Кандидоз кишечника - симптомы и лечение

Кандидоз кишечника (Intestinal candidiasis) — это поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта дрожжеподобными грибами рода Candida. Заболевание возникает на фоне снижения иммунитета и проявляется болью в животе, метеоризмом, слабостью, повышением температуры, расстройством стула, иногда в нём появляется слизь и беловато-серые комочки.

Кандидоз кишечника

Кандидоз впервые описал Гиппократ в IV веке до н. э. На греческом языке слово «кандида» означает «кандидат в белой мантии» (в Древней Греции сенаторы одевались в белую одежду). По-видимому, исследователи, предложившие это название, хотели акцентировать внимание на специфических для кандидоза местных проявлениях в виде белого налёта ^[11].

Кандидоз кишечника, как правило, развивается вторично на фоне заболеваний верхних дыхательных путей, глоссита, стоматита и вульвовагинита (чаще при лечении препаратами тетрациклинового ряда), а также при дисбактериозе кишечника. Грибок Candida входит в состав нормальной микрофлоры кишечника, но при этих заболеваниях его количество становится избыточным ^[10][12].

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), до 20 % всех людей хотя бы раз в жизни переносили кандидоз. Чаще всего он возникает у беременных, пожилых людей и новорождённых.

Смертность от системных кандидозных инфекций, к которым относится и кандидоз кишечника, составляет около 34 % ^[5][11].  

Причины кандидоза кишечника:

• приём иммунодепрессантов при трансплантации органов (примерно у половины больных выявляется системный кандидоз);
• применение противоопухолевых лекарств при онкологических заболеваниях;
• длительный или нерациональный приём антибиотиков;
• заболевания эндокринной системы (например, аутоиммунный полигландулярный синдром и сахарный диабет I типа);
• СПИД;
• физиологические иммунодефициты (период новорождённости, раннее детство, беременность, старческий возраст);
• аллергические и аутоиммунные болезни, в особенности при назначении глюкокортикостероидов;
• врождённые иммунодефициты (синдром Ди-Джорджи, Шедиака — Хигаши, Незелофа и др.);
• другие заболевания и состояния (операции, анемия, гепатит и цирроз печени, хронические инфекции, ожог пищевода, синдром мальабсорбции, шоковые состояния и др.);
• дефицит в рационе белков и витаминов;
• курение, алкоголизм и наркомания (например, у курильщиков кандида быстрее размножается в полости рта, чем у некурящих) ^[1][12][16].

Симптомы зависят от уровня поражения желудочно-кишечного тракта. Чаще всего встречается неинвазивный кандидоз — избыточный рост грибка без превращения в нитчатую форму, соответственно рост его колоний в просвете кишечника ограничен. Обычно при таком заболевании появляется дискомфорт в животе, метеоризм, кашицеобразный стул до 2–3 раз в сутки. Могут обостряться аллергические реакции, иногда возникают симптомы лёгкой интоксикации (слабость, апатия, тошнота и ломота). Все эти симптомы связаны с действием продуктов обмена веществ грибов, всасывающихся в кишечнике.

Диффузный инвазивный кандидоз протекает более тяжело, что связано с проникновением в ткани нитчатой формы грибка. При прогрессирующей инвазии кандида может распространиться по организму с лимфой и кровью ^[1][10][14]. Состояние пациента тяжёлое, характерна выраженная интоксикация, спастические боли в животе, слизь и кровь в кале, метеоризм. Системное поражение кандидой зачастую протекает с поражением полости рта и гениталий, что проявляется белым налётом на слизистой оболочке рта и неприятным запахом, а также зудом, жжением и дискомфортом в области гениталий. При поражении грибками прямой кишки и области вокруг ануса нередко наблюдаются ложные болезненные позывы к дефекации, боль в животе, слизь и кровь в кале.

Как при инвазивном, так и при неинвазивном кандидозе температура может повышаться до 37,1–38,0 °C ^[1][5][6][8].

Микробы заселяют тело человека с момента появления его на свет. Попадая на кожу и в рот новорождённого во время его прохождения по родовым путям матери, они расселяются по всему организму: живут на коже и ногтях, слизистых оболочках полости рта, кишечника, дыхательных путей и даже во внутренних органах ^[11]. Так появляется некий биоценоз, который состоит из дружественных и патогенных микроорганизмов.

Просвет желудочно-кишечного тракта заселён микрофлорой, которая вырабатывает особые вещества с антибактериальной активностью (в том числе бактериоцины и короткоцепочечные жирные кислоты), которые предотвращают внедрение патогенных микроорганизмов и сдерживают рост условно-патогенной флоры. Энтерококки, кишечные палочки, лактобациллы и бифидобактерии обладают наиболее выраженной способностью противостоять патогенной флоре, в том числе кандиде. Также её рост сдерживают иммунные клетки — полиморфноядерные лейкоциты и мононуклеарные фагоциты, которые захватывают и поглощают грибок. Кроме того, B-лимфоциты (один из типов лимфоцитов, которые играют важную роль в иммунной системе) синтезируют против кандиды специфические антитела класса IgA, IgM, IgG ^[1][13].

