Дата публикации 31 октября 2023 г.Обновлено 1 ноября 2023
Вступление
В марте 2018 года в рязанскую клинику «Мой взгляд» обратился 34-летний мужчина, у которого ухудшилось зрение.
Жалобы
Пациент рассказал, что на фоне сильной головной боли у него появилась пелена перед глазами. Проблемы со зрением сопровождались повышением артериального давления (АД).
Пелена перед глазами увеличивалась после зрительной нагрузки, особенно к вечеру. При приёме гипотензивных препаратов АД снизилось, но головная боль не прошла.
Анамнез
Впервые заметил снижение зрения в марте 2017 года. Мужчина обратился в поликлинику по месту жительства, окулист диагностировал у него двухсторонний застой диска зрительного нерва (ДЗН) и рекомендовал пройти обследование у невропатолога. После МРТ невропатолог исключил заболевания надпочечников и опухоль головного мозга. Пациенту предложили сделать спинномозговую пункцию, но он отказался.
Через месяц пациент прошёл лечение в офтальмологическом стационаре Областной клинической больницы имени Н. Семашко, где ему через кожу нижнего века ввели Дексаметазон. Однако лечение не принесло результата.
Осенью 2017 года мужчина обследовался в неврологическом отделении, где у него нашли доброкачественную внутричерепную гипертензию (ДВГ), симптомы вегетососудистой дисфункции и гипертонию II (умеренной) степени. Там ему назначили лечение, после которого пациенту стало лучше, но пелена перед глазами сохранилась.
В течение последних двух лет мужчина наблюдался у терапевта по поводу гипертонии и ожирения I степени. Отмечал постоянную раздражительность, беспокойство и агрессию.
Пациент работает водителем, поэтому снижение зрения сильно влияет на его работоспособность.
Обследование
При осмотре оба глаза спокойны, движения глазных яблок в полном объёме, бинокулярное зрение сохранено (глаза правильно передают объём и другие параметры того, что видят), зрачки равные, фотореакции живые.
Авторефрактокератометрия показала роговичный астигматизм — 1 дптр.
Острота зрения:
- правого глаза — 0,8, с цилиндрической линзой (cyl -1, ax 120°) — 0,9;
- левого глаза — 0,7, с цилиндрической линзой (cyl -1, ax 0°) — 0,8;
Внутриглазное давление правого глаза — 18 мм рт. ст., левого — 18,2 мм рт. ст. (в норме). Вспомогательные органы глаз (веки, глазные мышцы и др.) не изменены, оптические среды прозрачные.
Осмотр глазного дна обоих глаз показал, что диски зрительных нервов покраснели из-за выраженной извитости капилляров и проминировали (т. е. выступали за пределы привычной области). Их границы были стушёваны, артерии сужены, вены расширены и полнокровны. Отмечался симптом артериовенозного перекреста II степени (наиболее выражен в левом глазу), при котором артерия сдавливает вены и делает их извитыми. Сетчатка помутнела, особенно в носовом секторе центральной (макулярной) области (больше в левом глазу), на периферии патологий не было.
Компьютерная кинетическая периметрия с помощью стандартного белого стимула выявила сужение периферических границ поля зрения сверху до 30° и с нижне-носовой стороны до 40°.
Компьютерная статическая периметрия обнаружила снижение световой чувствительности в верхней части нижне-носового сектора, а также расширение слепого пятна, особенно в левом глазу.
Оптическая когерентная томография обоих глаз показала, что диски зрительных нервов (ДЗН) выступали за пределы своей привычной области, границы не определялись. Также отмечался выраженный отёк нервных волокон, распространяющийся в центральную область.
Диагноз
Двухсторонний отёк (застой) зрительных нервов на фоне ДВГ, вегетососудистая дисфункция. Гипертоническая ангиопатия сетчатки. Простой миопический астигматизм обоих глаз.
Лечение
Пациенту назначили:
- Диакарб 250 мг — по таблетке утром после еды в течение 3 суток, затем 3 дня перерыв, а потом повторить курс несколько раз, в целом необходимо было принять 12 таблеток;
- Панангин — по таблетке одновременно с Диакарбом с обязательным осмотром глазного дна через 2 недели;
- Мексидол 5 мл — 10 внутривенных инъекций на физиологическом растворе объёмом 10 мл;
- Эмоксипин 2 мл — 10 внутримышечных инъекций;
- Комбилипен 2 мл — 10 внутримышечных инъекций;
- Детралекс — по таблетке внутрь в течение двух месяцев;
- Магнелис В6 — по 2 таблетки в день на протяжении двух месяцев;
- магнитотерапию — 15 процедур.
Через 2 недели от начала приёма Диакарба границы ДЗН всё так же были стушёваны, но отёка нервных волокон в центральной области уже не было. Зрение улучилось.
В мае 2018 года (спустя месяц лечения) прослеживалась положительная динамика в восстановлении височного контура ДЗН. Пелена перед глазами пропала.
В июле отёк ДЗН полностью прошёл. Острота зрения с коррекцией обоих глаз — 1. Мужчине выписали рецепт на очки, которые он должен был надевать, когда находился за рулём, и рекомендовали дополнительное лечение:
- Нейроспан форте — по таблетке утром после еды в течение 20 дней;
- Кортексин 10 мг — 10 внутримышечных инъекций;
- электростимуляцию зрительных нервов — 15 процедур, чтобы избежать развития атрофии нервных волокон.
При последующих осмотрах в октябре 2018 года, апреле 2019 года и декабре 2020 года все показатели были в норме. Оптическая когерентная томография ДЗН показывала признаки оптической нейропатии, что являлось следствием отёка нервных волокон.
Заключение
Отёк зрительных нервов как односторонний, так и двухсторонний, всегда требует тщательной диагностики сразу несколькими специалистами: невропатологом, офтальмологом и в некоторых случаях нейрохирургом. Если у пациента не находят доброкачественных и злокачественных новообразований, офтальмологическое лечение успешно справляется с патологией.