Межрёберная невралгия: случай успешного лечения сильной боли у пожилого пациента

4 мая 2021 года в многопрофильный медицинский центр обратился 68-летний мужчина с выраженным болевым синдромом в грудной клетке.

Пациент рассказал, что жгучая простреливающая боль не зависела от положения тела, физических нагрузок и времени суток. Его также беспокоила сыпь на левой части груди между 5-м и 6-м рёбрами.

Болезненный синдром усиливался в вечернее и ночное время, поэтому мужчина плохо спал. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) лишь незначительно облегчали боль, но полностью от неё не избавляли.

Впервые болезненные ощущения появилась 3 недели назад. Пациент самостоятельно не принимал никаких лекарств и спустя сутки решил проконсультироваться с кардиологом по месту жительства. ЭКГ выявила нарушение реполяризации и минимальный подъём сегмента ST, также не исключались рубцовые изменения миокарда.

Учитывая возраст мужчины, симптомы и сомнительный результат ЭКГ, его экстренно госпитализировали в кардиологическое отделение стационара. Дальнейшее исследование исключило острый коронарный синдром, и пациента направили к неврологу многопрофильного медицинского центра, т. е. ко мне. У мужчины диагностировали межрёберную невралгию. Ему назначили:

С незначительным уменьшением болевого синдрома пациента выписали под наблюдение врачей поликлиники по месту жительства, однако через 3 дня у него появилась сыпь, боль вновь усилилась и приобрела жгучий характер. Поэтому мужчина решил повторно обратиться к неврологу.

Ранее у пациента диагностировали остеохондроз шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, гипертонию II (умеренной) стадии, по поводу которой он принимает по 16 мг Ордисса и 10 мг Липримара в стуки. В 2020 году ему также удалили желчный пузырь из-за желчнокаменной болезни.

У мужчины нет аллергии. Есть вредные привычки: выкуривает около 10 сигарет в день на протяжении 12 лет и эпизодически употребляет крепкие спиртные напитки (виски или коньяк).

Семейный анамнез отягощён по сердечно-сосудистым заболеваниям: отец перенёс инфаркт, мать болела гипертонией, а бабушка по отцовской линии умерла от инсульта.

На приёме пациент находился в ясном сознании, шёл на контакт, ориентировался в месте, времени и собственной личности. Телосложение пропорциональное. Кожа нормального цвета, на левой части груди отмечалась везикуло-папулёзная сыпь. Отёков не было, лимфоузлы не прощупывались.

В лёгких дыхание нормальное, без хрипов. Частота дыхания — 16 вдохов и выдохов в минуту. Тоны сердца ясные и ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 84 удара в минуту. Живот при прощупывании безболезненный. Поколачивание по пояснице не вызывало неприятных ощущений, мочеиспускание в норме.

Черепно-мозговые нервы без особенностей: связь органов чувств с головным мозгом не нарушена. Мышечный тонус в норме. Сухожильные рефлексы симметричные, патологических рефлексов не было. Сила мышц — 5 баллов из 5. Чувствительность не нарушена. Координация в норме. В позе Ромберга (со сдвинутыми вместе стопами, закрытыми глазами и вытянутыми прямо перед собой руками) устойчив.

По результатам лабораторных исследований, сделанных в кардиологическом отделении:

Тропониновый тест отрицательный.

Ультразвуковое ангиосканирование брахиоцефальных артерий (УЗАС БЦА) выявило нестенозирующий атеросклероз справа (просвет сосуда был сужен на 25 %).

ЭКГ показала:

По результатам ЭхоКГ:

Опоясывающий герпес. Острая герпетическая невралгия, нейропатическая боль. Дислипидемия.

Пациент проконсультировался с дерматологом, который назначил ему Фукорцин для обработки везикулярных элементов.

Мужчине также выписали:

Через неделю пациент пришёл на повторный осмотр. Кеторол не устранил болевые ощущения, они также носили стойкий жгучий характер. Кроме того, мужчина плохо переносил Габапентин: у него снизилось артериальное давление, появилось головокружение и общая слабость. Поэтому пациенту отменили этот препарат и добавили Амитриптилин 25 мг с медленным повышением дозы в течение 10 дней до 2 таблеток в сутки + Прегабалин 75 мг утром и вечером с медленным изменением дозы на протяжении 5 суток.

На осмотре спустя 2 недели мужчина рассказал, что боль уменьшилась до 3 баллов из 10 по визуально-аналоговой шкале. В связи с этим Прегабалин отменили (пациент постепенно снижал дозу в течение недели, пока полностью от него не отказался). Амитриптилин продлили ещё на 4 месяца (мужчина принимал по таблетке в обед и вечером), после чего дозу снизили до одной таблетки на ночь и через 3 месяца отменили полностью.

По окончании курса у пациента не было никаких жалоб.

Этот клинический случай показывает, что боль в грудной клетке, особенно у пожилых людей с умеренным и высоким сердечно-сосудистым риском, требует комплексного подхода в диагностике, коллегиального осмотра и настороженности в плане сердечной патологии. Важно выявить точную причину боли, чтобы подобрать верную тактику лечения, и в течение всего курса терапии следить за самочувствием пациента, чтобы в случае необходимости вовремя скорректировать назначенные препараты.