Адгезивный капсулит (замороженное плечо) - симптомы и лечение

Адгезивный капсулит плечевого сустава (Adhesive capsulitis of the shoulder) — это прогрессирующее хроническое заболевание, которое сопровождается повреждением, уплотнением и истончением суставной капсулы плеча и его синовиальной оболочки, что в дальнейшем приводит к разрушению хрящей и субхондральному склерозу (уплотнению кости под хрящевыми пластинками) ^[3]. Из-за скованности движений адгезивный капсулит ещё называют «замороженным плечом». Кроме этого, характерным симптомом является боль в плечевом суставе ^[12].

Адгезивный капсулит плечевого сустава

Адгезивный капсулит плечевого сустава часто отождествляют с периартритом, хотя это не совсем верно. Капсулит — это вовлечение суставной капсулы в любое воспаление сустава, что также является обязательным условием для периартрита. Однако в случае с адгезивным капсулитом суставная капсула (внутренняя поверхность суставной оболочки) не только воспаляется, но усыхает и «прилипает» («аdhaesio» с лат. — прилипание, сцепление и притяжение) к другим составляющим сустава: связкам, сухожилиям и костно-хрящевой ткани.

Периартрит

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) эта болезнь закодирована под номером М75.0 ^[1].

Распространённость адгезивного капсулита

Болезнь диагностируют у 3–5 % населения, а среди пациентов с сахарным диабетом эта цифра увеличивается до 20 %. Особенно ей подвержены люди, которые занимаются физическим трудом: крановщики, продавцы, штукатуры-маляры и т. д. При этом женщины страдают чаще (в соотношении 3–5:1) ^[3]. Не обходит стороной эта проблема и офисных работников, так как они подолгу сидят за столом и не двигают плечом.

Наличие адгезивного капсулита значительно ухудшает качество жизни большого количества трудоспособных людей, так как он сопровождается постоянной болью. В среднем эта болезнь возникает в 55 лет ^[11].

Причины развития адгезивного капсулита

Механизм формирования адгезивного капсулита стал известен только в конце прошлого века и он заключается в нарушении баланса механических и химических процессов в суставе.

Точная причина развития адгезивного капсулита неизвестна ^[11]. Однако установлено, что немаловажное значение имеет защемление нервов шейно-воротниковой зоны и нарушение проведения нервных импульсов к суставу в результате остеохондроза (дегенеративно-дистрофического изменения суставов позвонков). Это приводит к вегетососудистому дисбалансу и нарушению питания сустава.

К факторам риска относится:

• хроническая травматизация — микротравмы, которые появляются из-за регулярных избыточных нагрузок, лишнего веса, вынужденного положения тела (например, на работе или при ношении гипса из-за перелома руки);
• различные болезни — эндокринные и системные заболевания, которые поражают суставы (например, псориаз, подагра, ревматизм, ревматоидный артрит, сахарный диабет или гипертиреоз), заболевания нервной системы (болезнь Паркинсона или болезнь Альцгеймера), состояния, связанные с нарушением кровообращения (атеросклероз, острое нарушение мозгового кровообращения, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, синдром Зудека);
• врождённые и приобретённые нарушения формы и структуры сустава — дисплазии и острые травмы (например, внутрисуставной перелом или вывих плеча);
• пол — женщины подвержены заболеванию больше мужчин из-за перестройки гормональной системы в период менопаузы;
• возраст — чаще страдают пациенты среднего и пожилого возраста, что связано с более долгим процессом микротравм, более выраженными проявлениями остеохондроза и возрастным замедлением обмена веществ;
• злокачественные новообразования;
• сильные психоэмоциональные переживания, связанные со стрессом.

Главным симптомом является боль. Сначала появляется незначительная болезненность после физической нагрузки и в редких случаях в спокойном состоянии, иногда она возникает по ночам. При этом болевые ощущения могут ограничивать движения в суставе, особенно когда человек поднимает и передвигает что-то тяжёлое. Далее боль усиливается, становится интенсивной даже при незначительных нагрузках. Подвижность сустава снижается вплоть до того, что пациенту тяжело одеваться. При этом внешний вид плеча не изменяется, т. е. видимого отёка или признаков воспаления нет.

