Панкреонекроз - симптомы и лечение

Панкреонекроз, или некротический панкреатит (Pancreatic necrosis), — это одна из тяжёлых форм острого панкреатита, при которой ткани поджелудочной железы погибают и в дальнейшем могут инфицироваться ^[5]. Кроме того, такое опасное состояние способно быстро привести к недостаточности других органов ^[1][3].

Панкреонекроз

Болезнь обычно начинается внезапно и сопровождается многократной рвотой, вздутием, сильной и стойкой болью в верхней части живота, которая часто опоясывает тело или отдаёт в спину.

Распространённость панкреонекроза

Острый панкреатит далеко не всегда переходит в тяжёлую деструктивную форму. Согласно Национальным клиническим рекомендациям (НКР), в 80 % случаев развивается отёчная (лёгкая) форма заболевания, которая протекает относительно благоприятно. Остальные 20 % приходятся на некротическую форму, т. е. панкреонекроз. Однако важно понимать, что эта статистика показывает распределение форм на момент установления диагноза и не учитывает ситуации, когда благодаря своевременному лечению человеку удалось избежать тяжёлых осложнений ^[1].

По международным рекомендациям (WSES), тяжёлое течение острого панкреатита развивается примерно у трети пациентов. Инфицирование панкреатического и околопанкреатического некроза встречается у 20–40 % больных с тяжёлой формой ^[3].

В России в 2023 году по поводу острого панкреатита было госпитализировано более 169 тыс. человек. Общая летальность составила 3,3 %, при этом почти каждый пятый пациент перенёс операцию ^[1].

В целом заболеваемость острым панкреатитом продолжает расти по всему миру ^[6][7].

Причины развития панкреонекроза

Так как некротический панкреатит является одной из форм острого панкреатита, он развивается по тем же причинам:

• более 50 % случаев связаны со злоупотреблением алкоголя или особенностями питания;
• около 30 % — с желчнокаменной болезнью и нарушением оттока желчи;
• до 5 % — с травмами, операциями в этой области и другими редкими причинами, например с некоторыми инфекционными заболеваниями ^[1][2][13].

Важно понимать, что поджелудочная железа — это очень чувствительный орган, который остро реагирует на внешние воздействия. Даже один лёгкий эпизод острого панкреатита требует пожизненного изменения образа жизни. В первую очередь это касается полного отказа от алкоголя. При этом каждый новый эпизод заболевания повышает риск развития осложнений в будущем.

Воспаление поджелудочной железы

Основные проявления болезни:

• Сильная боль в верхней части живота — самый частый и яркий симптом. Боль носит опоясывающий характер, может отдавать в левое плечо, лопатку или левую половину грудной клетки. Болевые ощущения стойкие, не проходят часами, не похожи на обычный спазм и плохо снимаются даже сильными обезболивающими. Человек вынужден искать удобное положение, чтобы хоть немного облегчить страдания. Очень часто пациенты сами связывают появление такой боли с недавним приёмом алкоголя, жирной пищи или с наличием камней в желчном пузыре ^[1][2].
• Многократная тошнота и рвота — опустошение желудка не приносит облегчения.
• Вздутие живота — токсичные вещества (ферменты и продукты распада ткани поджелудочной железы), попадая в кровь, временно нарушают нормальную работу кишечника, из-за чего петли тонкой кишки перестают активно сокращаться и раздуваются, создавая ощущение распирания ^[1].
• Повышение температуры — в первые часы или сутки температура обычно поднимается до 38 °C. Позже может развиваться сильная лихорадка (гектическая). Иногда высокая температура появляется уже в самом начале, особенно если некроз инфицирован. При тяжёлом течении панкреонекроза также быстро присоединяются общие признаки интоксикации: резкая слабость, сухость во рту, учащённое сердцебиение и спутанность сознания. Если причиной заболевания стала закупорка желчных протоков, может появиться желтушность кожи ^[1][3].

Закупорка желчных протоков

При возникновении вышеперечисленных жалоб, особенно если им предшествовал приём алкоголя и жирной пищи, необходимо сразу обратиться за медицинской помощью. Нужно как можно быстрее приехать в приёмное отделение хирургического стационара или вызвать бригаду СМП, ведь острый панкреатит требует экстренной госпитализации в хирургическое отделение, а раннее обращение значительно повышает шансы на благоприятный исход ^[1].