Насчитывают около 150 видов грибов рода Candida, из них около 7 являются главными в развитии патологического процесса (С.albicans, C. Globrata, C. Tropicalis, C. Guilliermondii, C. Krusei, C. Kefir, C. Parapsilosis). Эти микроорганизмы не только обитают на поверхности слизистых оболочек человека и животных, но и широко распространены в окружающей среде: в питьевой воде, почве и пищевых продуктах ^[5].

В механизме развития кандидоза любой локализации выделяются следующие этапы:

1. Грибок прикрепляется к слизистой оболочке.
2. Начинает интенсивно размножаться в месте прикрепления, в результате чего нарушаются барьерные функции слизистой оболочки.
3. Переходит в нитевидную форму, проникает в подслизистые кровеносные сосуды и распространяется по организму.
4. Размножается и разрушает ткани за счёт выработки ферментов: аспартил-протеиназ и фосфолипаз.

Кандидоз кишечника зачастую протекает как микст-инфекция, т. е. в организме одновременно присутствуют несколько разных возбудителей инфекции. Причина заключается в том, что при дисбиозе кишечника (нехватке собственных лактобацилл, бифидобактерий, мукополисахаридов слизи) нарушается целостность слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и создаются условия для прикрепления к слизистой кишечника не только дрожжеподобных грибов, но и другой условно-патогенной микрофлоры, например стафилококков и клостридий. Частота возникновения микст-инфекции при сопутствующем дисбиозе кишечника с размножением кандиды составляет около 63 % ^[15].

Обязательный фактор для развития кандидоза — это иммунодефицитное состояние организма. Учитывая, что грибы являются условно-патогенными микроорганизмами и могут входить в состав нормальной микрофлоры слизистых оболочек тех или иных органов, достаточно наличия одного фактора для реализации заболевания, например эндокринных заболеваний или иммунодефицита.

Согласно клинической классификации, которая была предложена Шеклаковым в 1976 году и применяется по настоящее время, выделяют три формы кандидоза:

• поверхностный кандидоз слизистых оболочек, кожи и ногтей;
• висцеральный кандидоз различных органов (системный) — ограниченное поражение органа или ткани, грибок в крови отсутствует;
• хронический генерализованный кандидоз (гранулематозный) — самая тяжёлая форма, при которой происходит поражение внутренних органов и тканей, вплоть до кандидозного сепсиса ^[5].

Анатомо-клиническая классификация кандидозных поражений (Хмельницкий О. К., 1982 год):

1. Поверхностные поражения кожи и слизистых оболочек:
2. поражение кожи и её придатков;
3. поражение слизистых оболочек, выстланных многослойным плоским эпителием (слизистых губ, полости рта и глотки, наружных половых органов и заднего прохода).
4. Изолированные поражения глаз и ушей.
5. Поражение раневых поверхностей и травмированных тканей.
6. Висцеральные (глубокие) поражения, в том числе кандидоз кишечника ^[5].

Формы кандидоза по течению:

• острая форма (до 2 месяцев);
• хроническая (дольше 2 месяцев) ^[5].

По локализации:

• орофарингеальный кандидоз (вызывающий хейлит, гингивит, заеды, глоссит, стоматит и фарингит);
• кандидоз пищевода;
• кандидоз желудка;
• кандидоз кишечника;
• аноректальный кандидоз (кандидоз прямой кишки и области вокруг анального отверстия) ^[1].

По степени тяжести:

• лёгкая форма — поражение полости рта, ногтей, кожи;
• средняя — поражение лёгких, кишечника, мочевого пузыря, матки и т. д.;
• тяжёлая — кандидозная септицемия (проникновение грибка в кровь), септический эндокардит, внутриутробный генерализованный кандидоз новорождённых и т. д. ^[5]

Одно из серьёзных осложнений заболевания — это сквозное повреждение стенки кишечника и образование язв с проникновением грибка в соседние органы. При этом повышается риск кровотечения, а также распространения кандидоза по организму — в паренхиматозные органы (например, в печень), вплоть до грибкового сепсиса.

Неинвазивный кандидоз кишечника может осложниться поражением лёгких, а именно экзогенным аллергическим альвеолитом, который проявляется бронхообструктивным синдромом (свистящим дыханием, хрипами). Также может развиться хроническая крапивница, поражение глаз и кожи.

При инвазивном кандидозе на фоне острого лейкоза, СПИДа и состояния после пересадки органов пациент может погибнуть ^[1][2].

Диагностика кандидоза кишечника весьма затруднительна и требует тщательного сбора анамнеза (истории болезни). В первую очередь врач выяснит, что беспокоит пациента, какой у него стул, снизился ли вес, принимал ли длительно антибиотики, страдает ли иммунодефицитом и какой степени.

Оптимальным методом для подтверждения диагноза служит микробиологическое исследование кала на кандиду. Обнаружение бластомицетов говорит о том, что пациент является кандидоносителем, а при выявлении псевдомицелия можно поставить диагноз «кандидоз» ^[5].