Боль в плече

Постепенно боль становится постоянной, усиливается по ночам и после физических нагрузок. При длительном течении патологического процесса пациент не может двигать плечом, даже малейшие движения (например, размахивания рукой во время ходьбы) вызывают сильные болезненные ощущения ^[7][11]. В этот период также наблюдается незначительная отёчность и повышение температуры кожи в зоне поражения.

Симптомы обычно развиваются постепенно, в течение нескольких недель и месяцев ^[11][12].

В норме процесс разрушения и восстановления суставных клеток находится в балансе, который поддерживают нервы шейного отдела позвоночника, сосуды и синовиальная оболочка сустава. Это происходит следующим образом:

• нервная система анализирует импульсы, исходящие из сустава;
• в зависимости от полученной информации о нагрузках и состоянии сустава сосуды сужаются или расширяются, регулируя подачу питательных веществ и кислорода;
• синовиальная оболочка в свою очередь выделяет эти питательные вещества и убирает продукты жизнедеятельности клеток сустава.

При дисбалансе этих процессов продукты воспаления начинают взаимодействовать с нервными рецепторами, вызывая болевые ощущения. Также нарушается подача питательных веществ, из-за чего сустав, суставная капсула и синовиальная оболочка постепенно разрушаются. Стенки сосудов уплотняются, поэтому уменьшается поток питательных веществ и отвода продуктов жизнедеятельности сустава. Суставная оболочка, а затем и сам сустав «засыхают», «сморщиваются», «трескаются» и больше не могут обеспечивать движения в плече ^[8]. Т. е. из-за воспалительного процесса капсула сустава как бы утолщается, а после уменьшения количества коллагена стягивается, не давая структурам сустава свободно двигаться ^[12].

Повреждённая капсула плечевого сустава

Выделяют 2 вида адгезивного капсулита:

• первичный — возникает без каких-либо предвестников болезни, развивается постепенно;
• вторичный — возникает на фоне травмы, операции в области плеча, длительного обездвиживания руки или болезни, способной влиять на работу сустава ^[3][11].

Существует 3 стадии развития адгезивного капсулита:

• стадия замораживания (длится от 2 месяцев до года) — проявляется болевыми ощущениями и прогрессирующим уменьшением объёма движений в плече, появляются ночные боли, особенно если пациент лежит на поражённой руке или закидывает её за голову;
• замороженная стадия (длится от 4 месяцев до года) — болевые ощущения в плече уменьшаются, также снижается тактильная и двигательная чувствительность кожи в области поражения, прогрессирует ограничение движений в суставе вплоть до его полной неподвижности;
• стадия оттаивания — двигательная активность и чувствительность плеча восстанавливаются.

Длительность последней стадии напрямую зависит от течения первой фазы процесса: чем раньше начато лечение, тем меньше будет её продолжительность. В запущенных случаях восстановление может длиться до 4 лет, при этом может сохраниться некоторое ограничение подвижности сустава ^[6][12].

Иногда выздороветь можно и без медикаментозного воздействия, но в таком случае пациенту придётся значительно изменить образ жизни: контролировать двигательные и психологические нагрузки, придерживаться определённого рациона питания и корректировать сопутствующие заболевания. Как правило, лишь малая часть людей действительно готова радикально изменить свою жизнь.

Чаще всего на фоне капсулита развивается тендовагинит — воспаление сухожилий и окружающих его оболочек. Т. е. воспалительный процесс прогрессирует и выходит за границы сустава, поражая мышцы и сухожилия плеча, что также сказывается на его подвижности.

При отсутствии необходимого лечения запускается порочный круг: дистрофические и дегенеративные процессы в суставе приводят к его усыханию, которое провоцирует развитие дистрофических и дегенеративных процессов в остальных тканях сустава, вызывая остеосклероз (уплотнение костной и хрящевой ткани сустава), артроз (избыточное разрастание костных составляющих сустава) и анкилоз (полную неподвижность плечевого сустава). Последнее может привести к утрате трудоспособности, т. е. к инвалидизации ^[7].