Поджелудочная железа выполняет две важные функции в организме:

• вырабатывает пищеварительные ферменты, которые помогают расщеплять белки, жиры и углеводы;
• производит гормоны (в первую очередь инсулин и глюкагон), которые регулируют уровень сахара в крови и обмен веществ в целом.

В норме пищеварительные ферменты, произведённые поджелудочной железой, активируются только в тонкой кишке, где их защищает специальный слой. Однако под действием различных факторов, например токсического влияния алкоголя (этанола), заброса желчи, закупорки протоков камнем, травмы и т. д., ферменты могут преждевременно активироваться прямо внутри поджелудочной железы ^[13].

Рано активированные ферменты начинают повреждать ацинарные клетки, которые производят пищеварительный секрет. В результате развивается воспаление, отёк, нарушается кровообращение в тканях и железа начинает «переваривать» сама себя ^[1][3]. Так развивается острый панкреатит.

Если процесс ограничивается только отёком, при своевременной медицинской помощи острый панкреатит обычно быстро проходит. Но если воспаление продолжает прогрессировать и часть клеток гибнет, развивается некроз (омертвение ткани). Некроз может затрагивать саму поджелудочную железу, окружающую жировую клетчатку или обе зоны сразу. Чем больше площадь поражённой ткани, тем выше риск тяжёлого течения болезни: длительной интоксикации, кровотечений, абсцессов и недостаточности внутренних органов ^[3][5].

В первые часы и дни тяжёлое состояние человека связано прежде всего с мощной воспалительной реакцией организма. Медиаторы воспаления попадают в кровь, из-за чего сосуды становятся проницаемыми, жидкость уходит в ткани, а артериальное давление падает. Из-за этого могут пострадать другие органы, в том числе лёгкие, почки и сердце.

Если процесс не остановить, к очагам некроза может присоединиться кишечная микрофлора. В этом случае развивается инфицированный панкреонекроз — одно из самых опасных осложнений острого панкреатита: присоединение инфекции на фоне полиорганной недостаточности значительно повышает риск летального исхода ^[3][8].

Так как панкреонекроз не считается самостоятельной болезнью, а является исходом острого панкреатита, сначала следует выяснить, как классифицируют основное заболевание.

Острый панкреатит делят на 2 формы:

• отёчный (интерстициальный) — в железе возникает отёк, но некроза (омертвения тканей) нет, зачастую такое заболевание протекает легко, однако в редких случаях развивается полиорганная недостаточность;
• некротический — часть тканей отмирает.

Кроме того, у него выделяют 3 степени тяжести: лёгкую, среднюю и тяжёлую.

Панкреонекроз развивается при средней степени тяжести, когда появляются изменения, ограниченные поджелудочной железой. В некоторых случаях также возникает временная недостаточность других органов, которая обычно проходит в течение двух суток.

Если же недостаточность органов сохраняется дольше 48 часов и/или развивается инфицированный панкреонекроз, говорят о тяжёлой форме острого панкреатита ^[1].

Непосредственно сам панкреонекроз может быть стерильным (без инфекции) или инфицированным (с присоединением бактериальной инфекции).

При развитии инфицированного панкреонекроза состояние пациента заметно ухудшается, появляются признаки сепсиса. На компьютерной томографии (КТ) в зоне некроза часто становится виден газ ^[1][3].

Сепсис

Важную роль играет и распространённость некроза. Если он ограничен только тканью самой поджелудочной железы, его называют паренхиматозным. Когда процесс захватывает окружающую клетчатку, говорят о перипанкреатическом некрозе.

По объёму поражения некроз может быть ограниченным или обширным ^[3][5].

Атлантская классификация

В международной и отечественной практике широко применяется классификация Атланта. Она делит течение заболевания на 2 фазы:

• Ранняя (I) фаза — первая неделя от начала болезни. В это время на первый план выходит сильная системная воспалительная реакция организма и недостаточность других органов.
• Поздняя (II) фаза — начинается после первой или второй недели. Здесь уже развиваются местные осложнения, в том числе некротические изменения. Если скопления некротических тканей обнаруживаются в первые 4 недели, их называют острым некротическим скоплением. Если они появляются позже, речь идёт об отграниченном некрозе. ^[3][5].

Именно на основе этой классификации разработаны действующие национальные клинические рекомендации по лечению острого панкреатита ^[1].

