Кератоакантома - симптомы и лечение

Кератоакантома (Keratoacanthoma; «керато» — роговое вещество, «аканта» — шип, «ома» — новообразование) — это новообразование, состоящее из ороговевающих клеток кожи, схожих со здоровой тканью. Такие клетки называются высокодифференцированными, так как они не утрачивают своих функций и имеют из-за этого низкий риск метастазирования, поэтому у кератоакантомы часто доброкачественное течение.

Образование представляет собой полусферический узел обычно размером от 1 до 2 см с углублением в центре, где видны скапливающиеся отложения кератина (роговые массы). В типичных случаях образование происходит из сально-волосяного комплекса, в который входит волос, фолликул и сальная железа ^[4].

Как выглядит кератоакантома [15]

Обычно кератоакантома появляется на открытых солнцу участках кожи, чаще всего на голове и лице, также встречается на шее, руках и ногах, на туловище возникает редко ^[6]. Может быть и атипичное расположение: на слизистой оболочке полости рта (на нёбе, щеках, губах), в носу, в перианальной области (вокруг анального отверстия), на внутренней поверхности препуциального мешка (внутренней поверхности крайней плоти, прилежащей к головке полового члена), в области подногтевого ложа и на конъюнктиве ^[2].

В типичных случаях образование быстро растёт (за несколько недель) и в течение нескольких месяцев самопроизвольно проходит, оставляя рубец. Как правило, очаг кератоакантомы остаётся ограниченным и не прорастает глубже дермы ^[16].

Строение кожи

С 2018 года кератоакантому стали приравнивать к плоскоклеточному раку. Это связано с тем, что внешне и гистологически это образование похоже на плоскоклеточный рак кожи и их иногда трудно различить. Кроме того, в редких случаях кератоакантома может прорастать глубже дермы и давать метастазы. В связи с этим опухоль нужно удалять с последующим гистологическим исследованием, ведь только с его помощью можно точно определить, что это за образование ^[3][16].

Иссечение опухоли (т. е. её полное удаление) оправдано и с той точки зрения, что она является локально инвазивной, т. е. в процессе своего роста сильно повреждает глубже лежащие ткани. Из-за этого после самопроизвольного разрешения остаются грубые рубцы. Особенно при обнаружении опухоли на лице её необходимо удалять по эстетическим показаниям и из-за высокого риска злокачественности.

Названия и синонимы

Самое последнее и современное название — плоскоклеточный рак кожи кератоакантомного типа (SCC-KA), или плоскоклеточный рак по типу кератоакантомы. Но в прошлом у болезни было много других имён, что связано с историей её изучения и постепенным получением новых сведений об этом новообразовании.

Одно из первых названий — кратериформная язва лица. Псевдокарциноматозным моллюском опухоль называли из-за углубления в центре и крошащихся масс внутри. Вегетирующей сальной кистой — так как чаще она растёт на лице и напоминает прыщ, который сильно увеличен (вегетирующий).

Другие названия: роговой моллюск, опухолеподобный кератоз, псевдоэпителиома, сальный моллюск, эпителиоподобная карцинома, ложный рак, множественный самоизлечивающийся рак кожи, множественная самоизлечивающаяся плоскоклеточная эпителиома, идиопатическая псевдоэпителиоматозная гиперплазия, веррукома эпителиоподобная Гужеро ^[2][6].

Распространённость

Средний уровень заболеваемости составляет 409 случаев на 100 000 человек в год ^[13]. Болезнь чаще развивается после 40 лет, пик — 50–71 год, до 20 лет практически не встречается. Мужчины болеют в 3 раза чаще женщин ^[2][12].

Причины и факторы риска развития кератоакантомы

В развитии опухоли пусковым механизмом является воспаление в сально-волосяном аппарате с высвобождением медиаторов воспаления и излишне выраженным иммунным ответом, который запускает бесконтрольный рост клеток сально-волосяного аппарата и развитие кератоакантомы.

