Липома (жировик) - симптомы и лечение

Липома (Lipoma) — это доброкачественная опухоль, которая состоит из жировых клеток (адипоцитов). Обычно это безболезненное мягкое образование, чаще возникающее на туловище, шее, плечах, предплечьях, бёдрах и ягодицах.

Липома

Размеры липом варьируют от 1 до 10 см и более, но в основном они бывают небольшими — до 2 см в диаметре ^{[1][2][3][23]}. Как правило, липомы одиночные, однако у некоторых пациентов бывает несколько опухолей. Множественные опухоли могут быть признаком различных синдромов (например, синдрома Гарднера или наследственного множественного липоматоза) ^[4].

Распространённость

Липомы очень распространены: заболеваемость составляет примерно 2 случая на 1000 человек в год. Хотя липома может появиться в любом возрасте, чаще она впервые возникает в 40–60 лет ^[25].

Причины липомы

Точная причина развития липом неизвестна, но есть гипотеза, что их образование связано с предшествующей травмой ^[5].

Примерно 2–3 % пациентов имеют множественные липомы, унаследованные от родителей, что указывает на наличие генетической предрасположенности ^[6]. В некоторых случаях в клетках липом встречаются генетические нарушения — сливаются гены HMGA2 и LPP. Такое слияние создаёт аномальный ген, из-за чего избыточно вырабатывается белок, способствующий развитию опухолей ^[7].

Липомы чаще возникают у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, нарушением обмена холестерина (гиперхолестеринемией), заболеваниями печени, непереносимостью глюкозы и людей, злоупотребляющих алкоголем ^[25].

Липомы могут развиваться на любом участке тела, в том числе и внутри организма. Но чаще всего они локализуются на туловище, шее, плечах, предплечьях, бёдрах и ягодицах. Липомы могут быть дермальными (развиваются в наружном слое кожи), подкожными, подфасицальными (вокруг соединительных тканей, которые обволакивают мышцы и органы), межмышечными, внутримышечными, синовиальными (в оболочке суставов), костными, нервными и забрюшинными.

Симптомы в значительной степени зависят от локализации и размера липомы. Чаще всего возникают поверхностные липомы — мягкие на ощупь, обычно одиночные подкожные образования, которые не связаны с наружными слоями кожи и поэтому легко перемещаются. Обычно они безболезненны, но если липома давит на близлежащие нервы, то может возникать боль ^[24].

Липома [31]

Как правило, липомы растут медленно, но в редких случаях могут достигать в размере 10 см и более. Такие липомы называют гигантскими.

Липомы, возникающие в желудочно-кишечном тракте, представляют собой подслизистые жировые опухоли, которые чаще всего развиваются в тонком кишечнике, желудке или пищеводе. Симптомы появляются только после того, как липома перекроет просвет желудочно-кишечного тракта. При эрозии слизистой оболочки над липомой может возникать сильное кишечное кровотечение ^[8].

Липомы тонкой кишки в основном встречаются у пожилых людей и чаще всего локализуются в подвздошной кишке. Они имеют форму полипа — подслизистых образований, могут закупоривать просвет кишечника и выходное отверстие желудка, вызывать механическую желтуху, боль и инвагинацию кишечника даже у молодых пациентов. При инвагинации часть кишечника сворачивается в участок непосредственно перед ним ^[9][10].

Липомы толстого кишечника чаще всего протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при колоноскопии. В редких случаях при развитии инвагинации кишечника липомы создают дополнительное внутрипросветное давление, из-за этого возникает боль.

У пациентов с липомами пищевода могут наблюдаться признаки обструкции (сужения), такие как нарушение глотания, срыгивание, рвота и рефлюкс. Такие липомы могут приводить к попаданию пищи или жидкости вместо пищевода в дыхательные пути, что вызывает респираторные инфекции, например рецидивирующий бронхит и частые пневмонии.

Липомы в органах дыхательной системы могут вызвать одышку, связанную с сужением просвета бронхов.

Липомы сердца располагаются в основном субэндокардиально (под внутренним слоем оболочки стенки сердца), редко — интрамурально (в толще мышечной оболочки сердца). Чаще всего такие липомы не вызывают симптомов и обнаруживаются случайно во время обследования по другим причинам. В редких случаях они могут вызывать одышку, боли в груди, обмороки и приводить к внезапной сердечной смерти.