Осложнения панкреонекроза делятся на 2 основные группы: системные и местные.

Системные осложнения чаще всего возникают в ранней фазе заболевания из-за мощной воспалительной реакции организма и общей интоксикации (отравления продуктами распада тканей). К ним относятся:

• панкреатогенный сепсис (т. е. связанный с поджелудочной железой);
• недостаточность дыхательной системы;
• сердечная недостаточность;
• плеврит;
• острая почечная недостаточность;
• шок;
• нарушения свёртывания крови.

Именно стойкая недостаточность органов (особенно если она сохраняется более 48 часов) определяет тяжёлое течение болезни и становится причиной первого пика смертности в ранние сроки.

Местные осложнения обычно развиваются в поздней фазе заболевания и связаны непосредственно с поджелудочной железой и окружающими её тканями. Они очень разнообразны и включают:

• формирование острых скоплений некроза;
• очаговый некроз;
• кисты;
• гнойные полости;
• свищи;
• кровоизлияния из повреждённых кровеносных сосудов;
• сдавление окружающих органов пищеварения или желчевыводящих путей.

При появлении желтухи или признаков внутреннего кровотечения (внезапной резкой слабости, падении артериального давления, чёрном стуле) требуется срочная медицинская помощь. Именно в этот период наблюдается второй пик летальности ^[1][3].

Инфицированный панкреонекроз

Это одно из самых опасных и важных осложнений. По данным Всемирного общества экстренных хирургов, инфицирование некроза встречается у 20–40 % пациентов с тяжёлым острым панкреатитом ^[3].

При развитии этого осложнения часто присоединяются дополнительные проблемы: острое воспаление желчных протоков, гнойный перитонит и абсцессы. Всё это существенно повышает риск смерти ^[8].

Диагностику и лечение панкреонекроза проводит хирург. Ему также может потребоваться помощь гастроэнтеролога, эндоскописта и других специалистов ^[1][2].

При поступлении в хирургический стационар пациента сначала подробно расспрашивают:

• что беспокоит прямо сейчас;
• как давно появились жалобы;
• может ли болезнь быть связана с каким-то событием.

Особое внимание обращают на характер боли (где она сильнее всего и отдаёт ли в спину), на наличие рвоты, температуры и желтухи. Также обязательно уточняют, употреблял ли пациент алкоголь, были ли раньше приступы желчной колики, камни в желчном пузыре, операции, травмы или эндоскопические вмешательства, принимал ли он новые лекарства. Кроме того, хирург спрашивает об аллергии и хронических заболеваниях (диабете, болезни сердца, почек и печени) ^[1][2].

Честный и точный рассказ помогает быстрее поставить правильный диагноз и начать лечение, поэтому не стоит скрывать информацию об алкоголе или других важных подробностях. Диагностический поиск протекает проще, если по дороге в больницу пациент заранее формулирует свои жалобы.

Физикальный осмотр

Во время осмотра хирург или дежурный врач оценивает общее состояние: артериальное давление, пульс, дыхание, температуру тела, цвет кожи и слизистых, степень обезвоживания, вздутие живота и напряжение мышц брюшной стенки.

Клинически важна классическая триада симптомов острого панкреатита: сильная стойкая боль опоясывающего характера, многократная рвота и напряжение мышц в верхних отделах живота. Однако врач обращает внимание и на другие специфические признаки:

• симптом Мондора — фиолетовые пятна на лице;
• симптом Грея — Турнера — синюшные пятна на боковых стенках живота;
• симптом Грюнвальда — синюшность вокруг пупка;
• симптом Щёткина — Блюмберга — резкое усиление боли при быстром отпускании руки после надавливания;
• симптом Мейо — Робсона — болезненность в левом рёберно-позвоночном углу;
• другие признаки.

Специфические признаки панкреонекроза

Предварительный диагноз острого панкреатита хирург ставит на основе жалоб и осмотра. Для окончательного подтверждения нужно сочетание клинических и лабораторно-инструментальных данных.

Лабораторная диагностика

Чтобы оценить тяжесть состояния, используют общий и биохимический анализы крови, анализируют уровень С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина (особенно при подозрении на сепсис), газового состава крови и показатели свёртывания.