Артроз плечевого сустава

К частыми осложнениями в запущенных стадиях относят повреждение вращательной манжеты и разрывы суставной губы, которые также грозят развитием анкилоза ^[11].

Повреждение ротарной манжеты

При подозрении на эту болезнь необходимо обратиться к ревматологу. Диагностику производят на основании сбора анамнеза (истории болезни) и физикального осмотра. На приёме врач уточняет у пациента, когда и как началось заболевание, после каких нагрузок ухудшилось состояние и при каких обстоятельствах боль беспокоит больше всего.

После опроса специалист приступает к осмотру:

• анализирует объём движений в суставе по трём осям: в норме он позволяет поднять руку вверх на 180° и отвести её назад на 40°;
• оценивает характеристики боли: под каким углом при поднятии руки появляется боль;
• анализирует внешний вид сустава: отёчность, цвет и температуру кожи (при адгезивном капсулите внешние изменения обычно не наблюдаются).

Для верной постановки диагноза важно узнать, при каком угле понятия руки появляется боль

Результаты опроса и осмотра являются основными и решающими при постановке диагноза. Остальные методы проводят в рамках дифференциальной диагностики, чтобы исключить другие возможные патологии сустава.

Дифференциальная диагностика

К основным методам относятся:

• рентгенография плечевого сустава — позволяет исключить кисты костей, различные новообразования, остеоартроз и неправильно сросшиеся переломы;
• лабораторные исследования крови — с их помощью исключают ревматизм, ревматоидный артрит, подагру, псориатический артрит, болезнь Рейтера, узелковый периартрит и системную склеродермию;
• обследование крови на микст-инфекцию (урогенитальную патологию) — позволяет выявить в организме хламидию, микоплазму и уреаплазму, которые могут вызывать воспалительные изменения синовиальной оболочки;
• МРТ — помогает исключить травму ротаторной манжеты плечевого сустава, хондромаляцию (истончение суставного хряща) и опухолевые образования мягких тканей; также её проводят, чтобы выявить воспаление сухожилий, капсулы и хрящей или если диагноз остаётся неясным ^[2];
• УЗИ — его назначают, когда нет возможности сделать МРТ, чтобы исключить новообразования, повреждение мягких тканей и сухожилий (вращательной манжеты).

Чтобы оценить состояние нервов шейно-воротникового отдела позвоночника, дополнительно проводят консультацию с невропатологом. Он проводит физикальное обследование и электронейромиографию (ЭНМГ), по результатам которой определяет степень и объём проведения импульсов по нервным сплетениям.

Только после исключения всех других возможных воспалительных болезней плечевого сустава можно с уверенностью диагностировать адгезивный капсулит.

Самостоятельно болезнь проходит очень редко, поэтому ждать, что проблема исчезнет сама по себе, не стоит. Лучше вовремя обратиться за помощью к врачу-ревматологу, который сможет подобрать наиболее щадящее лечение в зависимости от запущенности процесса.

Консервативное лечение

Основные методы: 

• противовоспалительные препараты, миорелаксанты, комплекс витаминов группы В;
• «косыночная повязка» для покоя руки в остром периоде (полное обездвиживание не рекомендуется);
• радиочастотная абляция нервов плечевого сустава;
• различные физиотерапевтические процедуры (например, электрофорез с Гидрокортизоном, амплипульстерапия, ультравысокочастотная терапия);
• лечебная физкультура (ЛФК) и различные мануальные (массажные) методики во время восстановления ^[10].

Массаж плеч

Стоит понимать, что любое самолечение будет только продолжать процесс, вплоть до инвалидизации. Зачастую врач назначает комплексное лечение, в которое входит и приём лекарственных препаратов, и физиотерапия, поэтому только специалист может определить необходимый объём медицинских манипуляций. Это касается и комплексов упражнений при ЛФК: врач подбирает их строго индивидуально в зависимости от собственного опыта и квалификации.

Малоинвазивные процедуры (инъекции)

Это самый эффективный метод терапии, без которого обычно не обходится лечение адгезивного капсулита. Его применяют почти сразу после установления диагноза. Такие инъекции улучшают питание сустава и восстанавливают работу суставной капсулы.