Липомы — это наиболее распространённые мезенхимальные опухоли, т. е. возникающие из мезенхимальных тканей, таких как мышцы, костная ткань, соединительные ткани и др. Липомы могут развиться в любой области, где присутствуют адипоциты, в том числе и вокруг внутренних органов. Обычно такие новообразования состоят из долек зрелой жировой ткани и заключены в тонкую фиброзную капсулу, поэтому легко перекатываются под кожей ^[25].

Строение липомы

Точная причина и патогенез липом неизвестны. Предполагается, что их образование связано с предшествующей травмой, которая запускает высвобождение медиаторов воспаления (цитокинов). Они активируют созревание преадипоцитов, из которых в дальнейшем образуются жировые клетки ^[5].

В клетках липом выявляют:

• мутации в 12-й хромосоме (12q13-15) — 65 % случаев;
• потерю части 13-й хромосомы — 10 % случаев;
• перестановки в 6-й хромосоме (p21-33) — 5 % случаев;
• неопознанные мутации или нормальный кариотип — 15–20 % случаев ^[27].

Липомы могут развиваться практически в любом органе, но подкожные формы чаще всего не прорастают в нижележащую фасцию, т. е. ограничены подкожным слоем и не распространяются вглубь. В очень редких случаях липомы могут перерождаться в злокачественные опухоли, но у большинства пациентов этого не происходит ^{[11][12][27][28]}.

В зависимости от тканей, вовлечённых в патологический процесс, выделяют:

• Обычные липомы. Состоят из жировых клеток, развиваются в подкожных тканях, часто мягкие на ощупь.
• Ангиолипомы (микротромботические ангиолипомы). Содержат жировые клетки вместе с кровеносными сосудами. Часто более мягкие на ощупь, чем обычные липомы. Встречаются редко, обычно у мужчин после полового созревания.
• Фибролипомы. Помимо жировых клеток, содержат элементы фиброзной ткани, поэтому могут быть твёрже на ощупь, чем обычные липомы.
• Миолипомы. Содержат как жировые, так и мышечные ткани.
• Миксолипомы. Состоят из жировой и слизистой ткани, могут иметь мягкую и желеобразную текстуру.
• Миелолипомы. Содержат жировую ткань и клетки костного мозга, могут развиваться, например, в почках или в мягких тканях.

Липомы могут быть одиночными и множественными (множественный липоматоз). Последние встречаются примерно у 5 % пациентов ^[32].

Множественные липомы могут возникать при следующих заболеваниях:

• Доброкачественный семейный липоматоз — редкое заболевание жировой ткани, проявляющееся множественными липомами в подкожно-жировой клетчатке. У некоторых членов семьи с этой болезнью может быть всего несколько липом, в то время как у других — сотни или тысячи. Причина такого количественного дисбаланса до сих пор не найдена. При липоматозе опухоли обычно безболезненные, но могут вызывать лёгкий зуд, жжение или болезненность, когда растут. Также липомы могут быть болезненными, если развиваются в местах давления, например на нижней части спины (давление со стороны стула) ^[20].
• Доброкачественный симметричный липоматоз (симметричный множественный липоматоз, болезнь Маделунга) — это заболевание, при котором появляются множественные симметрично расположенные липомы. Они образуются из-за расстройства жирового обмена и чрезмерного разрастания адипоцитов, не ограниченных капсулой из соединительной ткани. Преимущественная локализация: плечи, шея и спина. Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Фактором риска у обоих полов является злоупотребление алкоголем ^[29][30]. У пациентов также наблюдается предрасположенность или наличие метаболических нарушений и ожирения ^[21]. Существуют различные подтипы заболевания, при самом распространённом поражена верхняя часть тела, что напоминает горб буйвола.

Болезнь Маделунга [32]

• Болезнь Деркума (болезненное ожирение) — болезненные липомы, которые не реагируют на анальгетики, но могут уменьшиться с помощью упражнений и диет. Часто заболеванию может сопутствовать дислипидемия и сахарный диабет ^[19].
• Инфильтрирующий врождённый липоматоз лица — редкое заболевание, при котором неправильно перераспределяется лицевая жировая клетчатка. Наиболее заметным признаком является вздутие щеки ^[13].