Тяжесть органной недостаточности оценивают с помощью шкалы SOFA при поступлении и ежедневно в динамике. Шкала учитывает работу шести систем организма:

• дыхательной — оценивается по индексу оксигенации PaO₂/FiO₂;
• сердечно-сосудистой — по среднему артериальному давлению и потребности в вазопрессорах;
• печени — по уровню билирубина;
• системы свёртывания крови — по количеству тромбоцитов;
• почек — по уровню креатинина и объёму мочи;
• центральной нервной системы — по уровню сознания по шкале Глазго.

Каждая система может получить от 0 (норма) до 4 баллов (тяжёлая недостаточность). Общая сумма может достигать 24 баллов. Чем выше балл, тем тяжелее полиорганная недостаточность. Показатель выше 13 баллов говорит об очень высоком риске летального исхода ^[1][3].

Инструментальная диагностика

К основным методам относятся:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — самый доступный и безопасный метод, который выполняют в первые сутки. УЗИ хорошо показывает увеличение поджелудочной железы, свободную жидкость в животе и камни в желчном пузыре. Однако некротические изменения в железе на УЗИ видны не всегда ^[3].
• Компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием — наиболее информативна через 3–5 дней от начала заболевания, когда некротические зоны уже полностью сформировались. Иногда КТ делают раньше (через 24–96 часов), если диагноз неясен и нужно исключить другие болезни, но для точной оценки некроза ранняя КТ часто недостаточно точна.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) и МР-холангиография — особенно полезны при подозрении на билиарный панкреатит, камни в протоках, аллергию на контраст или почечную недостаточность. МРТ может подтвердить диагноз острого панкреатита, но при панкреонекрозе её назначают только по конкретным показаниям ^[2][3].
• Видеогастроскопия (ВГДС) — проводится для осмотра верхних отделов желудочно-кишечного тракта и зоны большого дуоденального сосочка (место выхода желчи и панкреатического сока). Она помогает выявить вклиненный камень, косвенные признаки панкреатита, выбухание стенки желудка или наличие гноя при свищах.
• Диагностическая лапароскопия — выполняется хирургом, когда нужно исключить другие острые заболевания живота или оценить прогноз при подтверждённом панкреатите. Через небольшие проколы врач вводит камеру и инструменты, осматривает органы брюшной полости и берёт жидкость на бактериологическое и биохимическое исследование ^[1][2].

Лапароскопия

Диагноз считается подтверждённым, если присутствуют как минимум два из трёх критериев:

• характерные жалобы;
• повышение уровня амилазы или липазы в крови более чем в 3 раза выше нормы;
• характерные изменения на УЗИ или МРТ ^[1][3].

Панкреонекроз — серьёзное заболевание, которое лечат только в больнице. Пытаться справиться с этим состоянием самостоятельно с помощью диеты, отдыха или приёма антибиотиков опасно для жизни, поэтому при возникновении подозрительных симптомов необходимо вызвать бригаду скорой помощи. До приезда медиков и поступления в стационар нельзя ничего есть и пить ^[1][2].

В ходе лечения врачи решают сразу несколько важных задач:

• снимают сильную боль;
• восстанавливают объём жидкости и нормальное кровообращение;
• предотвращают или устраняют недостаточность внутренних органов;
• обеспечивают организм достаточным количеством питательных веществ;
• устраняют причину болезни (например, удаляют камень, который перекрыл протоки);
• вовремя принимают меры при инфицировании некроза ^[1][2][3].

Лечение стерильного панкреонекроза

Если у пациента нет признаков инфекции, сильного сдавления органов, постоянной боли или других осложнений, терапия обычно обходится без операции.

В первые часы и дни пациент находится под постоянным наблюдением в реанимации. Ему часто проводят агрессивную инфузионную терапию: вводят большие объёмы жидкости через капельницу, чтобы улучшить кровоток в мелких сосудах. При этом врачи внимательно следят за состоянием пациента и постоянно измеряют объём его мочи, потому что избыток жидкости может привести к отёку тканей ^[2][13].

Чтобы снять боль, в больнице используют обычные обезболивающие, а при сильной боли — даже наркотические препараты. Хороший эффект даёт эпидуральная анестезия, которая не только убирает боль, но и помогает кишечнику снова начать нормально работать ^[1][3].

