Авторы
Диетологстаж 12 лет
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В июле 2022 года в больницу обратился 67-летний мужчина, который хотел похудеть.
Жалобы
Помимо лишнего веса пациента беспокоила одышка, сухость во рту и периодическая изжога, когда он выпивал слишком много воды.
Все эти симптомы усиливались при физической нагрузке.
Анамнез
Избыточный вес у мужчины был в течение многих лет: в 18 лет он весил 80 кг, после армии — 68 кг, в институте — 90–95 кг (тогда он занимался тяжёлой атлетикой). После окончания учёбы вес начал постепенно нарастать и в 45 лет составил 145 кг. Это сопровождалось повышением артериального давления (АД), поэтому пациент начал принимать гипотензивные препараты.
В какой-то момент мужчине удалось снизить вес до 130 кг. Для этого он убрал из рациона хлеб и начал ходить по 15 км в день. Однако в 2017 году пациент переехал и снова резко поправился. Связывал это с напряжённостью на работе и нарушениями в питании (пропускал обед и переедал вечером).
В 2022 году вес достиг 165 кг. В июне у мужчины был отпуск, и он решил «наградить» себя едой: пил много сладких напитков (морсы и компоты), ел большими порциями (по 800–900 г за один приём пищи).
16 июня пациент попал в отделение реанимации и интенсивной терапии с впервые выявленным сахарным диабетом 2-го типа и кетоацидозом:
- глюкоза натощак при поступлении — 28 ммоль/л;
- глюкоза натощак после выписки и реабилитации в санатории — 11 ммоль/л.
У мужчины диагностирована гипертония, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), дислипидемия, субклинический гипотиреоз, аденома предстательной железы. В 2020 году перенёс новую коронавирусную инфекцию (поражение лёгких — 64 %), полтора месяца находился на стационарном лечении. Есть аллергия на апельсины (проявляется в виде дерматита) и лекарственные препараты (на Аугментин и Аторвастатин, проявляется в виде крапивницы).
В юности прошёл артроскопию коленного сустава.
Обследование
Рост пациента — 174 см, вес — 148 кг, окружность талии — 140 см. Индекс массы тела (ИМТ) — 48,9 кг/м2 (значительно выше нормы).
Кожа нормального цвета, естественные складки гиперпигментированы. Дыхание нормальное, без хрипов. Частота дыхательных движений — 18 вдохов и выдохов в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений — 68 ударов в минуту, АД — 140/80 мм рт. ст.
Живот мягкий и безболезненный, увеличен за счёт подкожно-жировой клетчатки. Стул и мочеиспускание в норме.
По результатам анализов:
- тиреотропный гормон (ТТГ) — 5,2 мМЕ/л (чуть выше нормы);
- свободный тироксин (Т4) — 19,9 пмоль/л;
- С-пептид — 5 нмоль/л (выше нормы);
- глюкоза — 8,08 ммоль/л (выше нормы);
- гликемический профиль (динамическое наблюдение за уровнем сахара в крови в течение суток) — 6,3 — 6,3 — 7,3 — 7,7 ммоль/л;
- липопротеины низкой плотности (ЛПНП) — 2,4 ммоль/л;
- триглицериды (ТГ) — 1,74 ммоль/л;
- общий холестерин — 3,82 ммоль/л.
УЗДГ показала атеросклероз брахиоцефальных артерий, но значимых стенотических процессов (сужений) не было.
Пациент также прошёл осмотр у окулиста:
- начальная катаракта правого глаза;
- гипертоническая ангиопатия сетчатки.
Диагноз
Сахарный диабет 2-го типа. Целевой уровень гликированного гемоглобина (HbA1C) — менее 7,5 %. Кетоацидоз.
Ожирение III степени (морбидное). Дислипидемия. Гипертония II стадии II степени (умеренная, контролируемая) с 4 (высоким) риском развития сердечно-сосудистых осложнений. ГЛЖ. Целевое АД — менее 130/80 мм рт. ст.
Гемодинамически незначимый церебральный атеросклероз. Субклинический гипотиреоз. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) лёгкой степени тяжести. Аденома предстательной железы.
Лечение
В первую очередь мужчине рекомендовали обязательно обедать, так как из-за пропуска дневного приёма пищи он переедал по вечерам, а также заменить сладкие морсы и компоты на несладкие напитки.
Ему рассчитали рацион для снижения веса. Учитывая морбидное ожирение, расчёт вёлся на исправленную массу тела: идеальная масса тела + 0,25 х (наблюдаемая масса тела - идеальная масса тела). Таким образом, исправленная масса тела для пациента составила 89,5 кг.
Чтобы снизить вес, он должен был потреблять не более 2000–2200 ккал в сутки. Соотношение белков, жиров и углеводов: 100–110 г — 66–73 г — 250–275 г. Это соотношение перевели в порции продуктов и подробно разъяснили мужчине, как составлять свой рацион, учитывая хронические заболевания.
Ему также рекомендовали увеличить физическую активность: ходить по 40 минут в день.
Через неделю после изменения рациона чувство голода уменьшилось и пациент перестал переедать по вечерам. Замена сладких напитков на напитки без сахара также улучшила показатели глюкозы в крови.
Благодаря сформированному плану питания и физической активности за 5 месяцев мужчина потерял 21 кг. В декабре он весил 127 кг, окружность талии составила 128 см, ИМТ — 41,9 кг/м2.
Заключение
Пациент продолжает самостоятельно снижать вес и связывается со мной только для профилактических осмотров. К марту 2023 года он потерял 31 кг и весил 117 кг.
