Камни мочевого пузыря - симптомы и лечение

Камни в мочевом пузыре, или цистолитиаз (Bladder stones), — это одна из самых часто встречающихся разновидностей мочекаменной болезни нижних мочевыводящих путей.

Цистолитиаз

Распространённость

Мочекаменная болезнь составляет около 40 % от всех урологических заболеваний в России ^[18], а на камни мочевого пузыря приходится 5 % от всех камней мочевыводящих путей ^[13].

У мужчин с мочекаменной болезнью камни в мочевом пузыре встречаются в 5 % случаев, у женщин — в 2 %. В основном, цистолитиаз возникает при сопутствующих заболеваниях: инородном теле в мочевом пузыре, нарушении оттока мочи, метаболических нарушениях, в том числе сахарном диабете. Например, у мужчин с аденомой простаты камни мочевого встречаются в 5,5-12,2 % случаев ^[11].

Почему в мочевом пузыре образуются камни

По происхождению и попаданию в мочевой пузырь камни мочевого пузыря можно разделить на первичные и вторичные ^[17]. Под первичными камнями понимают конкременты, которые образовались в мочевом пузыре. Вторичные камни формируются в почках и мочеточниках, после чего спускаются в мочевой пузырь. К причинам образования камней можно отнести невозможность полного опорожнения мочевого пузыря и миграцию камней из почек и мочеточников.

Факторами риска образования конкрементов являются:

• малоподвижный образ жизни, долгий постельный режим или нехватка жидкости из-за неправильного питьевого режима;
• употребление некачественной воды (например, жёсткая вода может привести к образованию кальцийсодержащих камней);
• избыточное употребление пищи, повышающей кислотность мочи (например, мяса, рыбы, кисломолочных и молочных продуктов, клюквы и брусники);
• приём лекарств в больших количествах, особенно длительный (например, сульфаниламидов, противовирусных препаратов, цитостатиков), а также витаминов группы Д, С и кальция;
• хронические заболевания (аденома простаты, дивертикул мочевого пузыря, шистосомоз, стриктура уретры ^[15], осложнённый баланопостит);
• лучевая терапия по поводу лечения онкологических заболеваний малого таза;
• длительная катетеризация мочевого пузыря;
• рак простаты;
• нейрогенный мочевой пузырь;
• операции по увеличению мочевого пузыря при недержании мочи ^[14];
• наличие инородного тела в уретре или мочевом пузыре (например, швов, сеток или синтетических лент).

Признаки камней в мочевом пузыре во многом зависят от их формы, размеров и количества. Иногда они не вызывают никаких симптомов, в том числе большие камни, а мелкие и вовсе могут безболезненно и незаметно выйти при мочеиспускании. Но обычно камни в мочевом пузыре всё же проявляют себя, так как могут раздражать его стенку или мешать оттоку мочи ^[14][17].

Так, основными симптомами наличия конкрементов являются:

• Дискомфорт или тянущие боли внизу живота. Сначала могут беспокоить боли в области мочевого пузыря и паху, но по мере роста камня они распространяются и усиливаются. Возникает тянущая и интенсивная боль, которая усиливается (и порой становится нестерпимой) при движении и во время мочеиспускания. Боль может отдавать в половой член, область лобка, промежности, мошонку и даже в бедро.
• Прерывистая струя мочи. Камни мочевого пузыря могут нарушать отток мочи, когда частично перекрывают внутреннее отверстие мочеиспускательного канала.
• Острая задержка мочеиспускания. Может возникать, если камень полностью блокирует отток мочи. При этом человек чувствует, что хочет опорожнить мочевой пузырь, но не может.
• Гематурия, или кровь в моче. Появляется при отхождении конкремента с мочой. Этот симптом также может появляться при повреждении стенки мочевого пузыря. При появлении мочи ярко-красного цвета рекомендуется в ближайшее время обратиться за помощью.
• Частые позывы помочиться, появление мочи тёмного цвета ^{[14][15][16][17]}.

