Пограничное расстройство личности (ПРЛ) - симптомы и лечение

Пограничное расстройство личности (ПРЛ, Borderline personality disorder (BPD), emotionally unstable personality disorder (EUPD)) — это расстройство личности, при котором наблюдается продолжительное аномальное поведение: нестабильное представление о себе, нестабильная эмоциональная сфера и нестабильность в отношениях с другими.

Люди с этим расстройством могут страдать от чувства эмоциональной опустошённости и панического страха перед одиночеством. Причём указанные симптомы могут быть спровоцированы на вид нормальными жизненными событиями.

Часто встречается рискованное поведение и самоповреждение, например самостоятельно нанесённые порезы. Также это расстройство может поддерживать уже развившиеся химические зависимости (например, алкоголизм, наркоманию), депрессию и пищевые расстройства или привести к их развитию.

Краткое содержание статьи — в видео:

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра ПРЛ называется «Эмоционально неустойчивым расстройством личности (F60.3)» ^[2]. Именно это наименование распространено на территории России. Также его называют пограничным типом расстройства.

Распространённость

По данным исследования 2008 года, распространённость пограничного расстройства в популяции составляет 5,9 %. У женщин оно наблюдается в 3 раза чаще, чем у мужчин ^[3].

На долю ПРЛ приходится около 20 % госпитализаций в психиатрический стационар ^[7]. Приблизительно 10 % пациентов погибают в результате суицида ^[1].

Причины ПРЛ

Проявляться расстройство обычно начинает в период полового созревания.

Причины его появления до конца не ясны, однако становится всё более очевидным, что его могут вызывать генетические, мозговые и социальные факторы. Например, установлено, что пограничное расстройство встречается в 5 раз чаще у людей с нарушенными отношениями в семье (заброшенность родителями, активная критика и непринятие со стороны близких) ^[3].

Другие неблагоприятные факторы жизни, например физическое или эмоциональное насилие, также играют немаловажную роль в появлении этого расстройства. В ряде нейрофизиологических исследований показано, что проявления расстройства связаны с фронтально-лимбическими группами нейронов ^[4][5][6].

Согласно утверждению американского психолога Марши Лайнен, ПРЛ можно сравнить с ожогом третьей степени. «У таких людей попросту нет «эмоциональной кожи». Даже малейшее прикосновение или движение может вызвать тяжелейшее страдание» ^[8].

Заподозрить пограничный тип расстройства можно при обнаружении четырёх или более симптомов (черт характера), представленных на схеме ниже. При этом важно, чтобы одной из проявленных черт была импульсивность, рискованность или враждебность. Симптомы при этом носят устойчивый характер (не меняются в течение долгого времени) и проявляются практически ежедневно.

Симптомы пограничного расстройства

Под эмоциональной лабильностью понимаются резкие скачки настроения: паника или грусть могут сменяться приступами агрессии, затем может возникнуть жгучее чувство вины и т. д.

Сепарационной тревогой называется тревога, которую испытывает человек из-за разлуки с домом и близкими людьми.

Как и в случае других психических расстройств, патогенез ПРЛ является многофакторным и не до конца изученным. По данным некоторых исследований, у пограничного расстройства есть общие черты и причины с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Кроме того, возможна их патогенетическая взаимосвязь.

Большинство исследователей согласны с тем, что присутствие в анамнезе (истории жизни и болезни пациента) детской хронической эмоциональной травмы способствует развитию ПРЛ. Однако недостаточное внимание уделяется исследованию роли других патогенетических факторов: врождённым дисфункциям головного мозга, генетическим нарушениям, нейробиологическим факторам и факторам социального окружения.

Под социальными факторами подразумевается взаимодействие людей в процессе роста и взросления в своих семьях, в окружении друзей и других личностей. Психологические факторы включают в себя личностные особенности и темперамент, адаптацию к окружению, а также сформированные навыки, позволяющие справляться со стрессом.

Генетика

Наследуемость ПРЛ составляет примерно 40 %. В действительности добиться объективной оценки генетических факторов достаточно сложно. Так, например, близнецовый метод может дать переоценённые показатели в связи с наличием травмирующих факторов в общей семье сиблингов (родных братьев-сестёр) ^[9]. Тем не менее одно из исследований показало, что ПРЛ находится на третьем месте из десяти по наследуемости среди личностных расстройств. Исследование в Нидерландах (Trull & colleagues) выявило, что генетический материал в девятой хромосоме связан с симптомами ПРЛ. Исходя из этого учёные сделали вывод, что генетические факторы играют ключевую роль в индивидуальных особенностях расстройства у каждого отдельно взятого пациента. Эти же исследователи ранее установили, что 42 % симптоматики ПРЛ определено генетикой и 58 % — влиянием среды ^[10].

