Геморрагическая лихорадка Эбола - симптомы и лечение

Геморрагическая лихорадка Эбола (Ebola virus disease), также известная как болезнь, вызванная вирусом Эбола, — это тяжёлое острое инфекционное заболевание. Для него характерна выраженная лихорадка с геморрагическими проявлениями (кровоизлияниями в коже, слизистых оболочках, кишечнике и др.) и высокая доля умерших по отношению к заболевшим (высокая летальность).

Поражение кожи при геморрагической лихорадке Эбола

Вирусы рода Эбола относятся к семейству филовирусов. В зависимости от вида различается их степень воздействия на человека:

• Zaire ebolavirus: 1-е место по тяжести болезни — до 90 % летальности;
• Sudan ebolavirus: 2-е место по тяжести болезни — до 50 % летальности;
• Bundibugyo ebolavirus: 3-е место по тяжести болезни — до 30 % летальности;
• Reston ebolavirus: протекает бессимптомно;
• Taï Forest ebolavirus: отмечены единичные случаи заболевания;
• Bombali ebolavirus: нет данных о влиянии на человека ^[1][20].

Впервые вирус был выделен в 1976 году в Африке, в районе реки Эбола в Заире, откуда пошло его название ^[20]. Лихорадкой Эбола (ЛЭ) могут болеть высшие приматы (гориллы и шимпанзе) с такой же высокой летальностью, как и у человека ^[1][8].

Распространённость

Заболевание встречается преимущественно в тропической зоне Африки к югу от Сахары. Оно редкое, но периодически случаются вспышки ^[4]. В 2014–2016 годах была эпидемия в Либерии, Сьерра-Леоне и Гвинее: тогда заболело примерно 29 тыс. человек. Около 40 % из них умерли (11 тыс. человек). В 2018–2020 годах зафиксирована вспышка в Демократической Республике Конго: заболели 3654 человека, 2375 из них не выжило (56,4 %) ^[20].

Совсем недавно, 30 января 2025 года, в столице Уганды, Кампале, подтверждён случай заболевания, вызванного этим вирусом. Пациент, 32-летний медицинский работник из столичной больницы, скончался. Результаты лабораторных анализов показали наличие Эболы. Проводится эпидемиологическое расследование и устанавливаются люди, которые контактировали с заболевшим мужчиной ^[28].

Способы заражения от животного

Природным резервуаром вируса (т. е. где он постоянно циркулирует) считаются животные, обитающие в южной Африке — крыланы рода Pteropodidae (виды Hypsignathus monstrosus, Epomops franqueti и Myonycteris torquata). Они — носители, которые сами не болеют. Их часто едят местные жители: варят с ними суп, коптят, вялят и жарят, но заражение происходит не через еду, а при контакте с их биологическими жидкостями (кровью, слюной, мочой).

Также есть другой путь передачи Эболы: больные крыланы едят фрукты и роняют заражённые остатки на землю, где их подъедают лесные обитатели (обезьяны, антилопы и дикобразы). Животные заражаются сами и заражают человека, который охотится на них ^[1][4]. Передача воздушно-капельным путём бывает очень редко (в основном в условиях лабораторных испытаний), а случаев заражения от насекомых не зафиксировано ^[8][11][12].

Крылан — переносчик геморрагической лихорадки Эбола [30]

Человек становится заразным лишь с момента появления симптомов болезни. В целом, это не очень эпидемическая болезнь, так как заражение происходит при непосредственном контакте с заболевшим или его вещами, а пациенты обычно находятся в очень тяжёлом состоянии и не могут далеко перемещаться ^[1][4][19].

Способы передачи вируса от человека к человеку

• прямой контакт с биологическими жидкостями (кровью, слюной, мочой, фекалиями, рвотными массами, половыми секретами, слезами, грудным молоком и т. д.);
• контакт с материалами, загрязнёнными биологическими жидкостями (бинтами, повязками, иглами, шприцами, медицинскими инструментами и др.);
• контакт с бальзамированным умершим (в местах, где чаще всего встречается болезнь, есть практика мумифицировать тела).

Вирус Эбола может какое-то время сохраняться в органах, недоступных для иммунной системы, даже после выздоровления (например, половых органах мужчин, грудном молоке у женщин, глазах, центральной нервной системе) и заражать людей при половом акте через сперму или кормлении ребёнка ^[1][4]. Известны случаи заражения женщин от выживших мужчин предположительно половым путём спустя 179 и 470 дней от момента появления у них симптомов ^[15][18].

