страдали не менее 65 миллионов человек ^[5]. При этом в США болезнь выявили примерно у 1 миллиона детей в возрасте от 5 до 17 лет ^[12].

Хотя сейчас заболеваемость лонг-ковидом по сравнению с периодом острой пандемии снизилась, вирус продолжает циркулировать, поэтому новые случаи выявляют до сих пор ^[1][3].

Частота развития постковидного синдрома различается:

• среди госпитализированных пациентов, не прошедших вакцинацию, синдром развивается в 50–85 % случаев;
• у непривитых людей, которых не госпитализировали, — в 10–35 %;
• среди вакцинированных людей — в 8–12 % ^[3].

Лонг-ковид может возникнуть в любом возрасте и после любой формы COVID-19, даже после лёгкого или бессимптомного течения ^[3]. Чаще всего им страдают люди 35–65 лет ^[3].

В России точной официальной статистики нет. Это может быть связано с тем, что у врачей до сих пор нет единого чёткого понимания, насколько часто возникает синдром, как он протекает и почему появляется. Большинство исследований проводилось среди пациентов, которые перенесли ковид в тяжёлой форме и были госпитализированы, а также среди определённых групп населения: пожилых, социально активных людей и лиц со специальным медицинским страхованием. Из-за этого данные сильно различаются по сочетанию симптомов, их выраженности и длительности. Иногда к лонг-ковиду относят любые новые непонятные симптомы после инфекции ^[3][5][8].

Причины развития постковидного синдрома

Зачастую инфекция передаётся воздушно-капельным путём. При этом человек становится заразным ещё до появления первых симптомов ^[5][10].

Пути передачи коронавируса

Развитию лонг-ковида и его более тяжёлому течению способствуют следующие факторы:

• женский пол;
• латиноамериканская этническая принадлежность;
• пожилой возраст;
• курение;
• ожирение;
• наличие одного или нескольких хронических заболеваний или инвалидность;
• повторные заболевания COVID-19;
• тяжёлое течение острой инфекции (особенно с госпитализацией);
• отсутствие вакцинации от COVID-19;
• проживание в регионах с ограниченным доступом к медицинской помощи ^[1][3][8].

Постковидный синдром обычно начинает проявляться в течение трёх месяцев после перенесённого COVID-19. Это может произойти в любой момент, даже на фоне длительного благополучия. Так, более 50 % госпитализированных пациентов отмечают как минимум слабость спустя 2 месяца после болезни ^[15].

Симптомы отличаются по длительности, силе и сочетанию. У кого-то это может быть один лёгкий признак, на который человек почти не обращает внимания. У других — множество тяжёлых проявлений, из-за которых невозможно выйти из дома. Люди часто описывают их как «изнуряющие» или «странные» ^[3].

Всего описано более двухсот различных симптомов. Самые распространённые из них:

• немотивированная слабость (в том числе мышечная) — самый частый симптом, при котором у пациента исчезает энергия без видимой причины, а усталость не проходит даже после отдыха и сна;
• чувство дискомфорта и мурашек, боли в мышцах и суставах — могут затрагивать один или несколько суставов, отличаться по силе, характеру и продолжительности;
• дисфагия — нарушения глотания, что иногда приводит к депрессии и истощению;
• искажение вкуса — потеря удовольствия от еды;
• изменения голоса — осиплость, хрипота, ослабление силы голоса, часто появляются после искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ);
• ощущение нехватки воздуха, одышка — субъективное чувство сдавливания, жжения или щекотания в груди;
• нарушения сна — «некачественный» поверхностный прерывистый сон, трудности с засыпанием, кошмары, яркие сны на фоне сильной усталости;
• «мозговой туман» — снижение памяти, трудности с подбором слов, построением фраз, логическими рассуждениями и сосредоточением на задаче;
• снижение или потеря обоняния, обонятельные галлюцинации — задержка восприятия и ощущение несуществующих запахов;
• псевдоаллергические реакции — высыпания по типу крапивницы, слезотечение, отёк слизистой носа;
• депрессия — всеобъемлющая грусть, подавленное настроение, раздражительность без причины, потеря интереса к жизни, снижение аппетита;
• кожные симптомы — высыпания, зуд, изменение чувствительности;
• нарушения зрения — затуманивание, двоение в глазах, светобоязнь; 
• вздутие живота, диарея или запоры;
• головные боли;
• учащённое сердцебиение в спокойном состоянии ^{[1][2][3][16]}.