Особенности головного мозга

Целый ряд исследований в области нейровизуализации при ПРЛ показал наличие редукции (уменьшения) вещества мозга в конкретных отделах. Эти отделы в норме вовлечены в регуляцию ответа на стресс и регуляцию эмоциональной сферы. Речь идёт о гиппокампе, глазнично-лобных участках коры головного мозга (префронтальной коре) и миндалевидном теле ^[11].

Гиппокамп и миндалевидное тело

Миндалевидное тело (миндалина) меньше в абсолютном объёме и более активно у людей с ПРЛ. Его уменьшенный объём также был обнаружен у людей с обсессивно–компульсивным расстройством. Одно из исследований показало аномально высокую активность в левой миндалине у людей с ПРЛ в момент, когда они рассматривали карточки с изображением людей в негативных эмоциях. В связи с тем, что миндалина генерирует все эмоции, в том числе и негативные, это необычно высокая активность может объяснять сильные и продолжительные проявления страха, горя, злости и стыда, испытываемые людьми с ПРЛ. Этим же фактом трактуется и их способность тонко распознавать эмоции других людей ^[12].

Префронтальная кора имеет тенденцию к меньшей активности у лиц с ПРЛ, особенно в момент оживления воспоминаний об их «эмоциональной заброшенности». Это относительное снижение активности более всего определяется в правой передней поясной извилине. Отдавая должное роли префронтальной коры в регуляции эмоционального возбуждения, относительная неактивность названых участков может объяснять сложности у людей с ПРЛ в регуляции их эмоций и реакции на стресс ^[13].

Префронтальная кора и передняя поясная извилина

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая (ГГН) ось регулирует продукцию кортизола, который высвобождается в ответ на стресс. Уровень этого гормона надпочечников у людей с ПРЛ фактически выше, чем в популяции. Это является признаком гиперреактивности ГГН оси. Гиперреактивность может объяснять более высокую биологическую реакцию на стресс и большую уязвимость к тревожащим факторам. Так же высокий уровень кортизола ассоциирован с высоким риском суицидального поведения ^[12].

Нейробиологические факторы (эстрогены)

Контролируемое исследование в 2003 году показало, что симптомы ПРЛ у женщин предсказуемо связаны с уровнем эстрогена (женского полового гормона) в течение менструального цикла ^[14].

Факторы развития личности (детская травма)

Существует прочная взаимосвязь между насилием в детстве, особенно сексуальным, и развитием ПРЛ.

Предполагается, что дети, которые в раннем возрасте постоянно сталкивались с плохим обращением к себе и у которых есть трудности с формированием привязанностей, встают на путь развития ПРЛ ^[15].

Американский психолог Теодор Миллон выделил 4 подтипа ПРЛ:

1. Унылое пограничное расстройство — включает избегающие или зависимые особенности личности. Характерные черты: уступчивость, покорность, верность, скромность; чувство уязвимости и постоянной опасности; ощущение безнадёжности, подавленности, беспомощности и бессилия.
2. Обидчивое пограничное расстройство — включает пассивно-агрессивные особенности личности. Характерные черты: негативизм (противодействие всему), нетерпеливость, беспокойство, а также упрямство, вызывающее поведение, угрюмость, пессимистичность; человек легко обижается и быстро разочаровывается.
3. Импульсивное пограничное расстройство — включает истерические и антисоциальные особенности личности. Характерные черты: капризность, поверхностность, ветреность, лихорадочное и соблазняющее поведение; мрачность и раздражительность; из страха потери человек легко впадает в ажитацию (волнение); потенциально суицидальное намерение.
4. Самоповреждающее пограничное расстройство — включает депрессивные, мазохистические и саморазрушающие особенности личности. Характерные черты: замкнутость, склонность к самонаказаниям, гневу, раздражению и недовольству, изменчивость взглядов и поведения под влиянием общества, чрезмерная почтительность, заискивание, прогрессирующе ригидное и угрюмое состояние; есть риск суицида ^[16].