Инфильтрирующий врождённый липоматоз лица [26]

Липомы желудочно-кишечного тракта могут вызывать обструктивные симптомы (например, при расположении в пищеводе — нарушение глотания, срыгивания, при поражении тонкого кишечника — боль и механическую желтуху), изъявление и кровотечение. Липомы сердца, нарушающие его анатомию, могут приводить к эмболии — закупорке сосуда сгустком крови. Некоторые поверхностные липомы могут сдавливать соседние нервы и местные ткани, вызывая боль.

Большинство липом имеют доброкачественное течение, не перерождаются в рак и не возникают повторно после удаления ^[27].

Для большинства подкожных липом проведение лабораторного и инструментального исследования не требуются: врач может поставить диагноз на основании осмотра. Характерный для липом признак «скольжения» можно выявить, осторожно сдвинув пальцами край опухоли.

Поскольку липомы не отображаются на рентгеновских снимках, рентгенография мягких тканей применяется только в тех случаях, когда клинический диагноз вызывает сомнения, т. е. чтобы отличить липому от других опухолей.

Рентгенологическое исследование (рентгенография, КТ или МРТ) перед операцией может проводиться при подозрении на злокачественную опухоль — липосаркому, для которой характерно следующее:

• быстрый рост и размер больше 10 см;
• болевой синдром;
• фиксация к нижележащим тканям;
• расположение в глубоких тканях, на бедре или забрюшинном пространстве ^[24].

Также, чтобы отличить липомы, в том числе множественные, от других опухолей, может проводиться гистологическое исследование. Для липосарком характерно содержание липобластов — незрелых предшественников жировых клеток.

Для липом желудочно-кишечного тракта наиболее информативны МРТ и МСКТ с контрастированием ^[15].

Пациентам с ангиолипомами при подозрении на болезнь Коудена нужно пройти генетическое тестирование. При этом заболевании встречаются мутация в гене PTEN, которая увеличивает риск развития рака щитовидной железы и молочной железы ^[19].

Обычно липома не опасна, поэтому лечение не требуется, за исключением случаев, когда она вызывает дискомфорт или боль ^[24]. Большинство пациентов обращаются за медицинской помощью по косметическим причинам.

Выбор оптимальной тактики лечения зависит от множества факторов:

• размера липомы;
• расположения;
• наличия боли и сопутствующих заболеваний.

Обычно липомы убирают хирургически, но большие бескапсульные опухоли могут удаляться с помощью липосакции ^[16][17][18].

Подкожные липомы чаще всего удаляются по косметическим соображениям. Хирургический разрез обычно делается непосредственно над образованием по линии натяжения кожи. При этом важно удалить всю липому целиком, в том числе и её фиброзную капсулу. Если этого не сделать, есть риск, что из остатков капсулы может вновь начать расти опухоль.

Липомы желудочно-кишечного тракта, не проникающие глубже слизистого слоя, удаляют во время эндоскопии и колоноскопии. Однако при таком удалении высок риск перфорации толстого кишечника. Если опухоль проникает глубже слизистого слоя, может потребоваться удаление участка кишки

Если липомы пищевода не могут быть удалены эндоскопически, показано хирургическое иссечение.

Внутрисердечные липомы обычно состоят из множества «долек», для лучшего результата необходимо удалить их все.

Липомы обычно не требуют лечения, но обратиться к врачу всё-таки стоит, чтобы убедиться, что это именно липома, а не другое новообразование. Обычно для этого достаточно обычного осмотра, в сомнительных случаях доктор может направить на дополнительное обследование.

Липомы, как правило, не уменьшаются, но иногда частично регрессируют при потере веса. Однако резкое похудение может, наоборот, сделать липомы более заметными, так как они уменьшаются медленнее, чем нормальная жировая ткань. Без хирургического лечения липома может постепенно дорасти до гигантских размеров, рост может ускориться при травме ^[23][25].

Рецидивы после удаления возникают нечасто, но могут развиться, если липома удалена не полностью.

Профилактики липом не существует, так как точно неизвестно, почему они возникают.