Нередко симптомы объединяются в характерные сочетания. Например, учащённое сердцебиение + головокружение + нарушение равновесия при переходе в вертикальное положение + быстрая утомляемость. Такое состояние называют ортостатической непереносимостью. Оно связано с нарушением работы вегетативной нервной системы, которая регулирует работу внутренних органов, желез, сосудов и обмен веществ.

Ортостатическая непереносимость

При постковидном синдроме самочувствие может резко ухудшаться даже во время небольшой физической, умственной или эмоциональной нагрузки или в течение трёх суток после неё. При этом симптомы иногда сохраняются несколько недель ^[2][8].

Со временем (обычно в течение 9 месяцев) эти проявления постепенно ослабевают и проходят. Однако иногда остаются отдельные проблемы, возникают рецидивы или появляются новые симптомы ^[2][3][5]. По международным данным за 2022 год, через 12 месяцев симптомы сохранялись примерно у 15 из 100 человек с лонг-ковидом ^[1].

Также после COVID-19 описано много случаев развития новых заболеваний: поражения почек (вплоть до острой почечной недостаточности, требующей гемодиализа и пересадки органа), острые проблемы с сердцем (коронарные синдромы), заболевания эндокринной системы и соединительной ткани ^[16].

Течение постковидного синдрома у беременных

У беременных, по некоторым данным, постковидный синдром развивается реже и протекает легче, чем у других женщин. Это может быть связано с более «мягкой» иммунной реакцией во время беременности. Однако не все исследования это подтверждают. Например, есть данные о повышенном риске при заражении в третьем триместре.

Частота жалоб на проявления лонг-ковида у беременных колеблется от 1 до 16 % ^[6][7].

Течение постковидного синдрома у детей

У детей длительный COVID встречается относительно редко: частота заболеваемости составляет около 1,4 % от общего числа заболевших ^[13]. Чаще всего синдром возникает после лёгкого течения болезни и в большинстве случаев проходит самостоятельно через несколько месяцев. 

Однако в некоторых случаях он затягивается на годы и серьёзно нарушает жизнь ребёнка, в том числе приводит к задержке развития и даже инвалидности. 

Основные проявления у детей:

• быстрая утомляемость;
• трудности с концентрацией внимания;
• повышенная тревожность;
• «мозговой туман» (проблемы с памятью, ясностью мышления);
• постуральная тахикардия (резкое учащение сердцебиения при вставании);
• синдром хронической усталости (миалгический энцефаломиелит), при котором обычные нагрузки становятся непереносимыми (встречается редко) ^[3][4][8].

Причины постковидного синдрома и точные механизмы его развития пока активно изучаются. Уже сейчас ясно, что вирус SARS-CoV-2 и реакция организма на него могут затрагивать практически любые ткани и органы. Наибольшее значение имеют сердечно-сосудистая, бронхолёгочная, нервная, эндокринная системы, а также желудочно-кишечный тракт (ЖКТ).

Изменения в организме обычно носят микроскопический характер. Они связаны:

• с нарушением иммунного ответа, включая аутоиммунные реакции;
• ухудшением микроциркуляции крови и появлением микротромбозов;
• сложным взаимодействием вируса с организмом человека ^[5].

Учёные выделяют как минимум 3 основных механизма, которые приводят к появлению симптомов:

• персистенция — длительное сохранение вируса или его частей в организме, а также активация «спящих» вирусов, которые уже были у человека (например, герпесвирусов), что обусловлено неполадками в иммунной системе и приводит к повреждению клеток и органов;
• нарушение работы иммунной системы — истощение определённых иммунных клеток (Т-хелперов), увеличение количества цитотоксических Т-клеток, избыток цитокинов и появление аномальных иммунных клеток;
• микрососудистые нарушения — воспаление внутренней оболочки сосудов (эндотелия) и образование в них мелких тромбов, что приводит к расстройству свёртывания крови.

Формирование тромба

Взаимодействие этих механизмов нарушает нормальную работу иммунитета, ухудшает кровоснабжение тканей, меняет состав микробиома (совокупности микроорганизмов) на слизистых оболочках, и нарушает энергетический обмен в клетках, что приводит к проблемам в работе разных органов и систем. Однако не исключается и влияние генетической предрасположенности ^[3][5].