Наибольший риск заражения — у членов семьи заболевшего и медицинских работников, с ним контактирующих ^[1].

На поверхности сухих предметов вирус живёт несколько часов, а в биологических жидкостях — несколько дней. При нагревании до 60 ℃ он погибает за 30–60 минут, а при кипячении — за 5 минут ^[23][24][25].Он также гибнет при воздействии дезинфицирующих средств на основе спирта и гипохлорита натрия ^[29].

Инкубационный период составляет от 2 до 21 дня (в среднем 8–10 дней) ^[1]. В половине случаев у местных жителей заболевание протекает бессимптомно (но при этом они заразны).

В зависимости от типа вируса проявления инфекции могут различаться, но в целом типичная картина заболевания выглядит так:

1. В течение суток появляются неспецифичные признаки: слабость, разбитость, лихорадка, головная боль, боли в мышцах и суставах, снижение аппетита, боль в горле. Иногда эти симптомы называют «сухими».
2. К концу суток или позднее (на 2–5-й день) присоединяются тошнота, боли в животе, рвота, диарея, кашель, боли в груди и одышка («влажные симптомы»).
3. Конъюнктива глаз краснеет из-за выраженного расширения сосудов. На коже у половины заболевших появляется пятнисто-папулёзная сыпь, т. е. в виде пятен и воспалённых бугорков.
4. Развивается артериальная гипотензия (сниженное давление) и отёки. Постепенно головные боли нарастают, появляется оглушённость и спутанность сознания, затем может наступить кома.
5. Если в течение 5–7 дней организм не активизирует защитные механизмы, то наступает вторая стадия болезни и развиваются геморрагические симптомы:

• петехии (мелкие точечные кровоизлияния) и экхимозы (синяки) в местах небольших ударов и сдавлений кожи;
• кровоизлияния на слизистых оболочках глаз, носа, рта и половых органов;
• длительно не останавливающиеся кровотечения в местах инъекций;
• кровь в стуле и рвоте.

Покраснение глаз при болезни, вызванной вирусом Эбола [31]

Однако массивные кровотечения, приводящие к смерти, развиваются редко. В целом, появление геморрагических симптомов — неблагоприятный признак. На его фоне у кого-то раньше, а у кого-то позже во всех органах происходят критические повреждения.

Если пациент при этом страдает ДВС-синдромом  (тяжёлым нарушением свёртывания крови, при котором в сосудах возникают кровотечения и массовые микротромбы, т. е. сгустки крови), это приводит к полиорганной недостаточности (нарушению работы сразу нескольких систем или органов) и смерти в течение второй недели от начала болезни.

Геморрагическая сыпь [32]

Чаще всего погибают именно те люди, у которых наиболее тяжёлые симптомы появляются в первые дни болезни ^[1]. Пациенты, у которых достаточно оперативно сработали механизмы защиты и начали активно образовываться защитные антитела (это происходит с 6-го дня болезни), постепенно выздоравливают. У части переболевших развивается защитный иммунитет к повторным заражениям сроком на 10 лет и более.

Однако до конца неясно, только ли ранняя выраженная воспалительная реакция влияет на выздоровление и защищает ли выработанный иммунитет от заражения другими видами эболавирусов ^[7][12][21].

У заболевших беременных часто случаются самопроизвольные аборты и преждевременные роды ^[5][19]. Среди детей больше всего страдают новорождённые и дети младшего возраста, часто со смертельным исходом. Вероятно, на такую частоту влияет тесный контакт с больной матерью ^[19].

Вирусная частица (вирион) Эболы имеет диаметр 70–100 нм и выглядит как длинная нить, иногда способная завиваться.

Строение вириона:

• липидная оболочка;
• трансмембранные белки, которые помогают прикрепиться к клеткам-хозяинам;
• нуклеокапсид с одной цепью РНК (структуры из рубинуклеиновой кислоты с генетической информацией);
• полимеразы (ферменты, участвующие в синтезе нуклеиновых кислот);
• матриксные белки (VP24, VP40) и др. ^[12][19]

Строение вириона Эболы

Входные ворота (место проникновения в организм) для Эболы — любые слизистые оболочки (глаза, нос, рот и кишечник), раны и ссадины кожи.

Этапы проникновения вируса в организм:

1. Прикрепление к специфическим рецепторам клетки-хозяина.
2. Слияние вирусной оболочки с мембраной клетки.
3. Рассечение вирусной оболочки и выход в тело клетки вирусного нуклеокапсида.
4. Перенос информации с вирусной РНК в матричную РНК и создание белков вируса.
5. Сбор белков вируса вблизи мембраны клетки.
6. Выход вируса из клетки путём «почкования» (без разрушения клетки, которая продолжает производить долгое время новые вирусы) ^[11][19].

