Кефалогематома - симптомы и лечение

Актуальной темой на сегодняшний день остаются осложнения перинатального (околородового) поражения плода. Одним из осложнений родовой деятельности является родовой травматизм, в частности — кефалогематома.

Кефалогематома — это кровоизлияние, локализованное в своде черепа, возникающее под надкостницей в результате сдавления и смещения тканей и костей черепа во время родов.

Кровоизлияние в своде черепа

Эпидемиология

Кефалогематома у новорождённых возникает в 1-3,2% случаях, в зарубежной литературе такой показатель достигает 4%.^[1] Вопрос об истинной причине возникновения кефалогематомы остаётся открытым и носит мультифакторный характер.

Причины кефалогематомы

Внутриутробные факторы и осложнения беременности. Немаловажные причины образования кефалогематом (согласно результатам отечественных исследований) — совокупность следующих внутриутробных (пренатальных) факторов:

• угроза прерывания беременности и УЗИ-признаки врождённой инфекции;
• умеренная преэклампсия и уреаплазмоз;
• умеренная преэклампсия и хроническая плацентарная недостаточность.

Приём препаратов. Существует предположение о влиянии на образование кефалогематом определённых препаратов, которые беременные принимают по профилактическому назначению в женской консультации или по собственному усмотрению.^[2]

Другие заболевания. К другим причинам возникновения кефалогематомы относятся сочетания болезней и синдромов, которые возникают при беременности, но не относятся к гинекологическим патологиям:

• хронический пиелонефрит и врождённые пороки развити (ВПР) мочеполовой системы у матери;
• хронический бронхит и хроническая железодефицитная анемия;
• тромбофилия и хронический пиелонефрит;
• анемия при беременности и ВПР мочеполовой системы у матери.

Факторы риска кефалогематомы во время родов. Помимо дородовых причин существуют факторы, увеличивающие риск появления кефалогематомы во время родовой деятельности:

• первые роды;
• быстрые и стремительные роды;
• обвитие шеи плода пуповиной ^[3];
• узкий таз;
• применение экстракторов.

Кефалогематома проявляется как безболезненное образование на костях свода черепа с валикообразным уплотнением по переферии. Возникшей гематоме характерен симптом флюктуации — скопления крови в полости. Данное образование не пульсирующее, однако при нажатии на него ощущается пульсация и перемещение крови. Гематома имеет чёткие границы в пределах одной кости. При пальпации — упругая. Реже возможно появление у новорождённых множественных кефалогематом, которые поражают несколько участков головы.

Появляются данные симптомы в течение 2-3 часов после рождения либо в течение 2-3 суток. Они обнаруживаются неонатологом или педиатром в первые дни патронажа.

Травма возникает в связи одновременным смещением (отслойкой) кожи и надкостницы, а также разрывом сосудов в момент прохождения головы ребёнка через родовые пути. В результате возникает кровотечение, которое постепенно заполняет образовавшуюся полость. В связи с таким характером кровотечения опухоль может увеличиваться в размерах на протяжении 2-3 дней независимо от того, проявилась она до или после рождения.

Смещение кожи и надкостницы

Основной причиной травмирования головки ребёнка является асинклитизм — неправильное положение головки плода относительно входа или полости малого таза. В таком случае головка (по стреловидному шву) отклонена от срединной линии таза к крестцу (передний асинклитизм) или лону (задний асинклитизм). При этом теменные кости расположены одна ниже другой.

Передний и задний асинклитизм

Данная аномалия может возникнуть по причине расслабленного состояния брюшной стенки и нижней части матки, а также её появление зависит от размера готовки плода и состояния таза матери (суженный, плоский таз) и его угла наклонения.

Код кефалогематомы по МКБ-10: P12.0 Кефалогематома при родовой травме.

По количеству возникших гематом различают:

• одиночную кефалогематому;
• множественные кефалогематомы.