Забор крови на посев проводится в том случае, если есть симптомы генерализованного кандидоза: метеоризм, спазмы в животе, слизь и кровь в стуле, поражение слизистых оболочек рта и гениталий. В других случаях этот анализ проводить нецелесообразно.

Всем пациентам с острым течением заболевания показана колоноскопия. Поражение грибком стенки кишечника проявляется контактной ранимостью слизистой оболочки, покраснением, зачастую с образованием белесоватого паутинообразного налёта на слизистой кишечника.

Колоноскопия

Во время колоноскопии также проводится биопсия — отщипывается кусочек ткани, который затем отправляют в лабораторию, чтобы подтвердить наличие грибка.

Дифференциальная диагностика

Кандидоз кишечника следует отличать от псевдомембранозного колита, возбудителем которого является Clostridium difficile. Это заболевание тоже может развиться на фоне продолжительного приёма антибиотиков и других лекарств, нарушающих микробиоценоз кишечника ^[1][2][15].

Лечение в первую очередь должно быть комплексным. Рекомендуется отказаться от вредных привычек и ограничить употребление быстрых углеводов — мучного и сладкого, в том числе сладких фруктов.

Также необходимо лечить хронические заболевания полости рта, носоглотки, ногтей, кожи, скорректировать другие фоновые заболевания и обязательно подобрать правильные лекарства против грибка и терапию, направленную на восстановление иммунитета.

Для лечения кандидоза применяются самые разнообразные антимикотики как местного, так и системного действия. Оптимальными препаратами считаются полиеновые антимикотики (Натамицин, Нистатин, Леворин, в основном в форме инъекций) и триазолы (Вориконазол). Также появилась новая группа противогрибковых средств — эхинокандины (Каспофунгин). В процессе разработки находятся препараты хитозанового ряда.

Для лечения глубоких и распространённых форм кандидоза кишечника препараты вводят внутривенно, так как при такой форме заболевания они будут плохо всасываться, если принимать их перорально, т. е. в форме таблеток. В первую очередь обычно назначают Амфотерицин В. Из группы триазолов применяется Итраконазол (более эффективен, чем Флуконазол). Сначала препарат вводят внутривенно, а затем переходят на пероральный приём. Такая схема позволяет достигнуть максимальной концентрации лекарственного вещества в отличие от только перорального приёма.

Если рассматривать новые азолы, такие как Вориконазол, то он активен в отношении штаммов, устойчивых к Флуконазолу. Натамицин широко применяется у беременных и кормящих женщин. Этот препарат при приёме в форме таблеток начинает действовать только в просвете кишечника, а из желудочно-кишечного тракта практически не всасывается ^[3][4][6].

Очень важно во время и после окончания лечения применять пре- и пробиотики, чтобы создать благоприятные условия для развития нормальной микрофлоры в кишечнике. В основном это лекарства в форме таблеток, сиропов и суспензий.

Эффективность терапии оценивают по исчезновению основных проявлений болезни и снижению титра Candida по результатам посева содержимого кишечника. При неэффективности терапии рекомендуется пройти лечение повторно. В случае устойчивости к препаратами рекомендована видовая идентификация кандиды (т. е. определение штамма грибка) и определение её чувствительности к антимикотикам.

При правильной постановке диагноза и своевременном лечении прогноз благоприятный ^[4].

Для профилактики важно избегать бесконтрольного, частого употребления антибиотиков и гормональных препаратов. Также нужно вовремя лечить болезни желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, нарушения углеводного, жирового обмена и корректировать иммунодефицитные состояния. Пациентам после лучевой терапии, перенесённого кандидоза, при кахексии, онкологических заболеваниях и иммунодефиците для профилактики могут быть назначены курсы антимикотических препаратов ^[3][4][6]. Применение этих лекарств у пациентов из группы риска снижает вероятность возникновения тяжёлого кандидоза кишечника.

Особенно внимательными к своему состоянию нужно быть людям с иммунодефицитом. При первых симптомах кандидоза им нужно обратиться к врачу, чтобы он назначил соответствующую терапию ^[4].

Также особое внимание на состояние здоровья нужно обратить пациентам с сахарным диабетом. Для профилактики кандидоза им следует наблюдаться у эндокринолога, соблюдать все рекомендации по правильному питанию, обязательно контролировать уровень сахара в крови и быть физически активным.

Сотрудникам пищевых предприятий, фрукто- и овощехранилищ нужно соблюдать меры защиты, например носить респиратор и спецодежду при необходимости. На таких предприятиях должны соблюдаться санитарные нормы по температуре, влажности и циркуляции воздуха.

Для профилактики кандидоза у ребёнка после каждого кормления грудью женщине необходимо принимать душ. Также следует мыть, стерилизовать или кипятить бутылочки, соски и игрушки после каждого использования. Детское бельё должно быть проглажено после каждой стирки.

Чтобы не допустить развития кандидоза, важно правильно ухаживать за полостью рта: чистить зубы не менее двух раз в сутки, промывать съёмные протезы под проточной водой, обязательно дезинфицируя их растворами, которые растворяют зубной налёт и уничтожают бактерии.

Кроме того, для профилактики кандидоза необходима интимная гигиена наружных половых органов ^[1][6][10].