Размножение вируса в клетке

Вирус может поражать многие клетки организма, в первую очередь моноциты, макрофаги и дендритные клетки (специализированные лейкоциты), которые распространяют вирус:

• по лимфатическим путям в лимфатические узлы, из-за чего происходит некроз (отмирание) их тканей и они перестают нормально работать;
• по крови в паренхиматозные органы (печень и селезёнку).

Из-за патогенного действия вируса и большого выброса провоспалительных веществ (цитокинов) повреждаются:

• стенки кровеносных сосудов — развиваются геморрагические явления;
• клетки печени — нарушается выработка белков и факторов свёртывания крови;
• кора надпочечников — нарушается выработка кортикостероидов, из-за чего падает артериальное давление и развивается шок;
• дендритные клетки — нарушается активация важных для иммунного ответа Т-клеток (лимфоцитов), а из-за повышения продукции азотистых веществ лимфоциты погибают.

Все эти процессы ведут к иммунодепрессии (угнетению иммунитета) и прогрессированию болезни.

Если работа иммунной системы и регуляторные механизмы сбалансированы, вирус погибает и человек выздоравливает, однако при дисбалансе нарушается работа органов, что приводит в конечном итоге к смерти ^[12].

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), ЛЭ имеет код A98.4 Болезнь, вызванная вирусом Эбола ^[14].

В течении болезни можно выделить 4 стадии:

• инкубационный период (после заражения и до появления первых симптомов);
• стадию неспецифичных симптомов, т. е. которые могут быть и при других заболеваниях;
• стадию геморрагических симптомов;
• стадию выздоровления.

По степени тяжести течения болезнь может быть:

• лёгкой;
• среднетяжёлой;
• тяжёлой ^[27].

К осложнениям болезни относятся:

• обезвоживание;
• психоз — расстройство с бредом, галлюцинациями и буйством;
• гепатит — повреждение структуры и функции печени, которое вызывает желтуху, слабость, отёки и усиливает кровотечения;
• миелит — воспаление спинного мозга, которое нарушает работу рук, ног и тазовых органов;
• увеит — воспаление сосудистой оболочки глаз, которое нарушает зрение вплоть до слепоты ^[14][19][22];
• нарушение работы почек;
• полиорганная недостаточность;
• септический шок — опасное осложнение системного поражения организма, при котором нарушается работа нескольких внутренних органов и сильно снижается артериальное давление;
• отслаивание кожи и слизистых оболочек;
• самопроизвольный аборт.

Увеит

Диагностикой и лечением ЛЭ занимается врач-инфекционист, анестезиолог-реаниматолог и другие специалисты, имеющие подготовку к работе с особо опасными инфекциями.

Врач может заподозрить заболевание, если у пациента есть в сочетании:

• лихорадка, головная боль, диспепсические симптомы (тошнота, рвота и диарея), боли в мышцах и суставах и особенно геморрагические симптомы с угрозой поражения нескольких систем и органов организма;
• пребывание в странах с очагами ЛЭ и контакт с животными или заболевшими людьми из этого региона.

Однако начало болезни совершенно неспецифично и может напоминать обычное острое респираторное заболевание (ОРЗ), поэтому на начальном этапе (особенно если это случай у туриста) выявить такого пациента может быть очень трудно ^[1].

Лабораторная диагностика

При ЛЭ в результатах анализов выявляются следующие изменения:

• В общем анализе крови: раннее снижение лейкоцитов из-за снижения лимфоцитов, атипичные лимфоциты, выраженное снижение тромбоцитов (до 50 × 10⁹/л). Позже возможно повышение уровня нейтрофилов и лейкоцитов из-за присоединения вторичной бактериальной флоры.
• В биохимическом анализе крови: повышение АЛТ, АСТ, уровня воспалительных белков, АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени — скорости образования тромба в плазме), продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина) и распада фибрина, а также снижение протромбина.
• В общем анализе мочи: повышение уровня белка.
• По ПЦР-диагностике (основному методу) — выявление РНК вируса Эбола в крови, моче, слёзной жидкости и кале или слюне.
• По ИФА-диагностике — выявление антител классов М и G к вирусу Эбола в крови в зависимости от стадии болезни ^[1][10][14].
• В иммунохроматографических (ИХА) экспресс-тестах — выявление антигенов вируса в течение нескольких минут с обязательным подтверждением методом ПЦР.