Точная причина такой излишней и неадекватной реакции на воспаление неизвестна. Предположительно, это связано с генетическими механизмами, так как были выявлены специфические мутации в рецепторе трансформирующего ростового фактора бета-1 (этот фактор регулирует чрезмерный рост клеток). Например, обнаруживались такие мутации, как р53 или Н-Ras ^[2][4].

Факторы риска:

• Светлая кожа (1, 2 и 3-й цветотипы кожи по классификации Фитцпатрика) ^[2].
• Работа с нефтепродуктами, дёгтем и инсектицидами.
• Курение.
• Татуировки, особенно красной тушью.
• Снижение иммунитета, например после любых операций, трансплантации органов или иммуносупрессивной терапии (приёма цитостатиков, системных гормонов, генно-инженерных препаратов, а также химиотерапии рака, в том числе меланомы и базалиомы).
• Избыточное и длительное воздействие солнечного облучения, рентгеновских лучей, высокой температуры, фототерапия в косметологии и лечении псориаза ^[2].
• Эндокринные нарушения (метаболический синдром, сахарный диабет, зоб и др.).
• Хронические заболевания крови, в том числе лейкозы.
• Рубцы после механического воздействия на кожу, например проколов или ожогов (для появления рака достаточно одного ожога кожи в детстве, юношестве или взрослом возрасте).
• Воздействие на кожу соединений мышьяка. Они содержатся в морепродуктах, применяются на различных производствах, входят в состав пестицидов, антисептиков для пропитки древесины и применяются в медицине (например, в стоматологии).
• Синдромы, связанные с генетическими мутациями: синдром Мюира — Торре, синдром Фергюсона-Смита (множественная самозаживающая плоскоклеточная эпителиома), Х-сцепленное недержание пигмента, аутосомно-регрессивная пигментная ксеродермия, заболевание Виттена — Зака, эруптивная кератоакантома типа Гржебовски (редкое зудящее генерализованное заболевание с множественными кератоакантомами) ^[4][5][7][8].

В целом любое хроническое воздействие на кожу и изменение трофики (питания) вызывает повреждение и изменение эпителия. Даже если эпидермальный барьер нарушен незначительно, клетки запускают каскад воспалительных реакций, пытаясь восстановить роговой слой (поверхностный). В некоторых случаях, особенно при сочетании перечисленных выше факторов, этот каскад может в итоге привести к развитию кератоакантомы.

Многие авторы связывают образование опухоли с вирусом папилломы человека (ВПЧ) типа 9, 16, 19, 25, 37, так как его обнаруживают в некоторых кератоакантомах после удаления ^[6]. Причём вирусная нагрузка увеличивается по мере роста опухоли. В стадии разрешения ДНК вируса уменьшается практически вдвое ^[5].

Заболевание начинается с появления на коже небольшого узелка (папулы) розового или телесного цвета, округлой формы, с чёткими краями. В течение 3–6 недель новообразование разрастается до узла диаметром 1–2 см, овальной или куполообразной формы, средней плотности. Обычно кератоакантома не вырастает более 2 см в диаметре, но иногда её размеры достигают 10 см и более.

Цвет узла застойный: фиолетово-розовый, коричнево-жёлтый или телесный ^[2][9]. В центре узла находится множество ороговевших клеток — кератиновая пробка. Углубление формируется из-за нарастания, наползания кожи по периферии.

Кератоакантома [15]

Затем опухоль постепенно уплощается. В целом кератоакантома проходит самостоятельно в течение примерно 2–3 месяцев с образованием рубца ^[1].

В типичных случаях появляется только одна кератоакантома, но встречаются и множественные узлы.

Механизм развития кератоакантомы остаётся неясным. 

Развитие кератоакантомы на коже

Обычно процесс затрагивает воронку сально-волосяного фолликула. Поэтому подобные опухоли чаще развиваются в местах, где развиты сальные железы, растут волосы, а также на открытых солнцу участках кожи.