Также важное значение имеет дисбаланс пептидов, связанный с работой рецепторов к АПФ (ангиотензинпревращающему ферменту), который регулирует воспаление, тонус сосудов и давление. Так как эти рецепторы находятся во многих тканях организма, дисбаланс влияет на работу сразу нескольких систем и не даёт тканям восстановиться после инфекции.

К этому добавляются последствия пребывания пациента в критическом состоянии: повреждение альвеол с последующим развитием фиброза, поражение миокарда и почек на фоне длительной ишемии, а также токсическое влияние агрессивной медикаментозной терапии. Ситуацию усугубляет то, что потребность в лекарствах сохраняется и после выхода из критического состояния ^[16].

Фиброз лёгкого

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) у постковидного синдрома есть собственный код: U09.9 Состояние после COVID-19, неуточнённое ^[9].

Российское научное медицинское общество терапевтов (РНМОТ) в 2022 году также выпустило специальные рекомендации, посвящённые этому состоянию. Согласно им, различают 2 близких понятия:

• лонг-ковид — продолжение инфекционного процесса, когда симптомы сохраняются от 4 до 12 недель после начала болезни;
• постковидный синдром — состояние, при котором симптомы сохраняются более 12 недель, не объясняются другим диагнозом, могут со временем меняться, возвращаться (рецидивировать) и затрагивать разные органы и системы организма ^[16].

Однако в международной литературе нет чёткого различия между терминами «лонг-ковид» и «постковидный синдром», поэтому часто их используют как синонимы.

Как было сказано выше, если у пациента до заражения COVID-19 уже были диагностированы хронические заболевания, например болезни сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыводящей, нервной и других систем, они могут обостряться на фоне постковидного синдрома. При этом сам лонг-ковид также может усиливаться из-за имеющихся проблем со здоровьем. Чётко разделить, где заканчивается основное заболевание и начинается его осложнение, часто бывает сложно, потому что вирус способен поражать практически любые органы и системы ^[3][8].

В результате формируется своеобразный замкнутый круг: постковидный синдром ухудшает течение хронических заболеваний, а те, в свою очередь, усиливают проявления лонг-ковида.

У пациентов, которые до COVID-19 считались относительно здоровыми, после инфекции могут развиваться следующие серьёзные осложнения: кардиомиопатия, аритмии, сахарный диабет, почечная недостаточность, синдром раздражённого кишечника (СРК), а также различные психо-неврологические нарушения ^[16].

При подозрении на длительный COVID важно сначала исключить другие заболевания, которые могут давать похожие симптомы. Это бывает непросто, так как многие состояния не связаны напрямую с перенесённым коронавирусом.

Главная задача врача на этом этапе — подробно и внимательно собрать анамнез (историю болезни и жизни) пациента. Для этого он уточняет все детали течения заболевания, интенсивность его проявлений и индивидуальные особенности человека. В этом хорошо помогают специальные опросники и тесты, потому что многие люди не замечают или не могут самостоятельно описать все свои симптомы ^[3][8].

Дальнейший объём обследования зависит от характера, выраженности и динамики симптомов. Лучше всего работает всесторонний междисциплинарный подход.

Лабораторная диагностика

Лабораторные анализы обычно включают клинический и биохимический анализы крови. Особое внимание уделяют следующим показателям:

• аланинаминотрансферазе (АЛТ);
• аспартатаминотрансферазе (АСТ);
• гамма-глутамилтрансферазе (ГГТ);
• билирубину;
• липазе;
• креатинину;
• С-реактивному белку (СРБ);
• креатинкиназе (КФК);
• гормонам щитовидной железы;
• витамину D;
• витамину В12;
• Д-димеру и др. ^[4].

Хотя у некоторых пациентов с лонг-ковидом самого вируса уже может не быть, длительное присутствие SARS-CoV-2 повышает риск развития постковидного синдрома, поэтому пациентам также назначают ПЦР-тестирование ^[5].

При этом важно понимать, что точного лабораторного теста, который бы однозначно подтверждал развитие лонг-ковида, пока не существует ^[8].