Дифференциальная диагностика

ЛЭ необходимо отличать от похожих по симптомам заболеваний:

• ОРЗ, в том числе гриппа, и пневмонии. Отличие: контакт с заболевшим ОРЗ или гриппом, большее количество респираторных или интоксикационных симптомов, чем геморрагических проявлений.
• Геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Отличие: выраженные боли в поясничной области, артериальная гипертензия (повышенное давление), уменьшение количества мочи и развитие острой почечной недостаточности, а также снижение остроты зрения.
• Брюшного (сыпного) тифа. Отличие: интоксикация центральной нервной системы, которая проявляется оглушённостью или делирием (помрачение сознания), розеолёзно-петехиальная сыпь (красные пятна и точечные кровоизлияния); специфические симптомы, например Киари — Авцына (сыпь на слизистой оболочке глаза) и др.

Сыпь при брюшном тифе [33]

• Лептоспироза. Отличие: сильные боли в икроножных мышцах, увеличение печени и селезёнки, желтуха, раннее развитие острой почечной недостаточности.
• Менингококковой инфекции. Отличие: геморрагическая звёздчатая сыпь в первые дни болезни на фоне инфекционно-токсического шока; часто имеет гнойный характер.
• Жёлтой лихорадки. Отличие: укус комара в анамнезе, увеличение и болезненность печени и селезёнки, а также желтуха.
• Лихорадки Денге. Отличие: сильные боли в мышцах и суставах, увеличение и болезненность печени, чаще пятнисто-папулёзная сыпь.
• Тропической малярии. Отличие: желтушность склер, увеличение печени и селезёнки, классический малярийный приступ (озноб, жар и пот в конце), нет геморрагического синдрома.
• Генерализованной формы чумы. Отличие: пребывание в очаге болезни, контакт с грызунами и блохами, иногда папулы и язвы на коже и слизистых, увеличение регионарных лимфоузлов, которые собирают лимфу из определённого органа, и боли в них.
• Крымской геморрагической лихорадки. Отличие: пребывание в природных очагах (степи, лесу, и полупустыне), укус клеща, резкое снижение температуры на 3–5-й день болезни перед высыпанием и далее вторая волна лихорадки ^[1][14].

Чтобы не допустить распространения болезни, в развитых странах лечение пациентов с ЛЭ проходит с соблюдением строгого противоэпидемического режима: они находятся только в боксированных (изолированных) отделениях инфекционного стационара ^[4][10][13]. В бедных странах такой режим может быть недоступен, и в этом случае людей лечат в «поле» (палаточных медицинских пунктах), поселениях и домах, что может быть очень опасно.

Этиотропная терапия (направленная на возбудителя) не разработана, однако в США с 2020 года есть рекомендованные Всемирной организацией здарвоохранения (ВОЗ) препараты, которые могут повысить шансы выжить пациентам с ЛЭ вида Zaire:

• Инмазеб (смесь трёх человеческих моноклональных, т. е. нацеленных на определённую часть вируса, антител: атолтивимаба, мафтивимаба и одесивимаба-ebgn);
• Эбанга (содержит одно человеческое моноклональное антитело — ансувимаб-zykl) ^{[2][3][4][17]}.

Применение средств коррекции иммунитета (интерферонов) в ранние сроки, по некоторым сообщениям, может быть полезно, однако по этому вопросу продолжаются исследования и дискуссии.

Патогенетическое лечение (направленное на коррекцию нарушений) не гарантирует выздоровление, однако при своевременном начале улучшает показатели выживаемости. К такой терапии относятся:

• внутривенное введение специальных растворов для поддержания уровня и состава циркулирующей жидкости, а также выведения и обезвреживания токсичных соединений;
• профилактика и лечение осложнений:
• при инфекционно-токсическом шоке и ДВС-синдроме — внутривенное введение Гепарина и антикоагулянтов, а также капельницы с препаратами крови (лекарствами из донорской крови);
• при острой почечной недостаточности — проведение перитонеального диализа (очищения крови от вредных веществ и токсинов в брюшной полости);
• при острой дыхательной недостаточности — искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ);
• при бактериальных осложнениях — антибактериальная терапия и др. ^[4][6][17]

Пациента выписывают не ранее 21 дня от начала болезни при следующих условиях:

• полном отсутствии жалоб и объективных патологий, т. е. которые можно оценить визуально либо с помощью анализов и исследований;
• нормальных показателях общего и биохимического анализов крови, коагулограммы, общего и биохимического анализов мочи;
• нормальных показателях электрокардиографии (ЭКГ), компьютерной томографии (КТ) или рентгена органов грудной клетки;
• отрицательных результатах ПЦР (отсутствии РНК вируса в крови) ^[10].