Воронка сально-волосяного фолликула

Сальная железа открывается в волосяной фолликул. В норме деление клеток происходит как на поверхности кожи, так и внутри сально-волосяного фолликула. В процессе созревания клетки кератиноциты поднимаются от базального (нижнего) слоя эпидермиса к поверхностному, накапливают зёрна кератина, а затем уплощаются, отмирают и отшелушиваются: из фолликула они выходят через его устье, с поверхности кожи отпадают в виде чешуек. Это физиологическое, нормальное шелушение.

Под воздействием разных факторов клетки могут начать бесконтрольно делиться. При избыточном делении клеток внутри фолликула говорят о так называемом фолликулярном гиперкератозе. При этом состоянии в устье фолликула скапливается множество слущенных ороговевших клеток (кератиновые/роговые массы), которые не успели отшелушиться. При кератоакантоме увеличивается в том числе количество клеток кожи вне фолликула, поэтому локально утолщается и приподнимается кожа над роговыми массами, как губы. В процессе воспаления кожа краснеет.

Развитие кератоакантомы на слизистых оболочках

Встречается и другое расположение кератоакантомы: не на коже, а на слизистых оболочках. Поэтому теория происхождения из изменённой сальной железы остаётся спорной и требует изучения.

По всей видимости, новообразование может затрагивать и другие железы — перерождать неороговевающий эпителий слизистых в ороговевающий эпителий кожи. Из-за этого образования на слизистых считаются наиболее опасными, ведь получается, что там уже есть нехарактерные для этих локализаций клетки, что позволяет заподозрить мутации и диспластические процессы (неправильное развитие тканей) ^[1][4].

Толчком к росту клеток являются внешние и внутренние факторы, при этом внешние составляют 80 % по значимости. Без воздействия травм, ультрафиолета, химических канцерогенов процесс не запускается, даже если у человека есть ВПЧ, генетические мутации или ослаблен иммунитет.

Длительное время кератоакантома относилась к доброкачественным опухолям. По сути так и есть, так как у неё доброкачественное течение, но в 2018 году из-за схожести с плоскоклеточным раком её реквалифицировали в плоскоклеточный рак кожи кератоакантомного типа (SCC-KA) ^[8].

Особенности новообразования:

• быстрый рост в течение 3–6 недель;
• склонность к спонтанной ремиссии.

Различают типичную и атипичную формы кератоакантомы.

По количеству очагов выделяют два типа:

• одиночная (солитарная) кератоакантома — встречается наиболее часто;
• множественная — в литературе описаны семейные случаи ^[2].

Подтипы кератоакантомы:

• Одиночная типичная кератоакантома.
• Мультинодулярная — у такой опухоли множество углублений на узле вместо одного центрального.
• Стойкая — сохраняется более 3 месяцев.
• Подногтевая — сопровождается выраженной болью и отделением пластинки от ногтевого ложа.
• Кератоакантома слизистой оболочки — представляет собой твёрдый или мягкий узел, неспаянный с окружающими тканями, с блестящей поверхностью и углублением в центре.
• Гигантская — имеет диаметр более 2 см.
• Центрифугальная — в диаметре до 20 см, в центре заживает с образованием рубца и продолжает расти по периферии.
• Грибовидная — отличается тем, что роговые массы равномерно покрывают узел, который может быть плоским и напоминать лишай.
• В форме кожного рога — роговые массы в центре выступают в виде рога.
• Генерализованная эруптивная кератоакантома типа Гржебовски — проявляется множеством мелких узелков до 3 мм в диаметре на коже туловища, рук и ног. Поражает людей в возрасте 40–50 лет. Течение рецидивирующее, при этом наблюдается зуд и увеличение печени.
• Множественная кератоакантома с синдромом Фергюсона-Смита — проявляется внезапным появлением в молодом или среднем возрасте на коже туловища, рук и ног от десятка до нескольких сотен узлов (их размеры как при типичной форме), которые могут самостоятельно проходить и возникать вновь ^[8].