По размеру кефалогематомы бывают (при множественных образованиях их объём суммируется):

• гематомы I степени — диаметром до 4 см;
• гематомы II степени — 4,1-8 см;
• гематомы III степени — от 8,1 см.

По локализации образования выделяют:

• лобную гематому;
• теменную гематому;
• височную гематому;
• затылочную гематому.

Классификация кефалогематомы

По наиболее частым вариантам повреждения выделяют кефалогематомы:

• с переломом костей черепа (подлежащим и отдалённым);
• с повреждением головного мозга;
• с неврологической симптоматикой (очаговой и общемозговой).^[4]

Кефалогематома может осложниться инфицированием, нагноиться и стать причиной остеомиелита, менингита, менингоэнцефалита, эпидурального абсцесса, субдуральной эмпиемы и даже смерти ребёнка. Симптомы инфицированной кефалогематомы: раздражительность, повышенная возбудимость, нежелание брать грудь, сонливость, увеличение опухоли и колебание жидкости в ней (флюктуация), покраснение кожи над гематомой и повышение температуры тела.

Для установки диагноза нагноения проводится аспирация, т. е. удаление содержимого кефалогематомы с помощью шприца, и последующее лабораторное исследование. Аспирацию проводят по строгим показаниям, когда исключены другие возможные источники инфекции. Не следует выполнять её, чтобы ускорить рассасывание кефалогематомы: при пункции инфекция может попасть в изначально стерильную среду.

Инфицирование гематомы при аспирации возникает очень редко в связи с нечастым проведением данной операции. Последствия кефалогематом у таких детей в неонатальном периоде — желтуха и анемия.^[5]

Одно из осложнений кефалогематомы — это кальцификация. Кальций в кефалогематоме начинает откладываться обычно через четыре недели с момента её возникновения. Кальцификация связана с неспособностью организма растворить кровь, находящуюся в гематоме. Этот процесс может привести к изменению формы головы ребёнка, что иногда требует специального лечения. Предполагается, чем больше объём крови в кефалогематоме, тем сложнее организму её растворить.

Хирургическое лечение кефалогематом диаметром более 6 см показано из‑за опасности в дальнейшем оссификации гематомы, что может привести к деформации черепа.

Деформация черепа в связи с кефалогематомой

Крайне редким последствием кефалогематомы является остеолизис костей черепа новорождённого — проявляется разрушением костной ткани^[6] и считается показанием к проведению хирургического вмешательства.

Диагностика кефалогематом не представляет сложности и выявляется, как описывалось выше, в течение 2-3 часов или двух суток после рождения. Подтверждается с помощью УЗИ мягких тканей головы, при котором выявляется наличие крови между надкостницей и костями свода черепа.

Возможные очаги повреждения в мозге и эхонегативную зону определяют с помощью нейросонографии.

Нейросонография

К методам первичной диагностики относится рентгенологическое исследование костей черепа без введения контрастного вещества кефалогематома — краниография. С её помощью можно исключить костные повреждения и переломы.

Также проводится мультиспиральная КТ, при которой диагностируются явления оссификации кефалогематомы или остеолизиса с образованием дефекта кости.

Кефалогематома на КТ-снимке

МРТ с контрастированием при кефалогематоме считается одним из наиболее чувствительных диагностических методов, позволяющих заподозрить признаки воспаления в надкостнице — предвестники инфицирования кефалогематомы.

Допплерография для диагностики кефалогематомы не проводится.

Как отличить кефалогематому от родовой опухоли

Родовая опухоль — это скопление тканевой жидкости в области макушки. Её обнаруживают сразу после родов, и через несколько дней опухоль исчезает. При ощупывании она мягкая, дряблая, обычно безболезненная, иногда с кровоизлияниями на коже. При перемене положения головы опухоль обычно смещается в противоположную сторону.