Камни мочевого пузыря часто сочетаются с другими заболеваниями, особенно с аденомой простаты. В таком случае, помимо симптомов цистолитиаза, могут возникать и другие признаки, например необходимость просыпаться ночью, чтобы опорожнить мочевой пузырь.

У пациентов с повреждением спинного мозга может формироваться так называемый нейрогенный мочевой пузырь, когда человек не чувствует позыв к мочеиспусканию, при этом моча чаще всего подтекает постоянно. Болей при мочеиспускании не будет, так как нарушается чувствительный компонент. Человек не будет ощущать позыв, мочевой пузырь при этом будет постоянно переполнен.

Все эти симптомы не являются специфическими, т. е. могут возникать при различных заболеваниях. Поэтому при их появлении не стоит заниматься самолечением, а нужно в ближайшее время обратиться к врачу. Только он сможет поставить точный диагноз и подобрать верное лечение.

Образование камней в мочевом пузыре в основном связано с невозможностью полностью и своевременно опорожнить мочевой пузырь. Большинство конкрементов образуются в самом мочевом пузыре, но есть и те, которые спускаются из почек. В норме камни выходят из мочевого пузыря, но при значительной обструкции, т. е. закупорке, уретры аденомой предстательной железы или при других причинах нарушения оттока мочи остаются в нём, увеличиваясь в размерах.

Есть три основных условия образования камней:

• перенасыщение мочи камнеобразующими солями, которые обычно содержатся в ней, но в небольшом количестве;
• наличие субстанций, провоцирующих камнеобразование (промоторы) — они влияют на возникновение дополнительных ядер кристаллизации;
• дефицит в моче ингибиторов камнеобразования, которые не позволяют солям кристаллизоваться, т. е. превращаться в камни.

Постепенно на фоне обструкции и других причин нарушения оттока моча становится более концентрированной, из-за чего в ней повышается количество камнеобразующих солей. Промоторы начинают реагировать с компонентами мочи, начинается процесс кристаллизации.  В итоге в ней образуются нерастворимые кристаллы, которые становятся ядром будущего камня. 

Формирование камня можно разделить на несколько стадий:

1. Образование ядра кристалла (нуклеация).
2. Рост кристалла.
3. Соединение кристаллов друг с другом (агрегация), т. е. уплотнение камня.
4. Адгезия — кристалл «прилипает» к эпителию мочеполового тракта.
5. Дальнейший рост кристалла до клинически значимых размеров (клиническая манифестация) ^[4].

Камни мочевого пузыря классифицируют по размеру, месту образования, составу и визуализации на рентгене.

По размеру:

• мелкие камни (менее 1 см в диаметре);
• средние (1–2 см);
• крупные (более 2 см) ^[5].

У женщин диаметр уретры может достигать 1,0–1,5 см, а у мужчин — 7 мм. Из-за того, что у мужчин диаметр уретры меньше, выход конкрементов ощущается более болезненно.

По месту образования:

• первичные (сформированы в полости мочевого пузыря);
• вторичные (мигрировали из почек).

По составу всегда смешанные, но соотношение компонентов может быть различным.

Классификация строится по преобладающему компоненту:

• Уратные камни. Состоят из солей мочевой кислоты. Это самый распространённый тип камней, который встречается в 50 % случаев. Причём у большинства пациентов с такими камнями нет ни подагры, ни гиперурикемии (повышенного содержания уратов в крови) ^[15]. Эти конкременты обычно оранжевого цвета с гладкой поверхностью. Обладают низкой плотностью, поэтому на рентгене не видны. Появляются такие камни при высоком содержании мочевой кислоты в моче. Низкий рН мочи, который способствует осаждению уратов в виде кристаллов, чаще связан с такими состояниями, как метаболический синдром, диабет и повышенное производство мочевой кислоты ^[22].
• Оксалатные камни. Встречаются в виде моногидрата (вевеллита) и дигидрата (ведделлита). Конкременты обычно плотной консистенции, тёмного цвета с шиповатой поверхностью. Повышенное выделение оксалатов с мочой происходит при хронических воспалительных заболеваниях кишечника и других болезнях, вызывающих обезвоживание и длительную диарею ^[24].
• Струвитные камни (фосфатные). Состоят из фосфата кальция-аммония-магния. Появляются у пациентов, склонных к хроническим бактериальным инфекциям мочевыводящих путей, например с травмами спинного мозга и гипотонией мочевого пузыря ^[15].
• Цистиновые конкременты жёлтого цвета с шероховатой поверхностью. Такие камни образуются в результате генетической аномалии, при которой нарушается всасываемость цистина. Поэтому он выпадает в осадок и кристаллизуется ^[23].
• Редко встречающиеся камни (лекарственные, ксантиновые, дигидроксиадениновые). Лекарственные чаще образуются при длительном приёме некоторых групп препаратов, например противовирусных и антибиотиков. Ксантиновые камни возникают, когда нарушается преобразование ксантина в мочевую кислоту. Такие конкременты коричневого цвета, мягкие по структуре.

Камни, мигрирующие из почек в мочевой пузырь, образуются из фосфата или оксалата кальция.

По визуализации на рентгене:

• рентгенпозитивные (рентгенконтрастные, хорошо видны на рентгене) — камни, у которых в составе есть моногидрат оксалата кальция, дигидрат оксалата кальция, фосфаты кальция;
• слабо рентгенпозитивные — это цистиновые, апатиновые камни (фосфат кальция, их можно отнести в группу струвитных камней) и камни с фосфатом магния и аммония;
• рентгенонегативные — это камни, состоящие из ксантина, мочевой кислоты, урата аммония (относится к уратным камням), 2,8-дигидроксиаденина, и лекарственные камни ^[19].

При цистолитиазе могут возникать такие осложнения, как:

• острая задержка мочеиспускания;
• инфекции мочевыводящих путей (острый цистит) ^[3];
• недержание мочи ^[17].

При острой задержке мочеиспускания, несмотря на позыв, невозможно помочиться самостоятельно. Происходит это, когда камень полностью перекрывает просвет мочеиспускательного канала в области шейки мочевого пузыря. При этом состоянии нужно срочно обратиться к врачу. Если при острой задержке мочи не обратиться за помощью, может развиться пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз и даже такое опасное для жизни состояние, как острая болезнь почек ^[6].

Инфекции мочевыводящих путей могут проявляться частыми воспалениями нижних мочевыводящих путей, когда камни препятствуют нормальному оттоку мочи. Поражается как мочевой пузырь, так и уретра. Пациенты жалуются на частые позывы помочиться, болезненное мочеиспускание малыми порциями.

Если конкременты длительное время находятся в мочевом пузыре и уретре, повышается риск развития недержания мочи. Оно возникает, если камень попадает в шейку мочевого пузыря и мешает сфинктеру смыкаться ^[17]. 

Эти осложнения могут появиться как по одиночке, так и несколько сразу. И зависят от размеров камня.

Строение мочевого пузыря

Обследование начинается со сбора жалоб, анамнеза (истории болезни) и проведения осмотра.

Сбор анамнеза

Врач-уролог уточняет, какие симптомы беспокоят пациента: возникало ли затруднение при мочеиспускании, боли при движении и была ли примесь крови в моче, как давно возникли жалобы.

Также доктор спрашивает, какими хроническими заболеваниями страдает пациент и были ли эпизоды отхождения камней ранее.

Осмотр

Затем врач приступает к осмотру. Пальпирует (прощупывает) низ живота, при этом чувствительность у пациента повышена или даже болезненна. Но подтвердить диагноз можно только после визуализации камней во время инструментального исследования.