Эпидуральная анестезия

Пациента начинают кормить сразу же, как только это становится безопасным. Если из-за сильного отёка желудок и кишечник сдавлены и обычная еда не усваивается, врачи используют назогастральный зонд — тонкую трубку, которую проводят через нос в желудок, чтобы подавать специальные питательные смеси напрямую. Когда нет возможности использовать этот метод, пациента переводят на парентеральное питание: все необходимые организму вещества вводят в виде растворов прямо в вену ^[4].

Назогастральный зонд

Операцию назначают, если панкреонекроз вызван камнями в желчевыводящих путях. В большинстве случаев их стараются удалить эндоскопически, т. е. без больших разрезов, через рот. Если эндоскопия невозможна, выполняют лапароскопическую операцию (через небольшие проколы) или, в сложных случаях, открытую операцию.

Эндоскопическое удаление камней

При лёгкой форме панкреатита камни в желчном пузыре могут удалить сразу, но чаще всего эту операцию проводят позже: после того как состояние пациента стабилизируется и острое воспаление утихнет ^[2][3].

Лечение инфицированного панкреонекроза

Подход к лечению инфицированного некроза за последние десятилетия сильно изменился.

При подозрении или подтверждении инфекционного процесса, холангита или сепсиса пациенту назначают антибиотики ^[2][3][4]. Далее предпочитают начинать с малоинвазивных методов:

• чрескожного дренирования (через кожу под контролем УЗИ или КТ);
• эндоскопического дренирования через стенку желудка или кишки.

Такой ступенчатый подход (от более щадящих вмешательств к более серьёзным) значительно снижает количество тяжёлых осложнений и смертность по сравнению с традиционными открытыми операциями ^[4][9][10].

Выбор метода (эндоскопия или хирургия) зависит от расположения и размера очагов некроза, возможностей больницы и опыта врачей. Желательно дождаться, пока некроз «организуется» и покроется капсулой, что обычно происходит к четвёртой неделе болезни. В некоторых случаях ранняя эндоскопическая некрэктомия (очистка очагов некроза) может уменьшить количество повторных вмешательств, но такие пациенты нуждаются в тщательном отборе ^[12][13].

Реабилитация

После успешного лечения восстановление может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев. Чтобы ускорить этот процесс перед выпиской из больницы, пациенту обязательно нужно подробно обсудить с лечащим врачом дальнейший план действий. Важно уточнить сроки дальнейшего контрольного обследования, особенности диеты и необходимость проведения операции на желчном пузыре или желчных протоках ^[1][4].

Дома необходимо придерживаться основных правил:

• постепенно расширять питание;
• полностью отказаться от алкоголя и курения;
• контролировать вес;
• регулярно наблюдаться у хирурга или гастроэнтеролога.

Иногда пациентам требуется повторное дренирование кист или оставшихся очагов некроза ^[8][11]. При признаках недостаточности поджелудочной железы (ферментной недостаточности) врач также может назначить препараты панкреатических ферментов ^[4][13].

Прогноз заболевания зависит от нескольких ключевых факторов: распространения некроза, возраста пациента, наличия других хронических болезней, скорости оказания специализированной помощи и наличия недостаточности внутренних органов.

Стерильный ограниченный некроз обычно протекает относительно благоприятно. В то же время инфицированный панкреонекроз в сочетании с полиорганной недостаточностью значительно чаще приводит к летальному исходу. По международным данным, смертность составляет:

• около 35 % при инфицированном панкреонекрозе с полиорганной недостаточностью;
• почти 20 % при стерильном некрозе;
• не более 1,5 % при панкреонекрозе без органной недостаточности ^[3].

К сожалению, даже после выздоровления нарушения в работе поджелудочной железы могут привести к отдалённым проблемам:

• потере веса;
• диарее;
• дефициту жирорастворимых витаминов (A, D, E, K) ^[4][11].

Профилактика панкреонекроза

Специфической прививки или лекарства, которое надёжно предотвращало бы панкреонекроз, не существует. Профилактика сводится к устранению основных причин острого панкреатита. Для этого необходимо:

• отказаться от злоупотребления алкоголем и курения, из-за которого поражение поджелудочной железы может стать хроническим;
• своевременно лечить желчнокаменную болезнь;
• контролировать массу тела;
• осторожно применять новые лекарственные препараты;
• регулярное наблюдаться у врача после первого приступа;
• немедленно обратиться за помощью при появлении симптомов острого панкреатита.

Риск рецидива билиарного панкреатита снижают с помощью удаления желчного пузыря ^[2][13].