В зависимости от степени развития болезни пациенту могут ввести:

• стероидные противовоспалительные препараты;
• импланты синовиальной жидкости (препараты гиалуроновой кислоты);
• физиологический раствор для механического растяжения и увеличения суставной капсулы;
• медикаментозные препараты в область надлопаточного нерва (блокада);
• плазму, обогащённую тромбоцитами (PRP-терапия): кровь, взятую из локтевой вены, разделяют на «красную» составляющую, тромбоциты и плазму, после чего смешивают тромбоциты с плазмой и вводят в полость поражённого сустава, что улучшает его питание, помогает вывести продукты жизнедеятельности, улучшает «смазку» сустава и восстанавливает его поверхностные структуры ^[9];
• стволовые клетки (SVF-терапия): их получают после химической или механической обработки субстрата жировой ткани, извлечённой из живота, после чего клетки вместе с плазмой вводят в полость сустава, что помогает ему полностью восстановиться; этот метод позволяет значительно отсрочить или полностью избежать хирургического вмешательства, однако эффективность такого лечения статистически не доказана в связи с малым количеством накопленных данных.

Хирургическое лечение

Если все перечисленные выше методы не помогают или наблюдается значительное ограничение движений в суставе, показано хирургическое вмешательство:

• редрессация плечевого сустава — под общим наркозом врач аккуратно двигает рукой пациента, чтобы растянуть суставную капсулу и увеличить объём движений в суставе (сейчас эта методика признана малоэффективной);
• артроскопическая капсулотомия — капсулу сустава рассекают с помощью аппарата для внутрисуставных манипуляций, после чего «сморщенная» оболочка перестаёт стягивать сустав ^[7];
• тотальное эндопротезирование плечевого сустава — высокотехнологичная операция, во время которой меняют все костные и хрящевые структуры ^[4].

Артроскопическая капсулотомия

Хирургическое лечение восстанавливает объём суставной капсулы и движений сустава. Вид операции зависит от степени их поражения и вовлечённости других структур.

Реабилитация

Процесс восстановления занимает от двух недель до четырёх месяцев в зависимости от объёма оперативного вмешательства. После инъекций или эндопротезирования активно применяют синусоидальные модулированные токи (СМТ), электрофорез с гидрокортизоном и ударно-волновую терапию. Хотя их эффективность не доказана, клинически физиотерапия может значительно улучшить состояние сустава.

Также пациентам рекомендуют посещать ЛФК, в рамках которой специалист составляет специальную программу по восстановлению: статические нагрузки на плечо (удержание поднятой руки под разными углами) и аэробные упражнения (поднятие руки с небольшим весом). Также полезны занятия йогой и тайцзицюань. Плавание, волейбол, баскетбол и различные виды тенниса необходимо исключить до полного выздоровления. Во время обострения какие-либо упражнения строго противопоказаны.

На начальных стадиях капсулит возможно вылечить полностью без каких-либо последствий, однако очень важно вовремя обратиться за помощью. В самом начале болезнь может пройти сама, но для этого нужно значительно снизить физические нагрузки на плечо и при этом не допускать его полного обездвиживания.

На поздних стадиях, когда воспалительный процесс становится хроническим, терапия в первую очередь направлена на улучшение качества жизни, снижение боли и увеличение объёма движений в суставе.

Следует отметить, что комплексное лечение требует достаточно много времени: от полугода до двух лет.

Профилактика адгезивного капсулита

Прежде всего рекомендуется:

• отказаться от курения и алкоголя, что позволит улучшить кровообращение в области сустава;
• контролировать гликемию и течение сахарного диабета, так как капсулит часто развивается на фоне этого заболевания, особенно недостаточно контролируемого;
• поддерживать оптимальный вес, чтобы не допустить малоподвижности плечевых суставов;
• снизить нагрузку на руки (стараться не поднимать тяжести);
• избегать переохлаждений;
• регулярно заниматься спортом и вести активный образ жизни;
• при необходимости обращаться к психологу или психотерапевту, так как сильные психоэмоциональные переживания — один из провоцирующих факторов развития капсулита ^[10].

Эти методы подходят как для профилактики развития болезни, так и для профилактики его рецидива.