Стадии кератоакантомы:

1. Пролиферация — рост. Новообразование растёт в течение примерно 3–6 недель.
2. Созревание — стабилизация и остановка роста. Стадия длится от нескольких недель до месяцев. При этом кератоакантома сохраняет кратерообразный вид. На этой стадии может прогрессировать в более агрессивную форму плоскоклеточного рака.
3. Инволюция — образование уплощается и самопроизвольно исчезает, оставляя атрофический рубец (такие рубцы расположены ниже уровня кожи) ^[6].

Этапы варьируют по продолжительности.

Если кератоакантома проходит все этапы развития, то после разрешения может оставить глубокий, грубый рубец. Раннее удаление помогает этого избежать ^[1].

В некоторых случаях протекает неблагоприятно: не проходит самостоятельно и растёт до крупных размеров, затрагивает не только кожу, но и глубже лежащие ткани, рецидивирует после разрешения или удаления, а также может прогрессировать в более опасную форму плоскоклеточного рака ^[17].

Кератоакантомы шеи и лица могут метастазировать, например в лёгкие, головной мозг или кожу. Это связано с тем, что кожа лица и шеи хорошо кровоснабжается, а клетки опухоли распространяются как раз с кровотоком или по лимфатическим сосудам. Однако метастазы при этой опухоли возникают редко ^[1][4].

При подозрении на кератоакантому нужно обратиться к дерматологу, дерматоонкологу или просто онкологу. Обследование будет включать:

• Осмотр и тщательный сбор анамнеза. Врач может спросить, когда появилось образование, после каких факторов, как оно менялось, какие есть сопутствующие хронические заболевания. При осмотре оценит внешний вид образования и прощупает лимфоузлы из-за вероятности метастазирования опухоли.
• Дерматоскопию (осмотр кожи под микроскопом). При этом исследовании кератоакантома характеризуется центрально расположенными бесструктурными отложениями кератина жёлтого или коричневого цвета. Вокруг этих отложений видны телеангиэктазии (расширенные сосуды) в виде петель или неправильных разветвлений, которые окружены гало-зоной (более светлой кожей). Если при дерматоскопии на поверхности опухоли выявлены сосуды, нужно исключить плоскоклеточный рак, для этого врач проведёт следующую манипуляцию.
• Инцизионную (панч) биопсию на всю толщину кожи, т. е. возьмёт образец ткани опухоли на гистологическое исследование, чтобы уточнить тип образования. Дерматоскопию и биопсию может сделать врач-дерматолог на приёме, если у него есть такая возможность, или может после дерматоскопии направить пациента к онкологу. Бритвенной биопсии недостаточно, чтобы оценить глубину поражения и определить, что это за образование.

Инцизионная (панч) биопсия

• Гистологическое исследование ^[8][11]. Полученный при биопсии образец ткани изучается под микроскопом, чтобы определить тип опухоли. Этот метод является основным для постановки диагноза «кератоакантома».
• Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) с использованием разных маркеров (CK, EMA, CD30, CD34 и S100) также позволяет подтвердить или опровергнуть инвазивный или псевдокарциноматозный характер поражения. Это исследование, как правило, проводят уже в онкодиспансерах, куда пациентов с кератоакантомой направляют дерматологи для удаления опухоли.

При подногтевой кератоакантоме врач может назначить рентген поражённого пальца, чтобы проверить, нет ли разрушения кости ^[1][4].

Также нужно исключить поражение метастазами лимфатических узлов и внутренних органов. Например, КТ лёгких поможет выявить метастазы в лёгких.

У кератоакантомы доброкачественное течение, но всё же, по последним данным, она считается злокачественным образованием, поэтому выжидательная тактика не применяется.