УЗИ мочевого пузыря

Одним из самых распространённых и безопасных методов визуализации камней является ультразвуковое исследование (УЗИ). Диагностика проводится при наполненном мочевом пузыре ^[8]. Для проведения исследования необходимо заранее выпить 2–3 стакана воды и дождаться явного желания помочиться ^[20]. На УЗИ камни выглядят как одно или несколько гиперэхогенных (более ярких) образований, дающих акустическую тень и смещающихся при смене положения тела.

Цистография

Цистография — это рентгенологическое исследование с контрастом. Рентгенконтрастное вещество вводят внутрь мочевого пузыря и делают серию снимков, оценивая его состояние, структуру, наличие камней и их размеры. Этот метод применяют при неясной картине на УЗИ.

Цистография

КТ мочевого пузыря

Компьютерная томография (КТ) — метод рентгенологического исследования, позволяющий увидеть послойное изображение органов. С помощью КТ обнаруживаются большинство камней, даже без использования контрастного вещества ^[8]. КТ выполняют для оценки размеров и плотности камня, по своей точности КТ превосходит УЗИ и цистографию. Поэтому, если есть возможность, врачи могут назначить этот метод исследования вместо УЗИ и цистографии.

Цистоскопия

Цистоскопия — это эндоскопическое исследование мочевого пузыря. Специальный инструмент (цистоскоп) вводят в полость пузыря через уретру и осматривают слизистую. Данный метод диагностики помогает обнаружить камни, узнать их размер и количество. Цистоскопию выполняют, если при ультразвуковом исследовании камни чётко не видны, а рентгенологическое исследование противопоказано.

Цистоскопия

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика (например, общий анализ мочи, бакпосев мочи) помогают обнаружить воспалительный процесс мочевыводящих путей.

Определение состава камня

Химический состав камня определяют с помощью метода инфракрасной спектрометрии. Выполняют этот метод при впервые выявленном камне мочевого пузыря или при его рецидиве после медикаментозного лечения. Знание химического состава камня поможет подобрать правильную терапию.

Метод лечения зависит от наличия осложнений, причины, размера и состава камня. В первую очередь восстанавливают отток мочи, если он серьёзно нарушен, и только потом устраняют камни.

Медикаментозное лечение

Консервативное лечение камней мочевого пузыря эффективно в том случае, если их размер не превышает 5 мм. Сейчас для растворения уратных или оксалатных конкрементов используют цитратные смеси (например, Блемарен). Препарат работает благодаря ощелачиванию мочи, до значений рН 6,8–7,4 ^[10]. Если камень фосфатный, то этот препарат не используют, так как рН мочи и так щелочная и мы усугубим состояние: камень вырастет ещё больше. Для растворения камней, содержащих фосфат кальция, используют инстилляции (вливания в мочевой пузырь) 0,25%-го раствора уксусной кислоты ^[15]. Камень начинает растворяться полностью или фрагментироваться, выходя наружу с мочой. В течение нескольких месяцев препараты растворяют камни небольшой плотности.

Оперативное лечение

Операции для лечения камней можно разделить на две группы: когда камни удаляют целиком или дробят, а потом удаляют.

Могут проводиться следующие операции:

• Открытая цистолитотомия (относится к первой группе, остальные методы — ко второй) — это хирургическое удаление камня мочевого пузыря через разрез над лоном. Проводится при крупных камнях, которые невозможно удалить с помощью доступа через уретру ^[11]. Такая операция проходит быстрее и проще, чем эндоскопическое лечение.
• Чрескожная цистолитотрипсия — доступ в мочевой пузырь к камню происходит через надлобковый разрез. Камни дробят специальным инструментом — литотриптором. Через него подаётся один из видов энергии: лазерная, пневматическая или ультразвуковая. Доступ над лобком применяют и у детей, чтобы не травмировать уретру большим инструментом.
• Трансуретральная цистолитотрипсия — схожий метод по удалению камней, но отличается доступом. В этом случае через уретру вводят специальное устройство, с помощью которого путём применения разных видов энергии и под визуальным контролем дробят камни крупного размера и высокой плотности.