Диагностика по ведущим симптомам

В зависимости от симптомов пациенту назначают:

• при одышке — консультацию пульмонолога и кардиолога, тесты на переносимость нагрузки (например, тест со вставаниями из положения сидя), спирометрию, пульсоксиметрию, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (Эхо-КГ), компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки;
• проблемах с горлом и голосом — консультацию лора и гастроэнтеролога, осмотр носоглотки, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС);
• когнитивных нарушениях (проблемах с памятью, вниманием и мышлением) — специальные тесты и опросники;
• депрессивных и других психических расстройствах — консультацию психотерапевта или психиатра ^[2];
• нарушениях обоняния — консультацию лора, который проводит специальные тесты (например, с эфирными маслами) ^[3];
• постуральной тахикардии — тест пассивного стояния или с наклонным столом (человек лежит на специальном столе, который постепенно поднимают, контролируя показатели) ^[4].

Тест с наклонным столом

При необходимости проводят обследование других органов и систем, которые беспокоят пациента.

Дифференциальная диагностика

Врачи должны отличать постковидный синдром от других похожих состояний. К ним относятся:

• постинфекционные синдромы — вирус Эпштейна — Барр, SARS, MERS, лихорадка Западного Нила, грипп и др., хотя многие симптомы этих болезней могут пересекаться, после COVID-19 долгосрочные последствия часто оказываются особенно тяжёлыми и значимыми ^[3];
• постлаймский синдром — сохраняющиеся симптомы после болезни Лайма;
• синдром Гийена — Барре — его часто путают с постковидной слабостью, из-за чего пациенты получают сосудистые препараты и кортикостероиды, в то время как им требуется быстрый и специализированный подход, в частности, использование современных методов детоксикации, таких как плазмаферез;
• неинфекционные заболевания — рассеянный склероз, хронический тонзиллит, психические расстройства, патологии соединительной ткани, интерстициальные болезни лёгких, заболевания почек, щитовидной железы, кожи и др. ^[5][11]

Кроме того, после COVID-19 часто обостряются уже имеющиеся хронические заболевания: сахарный диабет, гипертония, болезни почек, лор-патологии (тонзиллиты, синуситы), психические расстройства и т. д. Важно отличать эти обострения от остаточных проявлений самой инфекции или осложнений лечения (например, диареи после антибиотиков или стероидного диабета).

Сейчас нет универсального лекарства от постковидного синдрома из-за большого разнообразия его проявлений. Единственно верный подход при лечении — оценить, какие органы больше всего пострадали. При этом важно учитывать, какие осложнения или обострения хронических заболеваний есть у человека. Это позволяет значительно облегчить его состояние, ускорить восстановление и помочь вернуться к обычной жизни.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала комплексные программы реабилитации. Они включают дозирование физической и умственной нагрузки, физиотерапию, интеллектуальную и речевую реабилитацию, пересмотр жизненных приоритетов, тренировку обоняния и коррекцию пищевого поведения.

Большое значение имеет правильное сочетание труда и отдыха. Рекомендуется щадящий режим работы с постепенным увеличением нагрузки, нормализация сна, выявление и исключение факторов, которые ухудшают самочувствие. Полезны занятия лечебной физкультурой (ступенчатый подход), плавание и йога. Однако любую физическую активность можно начинать только после разрешения лечащего врача под контролем специалистов по лечебной физкультуре, массажу и реабилитации ^[1].

Подходы при отдельных симптомах:

• при болях в суставах (артралгиях) — применяют нестероидные противовоспалительные средства (чем раньше начать, тем лучше результат) и препараты для лечения нейропатической боли (например, Габапентин), также важно заниматься физической активностью в пределах индивидуальных возможностей ^[3];
• одышке — используют индивидуально подобранные дыхательные упражнения, укрепление дыхательных мышц, техники контроля дыхания (диафрагмальное дыхание) и занятия йогой, также важно работать с тревожностью и стрессом;

Дыхательная гимнастика

• проблемах с памятью и мышлением — рекомендуется создавать благоприятную психологическую обстановку дома и на работе, обращаться за помощью к психологу или психотерапевту, в некоторых случаях могут применить гипербарическую оксигенацию (лечение кислородом в барокамере) ^[4];