Хирургическое лечение

Опухоль лечится радикальным иссечением (удалением) в пределах здоровых тканей с последующим наблюдением у онколога 1 раз в 3 месяца в первый год ^[2].

Объём операции определяется множеством факторов, например размером образования, расположением и т. д. При небольших (менее 2 см) локальных поражениях на туловище, руках или ногах опухоль удаляют с захватом 4 мм визуально здоровой кожи вокруг неё ^[14].

При агрессивных крупных опухолях более 2 см в диаметре в косметически чувствительных областях (например, на лице) нужно сохранить как можно больше здоровых тканей. С этой целью выполняется микрографическая хирургия по Мосу ^[14]. При этом сначала удаляется само образование с минимальным захватом визуально здоровой кожи. Затем удалённый фрагмент делится на секции, после чего нижняя поверхность и края каждой секции исследуются под микроскопом на наличие признаков оставшейся опухолевой ткани. Если она выявляется, хирург удаляет ещё один слой кожи в том месте, где были выявлены опухолевые клетки. Процесс удаления повторяется, пока микроскопические данные не покажут, что вся опухолевая ткань была удалена.

При таком способе хирург удаляет не только видимую часть опухоли, но и зоны микроскопического поражения кожи, невидимые визуально, в итоге клеток опухоли не остаётся.

Микрографическая хирургия по Мосу

Другое лечение

Если невозможно провести операцию (например, при плохом общем состоянии пациента), а также в случае рецидивов после хирургических вмешательств проводят лучевое лечение. Оно обеспечивает наилучший косметический и функциональный эффект. Также может применяться один из следующих методов:

• кюретаж и электрокоагуляция;
• криодеструкция;
• фотодинамическая терапия;
• местное лечение ^[14].

Лечение мазями с цитостатиками (противоопухолевыми веществами) возможно, если кератоакантом много. При этом используется крем Имихимод 5 % или крем 5-фторурацил (5-ФУ) 5 %. Есть информация о внутриочаговых инъекциях Метотрексата, Блеомицина или 5-ФУ, а также о применении Изотретиноина, который используется в терапии акне (угрей) и нарушениях кератинизации ^[18]

Особенности диагностики и лечения

Как уже было отмечено, кератоакантома приравнивается по классификации к раку, поэтому должна лечиться как рак — путём удаления. Но при этом очень важно верно определить необходимый объём оперативного вмешательства. Если опухоль находится на языке, веке, губе или половых органах, то необоснованно большой доступ может привести к грубому косметическому дефекту и даже к тому, что орган перестанет нормально работать (например, если будет удалена большая часть языка). Поэтому важную роль играет диагностика, в частности осмотр у дерматолога (ведь обычно сначала пациенты обращаются именно к нему) и дерматоскопия. Но всё же основной метод диагностики — биопсия с гистологическим исследованием, так как только биопсия позволит поставить окончательный и точный диагноз ^[1][4][7].

Несмотря на то, что кератоакантома может пройти сама, ждать этого не стоит. Важно как можно раньше обратиться к врачу и удалить её, так как течение болезни предугадать сложно: она может зажить с образованием рубца и возникнуть снова, а может продолжать расти, поражая всё больше тканей. При более позднем удалении рубец будет гораздо заметнее, чем если бы опухоль удалили сразу.

После хирургического удаления имеет отличный прогноз в плане выживаемости, т. е. продолжительность жизни никак не меняется.

Профилактика кератоакантомы

Для профилактики важно защищаться от ультрафиолета:

• не находиться долго под солнечными лучами, особенно в часы его особой активности;
• использовать солнцезащитные кремы или спреи;
• носить шляпы с бортами, кепки, закрытую одежду с длинным рукавом при работе на открытом солнце;
• не посещать солярии ^[8].

К профилактике также относится своевременный осмотр новообразований кожи у дерматолога, так как первичной диагностикой обычно занимается именно этот врач, а он уже после тщательной диагностики при необходимости направит к онкологу ^[1][4].