Трансуретральная цистолитотрипсия

• Пневматическая литотрипсия — удаление конкрементов с помощью сжатого воздуха. Такой метод наиболее эффективен при камнях высокой плотности. Одним из возможных осложнений может быть повреждение тканей в области воздействия литотриптора.
• Дистанционная цистолитотрипсия — дробление камней происходит с помощью ударно-волновой установки, эффективна в отношении конкрементов небольшой плотности. После разрушения, камни выходят самостоятельно с мочой.

Восстановление после открытой операции по удалению камней протекает дольше по сравнению с эндоскопической.

Также могут выполняться:

• Лазерная литотрипсия — одна из эффективных и широко используемых методик удаления камня. Используют этот метод при камнях высокой плотности. Риск развития осложнений при ней минимален.
• Ультразвуковая литотрипсия — помогает раздробить камни низкой плотности с помощью воздействия ударных волн. Фрагменты получаются меньше 1 мм и самостоятельно выходят с мочой.
• Электрогидравлическая литотрипсия — метод, при котором электрическая энергия превращается в механическую и разрушает камни даже самой высокой плотности ^[11]. Но при этом осложнений у этого вида литотрипсии довольно много, поэтому его в настоящее время почти не используют.

Диета при камнях в мочевом пузыре

Немаловажную роль при камнях играет питание. Рекомендации нужно соблюдать в любом случае: как при консервативном лечении, так и после операции. Рацион должен быть сбалансированным: со всеми видами продуктов без злоупотребления каким-то из них. Стоит избегать продуктов, которые повышают кислотность мочи, например щавель, шпинат, субпродукты, жирную рыбу и мясо, студень.

Если нет противопоказаний, кальций также должен присутствовать в пище. Его недостаток может привести к образованию оксалатных камней. Дополнительно принимать кальций в виде препаратов не желательно, так как это наоборот может повысить риск образования кальциевых конкрементов.

Ежедневное потребление соли не должно превышать 5 г ^[21]. Большое количество натрия в организме не только влияет на появление цистолитиаза, но и в целом может нарушать работу почек.

Заниматься самолечением не стоит, так как неправильная диета может только усугубить состояние или привести к рецидиву. Поэтому составлять диету должен только врач.

Своевременная диагностика поможет быстро и эффективно начать лечение и избавиться от камней мочевого пузыря, не прибегая к оперативному лечению. Рекомендуется проходить ультразвуковое исследование мочевыделительной системы и осмотр у врача-уролога для профилактики рецидива образования камней ежегодно.

Даже небольшие камни, которые могут выйти самостоятельно после обильного питья, нужно так же лечить под наблюдением врача. Ведь при выходе они могут травмировать уретру или долго не выходить, чем спровоцируют возникновение осложнений. Важно, чтобы доктор как можно раньше обнаружил их и назначил лечение.

Чтобы избежать повторного или изначального образования камней, желательно соблюдать основные меры профилактики:

• Соблюдать питьевой режим. Употребление 25–30 мл жидкости на 1 кг веса в сутки считается отличной профилактикой камнеобразования, если нет сопутствующих заболеваний, которые вызывают отёки (сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек). Пить достаточно воды особенно важно в регионах с жарким климатом.
• Сбалансированно питаться.
• Быть физически активным.
• Устранить болезнь, которая может стать причиной цистолитиаза, например удалить аденому простаты, чтобы убрать нарушение оттока мочи.

Если у пациента нет возможности соблюдать эти рекомендации из-за хронических заболеваний или травм, например перелома шейки бедра, травмы спинного мозга, инсульта, после которого тяжело двигаться, нужно проконсультироваться с врачом-урологом, чтобы тот назначил профилактическую терапию цитратными препаратами ^[20].