Гипербарическая барокамера

• депрессии — хорошо помогают лечебная физкультура, психологическая поддержка (индивидуальная и групповая, в том числе онлайн-форумы) и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), при необходимости после консультации специалиста подключают антидепрессанты;
• нарушении обоняния — проводят специальную тренировку, во время которой человек 2–3 раза в день в течение минимум трёх месяцев пытается распознать знакомые запахи (часто используют четыре аромата: розу, гвоздику, эвкалипт и лимон);
• ортостатической непереносимости (головокружении и учащённом сердцебиении) — рекомендуют упражнения (обычно в положении лёжа) и использование компрессионного белья, также пациенту необходимо выпивать достаточное количество воды в день и избегать провоцирующих факторов (резкую смену положения, стресс, жару, переедание);
• проблемах с голосом — показан голосовой покой, контроль громкости и продолжительности разговоров, дыхательные и резонансно-вокальные упражнения, поддержание комфортной влажности и температуры воздуха, особенно в спальне ^[2];
• нарушении вкуса — советуют экспериментировать с продуктами и тренировать «вспоминание» знакомых вкусов;
• псевдоаллергических реакциях — назначают противоаллергические средства, плазмаферез или иммуносорбцию, также полезно вести дневник симптомов, чтобы выявить провокаторы ^[4];

Плазмаферез

• расстройствах сна — важно исключить сменный график работы и отказаться от алкоголя и кофеина по вечерам, вместо этого необходимо выполнять лёгкие успокаивающие упражнения, принимать Мелатонин (по назначению врача) и лечить апноэ сна, если оно есть ^[3].

Все перечисленные методы относятся к реабилитационным. Если на фоне постковидного синдрома развились конкретные заболевания (например, сахарный диабет или гипертония), их лечат по стандартным протоколам.

Независимо от длительности и тяжести постковидного синдрома, он практически всегда влияет на обычную повседневную жизнь людей, ухудшая её качество. Пациенты часто жалуются на снижение работоспособности вплоть до того, что без отдыха они не могут выполнить обычные повседневные действия (например, помыться и одеться). На работе им тяжело концентрироваться на задачах, из-за чего появляется страх потери работы. Кроме того, замедляется социальная активность, возникают проблемы с занятием спортом, снижается доход и благосостояние, появляется депрессия. Всё это также сказывается на близких людях, которые ухаживают за пациентом с длительным ковидом.

Важно понимать, что люди с непонятными длительными жалобами часто переживают из-за страха неизвестного, поэтому внимательный разбор симптомов и пояснения врача, что они могут быть проявлением длительного COVID, уже само по себе может значительно облегчить состояние человека.

К сожалению, до сих пор существует проблема игнорирования пациентов с лонг-ковидом. Это приводит к тому, что люди начинают самостоятельно искать несуществующие болезни, тратить время на интернет-советы и не получают адекватное лечение ^[3]. Однако при грамотном подходе большинство пациентов постепенно возвращаются к привычной жизни. Тяжёлые формы синдрома, которые могут привести к инвалидности, встречаются довольно редко и составляют всего несколько процентов от всего числа больных ^[5][8].

Шансы на полное выздоровление выше у вакцинированных людей, пациентов, перенёсших менее тяжёлую форму болезни с длительностью симптомов менее полугода. Риск сохранения остаточных явлений повышается, если у человека нет прививки или он перенёс тяжёлую форму болезни, а сам лонг-ковид длится от 6 месяцев до 2 лет ^[1][2][3][4].

Профилактика постковидного синдрома

Прежде всего она заключается в профилактике самого COVID-19, и основной мерой его предупреждения остаётся вакцинация. Есть все основания полагать, что двукратная вакцинация коронавирусной вакциной снижает частоту и выраженность постковидного синдрома. Например, получены данные, что две дозы вакцины снижают риск развития длительного COVID на 36,9 %, а три дозы — на 68,7 % ^[1][5][14].

Если у человека с уже развившимся лонг-ковидом нет противопоказаний, ему также могут сделать вакцинацию, что позволяет улучшить состояние ^[1][5][14].

К другим методам профилактики относятся:

• использование медицинских масок при тесном контакте с людьми, особенно в тесных малопроветриваемых помещениях;
• социальная изоляция заболевших;
• частое проветривание помещений, увлажнение воздуха;
• соблюдение правил личной гигиены, частое мытьё рук после посещения общественных мест и после контакта с людьми;
• обеспечение рационального лечения и отдыха при острой форме COVID-19;
• госпитализация людей, у которых наблюдаются факторы риска тяжёлого течения болезни ^[8];
• обследование очагов хронических инфекций и их своевременное лечение;
• общее оздоровление организма.