Лихорадка Эбола — это очень опасное и тяжело протекающее заболевание со смертностью от 20–25 до 90 % (в среднем 50 %) в зависимости от типа вируса и того, кто заразился (наиболее тяжёлые случаи у приезжих в опасные регионы).

Самое большое количество смертей (90 % от всех заболевших) было зарегистрировано в 2002–2003 годах в республике Конго ^[1][17][20]. Из-за этого в России ввели меры предосторожности: если человек приехал из Западной Африки, где распространена лихорадка Эбола, и в течение 21 дня у него появились симптомы, схожие с признаками ЛЭ (лихорадка, боль в теле, геморрагические проявления и диарея), его изолируют и проводят проводят комплекс санитарно-эпидемиологических мероприятий.

У тех, кто выздоравливает, могут быть длительные последствия для здоровья (до 2 лет и более), такие как постоянная и периодическая слабость без причины, тревожность, депрессия, выпадение волос, сухость и шелушение кожи, нарушения зрения (чаще потеря остроты), повышенная фоточувствительность глаз, слезотечение, орхит (воспаление яичка), импотенция, боли в мышцах, суставах и эпигастрии (верхнем отделе живота), снижение аппетита, нарушения гормонального фона и следующее за этим увеличение веса ^[4][22].

Профилактика геморрагической лихорадки Эбола

Чтобы избежать заражения, необходимо:

• Напрямую не контактировать с выделениями и одеждой заражённых и умерших, а также животными — резервуаром возбудителя (и не употреблять их в пищу).
• Мыть руки после вынужденного контакта ^{[4][10][11][14]}.
• Использовать средства индивидуальной защиты при уходе за пациентами и проведении мероприятий с погибшими, а весь материал после этого дезинфицировать или уничтожать. Большая проблема — племенные традиции населения опасных регионов, в которых принято очень тесно контактировать с умершими, поэтому разъяснительная работа с населением — одна из ключевых задач здравоохранения ^{[4][9][10][14]}.
• Исключить незащищённые половые акты (вагинальные, оральные и др.) с заболевшими и выздоровевшими мужчинами до момента лабораторного подтверждения, что вируса в их сперме нет ^[1][26].

При подозрении или подтверждении ЛЭ у родившей женщины она должна немедленно прекратить грудное вскармливание (ГВ) и пройти обследование. Возврат к ГВ может быть только после двух отрицательных исследованиях грудного молока с интервалом 24 часа (исключение только для матерей младенцев до 6 мес, если они инфицированы и нет разумных альтернатив кормления). Ребёнок помещается в карантин на 21 день.

Отказ от ГВ и его возобновление только после отрицательных результатов исследований имеют спорный характер, так как часто ребёнок на момент заболевания матери уже инфицирован и лишение материнского молока может сделать ему только хуже ^[5][16].

Лекарственная профилактика

Профилактика с помощью препаратов ограничена, однако существует: в мире, в том числе России, применяется гипериммунный глобулин (очищенный концентрат плазмы животных и людей, переболевших или привитых, с высоким уровнем антител к ЛЭ). В опытах препарат предотвращает развитие болезни у животных, если ввести его в течение 2 дней после контакта с заболевшими, а людям даёт кратковременную (несколько дней) защиту до прибытия в очаг эпидемии и после выхода из него до появления симптомов ^[10].

В 2020 году в России зарегистрирована векторная вакцина от ЛЭ — ГамЭвак, выполненная на аденовирусах, в которые встроен 1 ген вируса Эбола. Вакцина предназначена для профилактики лихорадки Эбола у взрослых не менее чем за 28 дней до предполагаемого контакта с возбудителем. Иммунитет сохраняется в течение 21 дня после второй вакцинации, которую проводят через 3 недели.

При поддержке ВОЗ в США одобрена вакцина для профилактики ЛЭ — ERVEBO. Это живая рекомбинантная вакцина на вирусе везикулярного стоматита, содержащая антиген вируса Zaire. Она ставится один раз и защищает только от вируса Zaire сроком от 12 месяцев ^[1][4][17].

Вакцинация

Сегодня проводятся испытания нескольких вакцин от ЛЭ, в том числе векторных рекомбинантных вакцин на основе аденовируса и вируса везикулярного стоматита. В нашей стране это гетерологичная вакцина Гамэвак-Комби, которая использует два разных вируса для усиления иммунитета ^[4][17].