Степени тяжести расстройства личности

Выделяют три степени тяжести:

1. Лёгкая:
2. возникают явные трудности в выстраивании отношений со значительной частью окружения и в исполнении ожидаемых профессиональных и социальных ролей;
3. часть отношений и обязанностей человек всё-таки может поддерживать и выполнять;
4. не приводит к причинению значительного вреда себе или окружающим.
5. Средняя:
6. возникают серьёзные проблемы в большинстве отношений и в исполнении профессиональных и социальных ролей;
7. эти проблемы наблюдаются во многих ситуациях, большинство из которых в некоторой степени скомпрометированы;
8. часто связано с реальным или возможным причинением вреда самому себе или окружающим, но не в той степени, которая может повлечь долгосрочный ущерб или угрожать жизни.
9. Тяжёлая:
10. серьёзные проблемы в межличностном общении, затрагивающие все сферы жизни;
11. общая социальная дисфункция человека становится глубокой, а способность и/или готовность выполнять ожидаемые профессиональные и социальные роли отсутствует или серьёзно скомпрометирована;
12. часто связано с имевшимся в анамнезе и ожидаемым в будущем причинением тяжёлого вреда самому себе или окружающим людям, которое может повлечь долгосрочный ущерб или угрожать жизни ^[17].

Деструктивное поведение

Крайняя эмоциональная нестабильность способствует деструктивному поведению, например суицидальным попыткам, самоповреждениям, злоупотреблению алкоголем, наркотиками, перееданию или голоданию, зависимостям от азартных игр, опасному вождению. Нередко на фоне ПРЛ развивается нервная анорексия, булимия, шопоголизм, химические зависимости, бродяжничество.

Потребность в самоповреждении объясняется попыткой облегчить «эмоциональную боль»: как только это чувство становится непереносимым, человек причиняет себе физическую боль (от порезов или ожогов) как «отвлекающий фактор».

Самоповреждение и суицидальные мысли при ПРЛ, как правило, не свидетельствуют о суицидальных намерениях. Тем не менее они требуют пристального внимания ^[18], поскольку могут нанести огромный вред жизни и здоровью человека.

До 75 % людей с ПРЛ хотя бы один раз прибегали к нанесению себе порезов, ожогов, ударов или другим способам самоповреждения ^[19].

Попытки суицида

Главный риск для жизни и здоровья пациентов с ПРЛ связан в основном с попытками суицида: 65–70 % людей, страдающих ПРЛ, совершают как минимум одну суицидальную попытку, а 10 % людей погибают от целенаправленного суицида (на фоне депрессивности) или самоповреждений ^[20][21].

Диагностика базируется на анализе поведения, мышления и самочувствия пациента при проведении клинического интервью специалистом — врачом-психиатром, психотерапевтом. Также проводится осмотр: в ходе него иногда можно обнаружить косвенные признаки расстройства, например рубцы от порезов или ожогов на коже, признаки внутривенного введения психоактивных (наркотических) веществ.

Характеристики ПРЛ более чётко прописаны в американской классификации психических расстройств DSM-5 ^[22].

Согласно этой классификации, о ПРЛ говорят тогда, когда у человека в различных ситуациях в течение жизни наблюдается постоянная тенденция к нестабильности межличностных отношений, самооценки и эмоций (т. е. эмоциональная дисрегуляция), а также выраженная импульсивность. На это могут указывать следующие критерии расстройства:

1. Склонность прилагать чрезмерные усилия, чтобы избежать реальной или воображаемой участи быть покинутым. Человек беспричинно боится, что значимые для него люди отвергнут его или перестанут в нём нуждаться.
2. Склонность вовлекаться в интенсивные, напряжённые и нестабильные отношения, для которых характерно чередование крайностей — идеализации и обесценивания других. В таких отношениях человек бывает то сверхвовлечённым (боготворит, очень заинтересован человеком), то полностью отстраняется (вплоть до ненависти). Эта склонность может проявляться в виде хронических внутрисемейных конфликтов, частой смены партнёров в отношениях, тенденции к разводам.
3. Расстройство идентичности — заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства своего «Я». Это беспричинно неустойчивая самооценка или самоощущение.
4. Импульсивность как минимум в двух сферах, за счёт которой человек так или иначе причиняет себе вред (например, девиантное сексуальное поведение, злоупотребление алкоголем или наркотиками, опасное вождение автотранспорта, систематическое переедание, голодание, импульсивная трата денег). Человек действует мгновенно, под влиянием момента, происходящих событий, не строя планы и не размышляя о последствиях.
5. Повторяющееся суицидальное поведение, намёки или угрозы самоубийства, случаи самоповреждений. Потребность навредить себе обычно возникает при стрессовых ситуациях: через самоповреждения пациенты пытаются заглушить свои сильные эмоциональные переживания физической болью или наказать себя за конфликтность, агрессию по отношению к окружающим.
6. Быстрая смена настроения, которая длится всего несколько часов и редко больше нескольких дней. Возникают скачки от нормального до крайне апатичного и подавленного настроения, а затем оно может повыситься до состояния лёгкой эйфории и подъёма. Часто это происходит беспричинно или по незначительному поводу.
7. Постоянное чувство опустошённости: ощущение внутренней «пустоты», «дыры в груди», которую нечем заполнить.
8. Неадекватные проявления сильного гнева или трудности, связанные с необходимостью контролировать чувство гнева (например, частые случаи проявления раздражительности, повышенная конфликтность, физическая агрессивность в отношении предметов и людей). Чувство злости возникает даже в незначительных ситуациях. Из-за своей гиперчувствительности человек склонен обижаться и чувствовать себя оскорблённым по малейшему поводу. Часто при восприятии других людей выборочно смещает своё внимание на их негативные черты характера или слабости ^[23].
9. Периодические нестойкие параноидные идеи, возникающие на фоне стресса, или выраженные диссоциативные симптомы, например диссоциативная (конверсионная) амнезия. При такой амнезии человек с ПРЛ забывает часть событий или всю стрессовую ситуацию, которая произошла с ним на фоне его психоэмоционального возбуждения (конфликта, сильного стресса) ^[32].

Для диагностики ПРЛ необходимо наличие пяти (или более) из этих диагностических критериев. Причём симптомы расстройства могут начать появляться с подросткового возраста (11-17 лет) или позже - с раннего взрослого возраста (18-25 лет) ^[22][33].

Чтобы отличить ПРЛ от других расстройств и болезней, важно понимать, что эти симптомы не связаны с эффектом от каких-либо веществ (например, лекарств или наркотиков) или каких-то проблем с физическим здоровьем (например, тяжёлой травмой головы).

Психотерапия — главный способ лечения при данном расстройстве. Лечение должно быть основано на потребностях пациента в большей степени, чем на стандартах установленного диагноза. Лекарства целесообразны при терапии сопутствующей патологии, такой как тревожное расстройство или депрессия, а также для улучшения отдельных симптомов ПРЛ. Краткосрочная госпитализация не показала своей эффективности по сравнению с амбулаторной психотерапией и непосредственной помощью в социализации.

Долгосрочная психотерапия в настоящий момент — это средство выбора для лечения ПРЛ. Ниже представлены несколько методов, расположенных в порядке уменьшения степени изученности их влияния на течение расстройства ^[24].

• Диалектическо-поведенческая терапия (Dialectical Behavioral Therapy, ДПТ) ^[25]

Период лечения — один год и более. ДПТ является адаптацией методов когнитивной и поведенческой психотерапии, направленных на редукцию (уменьшение) симптомов ПРЛ, включая суицидальное поведение и парасуициды. Главный терапевтический фактор при этом подходе — необходимость принимать пациентов такими, какие они есть, в то же время побуждая их к внутренним изменениям и обучая конкретному поведению.

Принятие в ДПТ основывается на признании врачом с дальнейшим разъяснением пациенту его текущих эмоций, суждений и поведения. Это называется валидацией.

В какой бы форме ни осуществлялась валидация, пациент всегда понимает её содержание одинаково: «ваши мысли и чувства приемлемы, вы имеете на них право». Пациентов активно обучают эмоциональной регуляции, социальной эффективности, навыкам борьбы со стрессом, целеполаганию и самоконтролю.

• SET-UP (Support, Empathy, Truth, Understanding, and Perseverance) ^[26]

Система SET-UP развивалась как структурированная основа для психотерапевтической работы с пограничными больными в период кризиса. В такие моменты общение с ними существенно затрудняется тремя основными эмоциональными состояниями: тоскливо-тревожное одиночество, ощущение разобщённости и непонимания окружающими, подавляющее представление о собственной несостоятельности.