Кефалогематома — это скопление крови между надкостницей и костями черепа. Она, как правило, отсутствует при родах и становится видна только через несколько часов либо даже дней. Рассасывается такая гематома за 2–6 недель. Проявляется выраженным уплотнением с одной или двух сторон, цвет кожи при этом не меняется, кровоизлияний на ней нет. Ребёнок может реагировать на ощупывание кефалогематомы, особенно если она сопровождается переломом кости черепа.

Дифференциальная диагностика также проводится с субгалеальным кровоизлиянием, энцефалоцеле, менингоцеле и опухолями, например гемангиомой.

Консервативное лечение

Лечение кефалогематомы носит в большинстве случаев охранительный характер и предполагает:

• кормление ребёнка сцеженным молоком около 3-4 дней;
• назначение противовоспалительной терапии — трёхдневный приём глюконата кальция и витамина К на 3 дня, способствующий более быстрому разрешению гематомы.

Показания к госпитализации: нагноение кефалогематомы и кальцификация, которая может привести к значительной деформации черепа.

Хирургическое лечение

При отсутствии выраженного уменьшения кефалогематомы у новорождённого на протяжении 10-12 дней его должен быть осмотрен детским хирургом (но не позднее 15 дней с момента рождения). Осмотрев пациента и оценив состояние гематомы, врач принимает решение о дальнейшей тактике лечения. Если же кефалогематома уменьшилась, то хирургическое вмешательство не требуется.

Хотя возникновение кефалогематом — достаточно распространённое явление, всё же на сегодняшний день не существует единой схемы и единого представления при определении показаний к применению хирургического (пункционного) метода лечения. Несмотря на это данная терапия является весьма эффективным способом избавления от кефалогематом, так как препятствует оссификации и дальнейшему осложнению образования.^[7]

Перед началом операции проводят общеклиническое обследование, краниографию, нейросонографию. В случае отсутствия противопоказаний согласно результатам обследований проводится пункция кефалогематомы.

Лечение кефалогематомы

Лечение кефалогематомы при болезнях крови и нагноении

Основная цель лечения при болезнях крови — компенсация показателей формулы крови, восстановление баланса свёртывающей и противосвёртывающей системы.

При инфицировании кефалогематомы назначаются антибиотики широкого спектра действия. Их применяют внутривенно до двух недель. После выделения микроорганизма, вызвавшего нагноение, антибиотик можно сменить, ориентируясь на чувствительность возбудителя. Если на фоне приёма антибиотиков состояние ребёнка не улучшается, то вскрывают полость абсцесса, удаляют гной и проводят дренирование. Чтобы исключить воспаление в спинномозговой жидкости, выполняется диагностическая люмбальная пункция.

Питание и уход за ребёнком при кефалогематоме

Специальный уход не требуется, вскармливание обычное. Если повреждена кожа, то могут применяться мази с антибиотиками.

После того, как пациента выписали, на следующие сутки участковый педиатр посещает его. Спустя 7-10 дней необходимо пройти контрольный осмотр у детского хирурга в поликлинике. В дальнейшем диспансерном наблюдении дети с кефалогематомой после пункционного лечения не нуждаются.^[8]

Однако бывают случаи, когда заболевание обнаруживается только после выписки из род. дома. В таком случае следует обратиться к педиатру и придерживаться выжидательной тактики.

В большинстве случаев прогноз благоприятный, особенно при малых размерах кефалогематомы у новорождённого. Единственный возможный дефект — косметический — может возникнуть в связи с оссификацией содержимого. Однако со временем он будет незаметен, так как его можно будет обнаружить только при прощупывании (незначительные бугры).

Профилактика возникновения кефалогематом у новорождённых заключается прежде всего в профилактике осложнений и заболеваний у женщин в период беременности и их подготовке к родам. Это связано с тем, что процент рождаемости детей с такими травмами как кефалогематома достаточно велик по причине патологии беременности и родов. ^[9]

Применением антитромботических средств при риске невынашивания беременности, плацентарной недостаточности, позднем гестозе следует проводить курсами, а не беспрерывно, с отменой этих препаратов в 36 недель.^[5]