Аббревиатура «SET» переводится как «поддержка, сочувствие, правда» и обозначает систему коммуникации, состоящую из этих трёх частей. А аббревиатура «UP» расшифровывается как «понимание и настойчивость» и указывает на цели, к достижению которых стремятся все участники коммуникации.

Утверждение, представляющее Правду или Реальность, подчёркивает то, что пограничная личность несёт ответственность за свою жизнь, и попытки других помочь не могут её заменить. Правда признаёт существующие проблемы и обращается к практической и объективной стороне: «Как её решить?», «Что ты будешь с этим делать?».

• Лечение с опорой на ментализацию (Mentalization-based treatment, МВТ) ^[27]

МВТ представляет собой структурированное лечение. В данном подходе чётко обозначена общая продолжительность лечения (12-18 месяцев) и время каждой сессии. MBT проводится в индивидуальном и групповом формате. Целью вмешательства является повышение уровня осмысленности собственных действий, эмоций, потребностей и жизненных целей. Преодолевается так называемое «когнитивное спутывание».

• Схематерапия

Эффективность данного метода подтверждена американским психологом Джеффри Янгом ^[28].

Схематерапия основывается на нескольких направлениях психотерапии: когнитивно-поведенческая терапия, психоанализ, теория объектных отношений, теория привязанностей, гештальт-терапия. Ядро методологии схематерапии – работа с, так называемыми, ранними дезадаптивными схемами (РДС). РДС — это способ восприятия действительности, который сформировался в детском возрасте под влиянием травматических событий или плохого обращения и активируется в течение всей жизни, если возникает некоторая схожесть обстоятельств с событиями детства.

Схематерапия нацелена на то, чтобы помочь пациенту идентифицировать свои схемы, осознать источник эмоций, возникающих при активации схемы, пережить эти эмоции и найти способы иначе реагировать на события, активирующие схему.

• Психотерапия, сфокусированная на анализе переноса (Transference-Focused Psychotherapy (TFP)) ^[29]

Метод основан на модели объектных отношений при пограничном расстройстве личности О. Кернберга. TFP — форма психодинамической психотерапии с пошаговой инструкцией, специально разработанной для лечения ПРЛ.

Интерпретация переноса — ключевой момент терапии и терапевтических изменений, но это один из многих элементов лечения данного подхода.

• Фармакотерапия

Систематический обзор 2010 года в «Кокрейн» («Cochrane» — международной организации, изучающей эффективность технологий здравоохранения) обнаружил, что не существует лекарств, эффективных для лечения базовых симптомов ПРЛ, таких как чувства хронической эмоциональной опустошённости, расстройства идентичности и ощущения заброшенности, покинутости.

Однако авторы вышеупомянутого обзора обнаружили, что некоторые лекарства могут изолированно влиять на симптомы, ассоциированные с ПРЛ. Было доказано, что Галоперидол снимает приступы агрессии, а Флупентиксол снижает вероятность суицидального поведения. Одно из исследований показало, что Арипипразол может уменьшать выраженность проблем в отношениях с другими людьми и импульсивность.

Соли Вальпроевой кислоты могут редуцировать (ослабить) симптоматику депрессии, межличностных проблем и гнева. Ламотриджин ослабляет импульсивность и гнев.

Из антидепрессантов свою эффективность доказал лишь Амитриптилин. Кроме того, неожиданно выявлено, что Омега-3 жирные кислоты снижают депрессию и тенденцию к суицидам ^[24].

Прогноз считается благоприятным. Если проводится рекомендованное лечение, то основная масса людей с ПРЛ получают постепенное облегчение симптомов и в итоге достигают стойкой ремиссии (излечения).

Лонгитюдное исследование показало, что 34,5% пациентов достигают ремиссии в течение двух лет с начала исследования. В течение четырёх лет 49,4% достигли ремиссии, а в течение 6 лет — 68,6%. К концу исследования 73,5% участников находились в стадии стойкой ремиссии. Более того, среди тех, кто достиг выздоровления от симптомов, только 5,9% испытали рецидив ^[30].

Другое, более позднее исследование, проводимое в течение 10 лет, показало, что стабильной ремиссии достигают 86% пациентов ^[31].

В настоящий момент профилактических мер не существует. К сожалению, это утверждение характерно для абсолютного большинства психических расстройств.

За дополнение статьи благодарим врача-психиатра Карелина Дмитрия Игоревича.