Авторы
Кардиологстаж 17 лет
Литературный редактор:
Юлия Липовская
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
19 октября 2023 года в частную поликлинику «Чудо-Доктор» в Москве на предоперационный осмотр пришёл мужчина 70 лет.
Жалобы
Жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы у него не было, но при опросе пациент рассказал, что в последние 3 года хуже переносит нагрузки: зимой стало тяжело чистить снег, при подъёме по лестнице приходится отдохнуть на 3-м этаже.
Физические нагрузки усиливают слабость.
Анамнез
Мужчине была назначена операция по удалению аденомы предстательной железы, и в рамках плановой подготовки к операции пациент обследовался у терапевта. На ЭКГ обнаружились отрицательные зубцы Т в III и aVF отведениях, что указывает на ишемию (недостаточное кровоснабжение) миокарда, поэтому врач направил мужчину на консультацию к кардиологу.
Гепатитами, ВИЧ и сифилисом не болеет. Травм не было, в детстве ему удалили аппендикс. Не курит. Аллергии нет. Живёт в семье.
Отец умер от расслоения аорты, мать болеет сахарным диабетом.
Обследование
При осмотре состояние удовлетворительное. Сознание ясное, во времени и пространстве мужчина ориентируется правильно. Температура тела 36,3 ℃. Кожа чистая, обычной окраски, тургор (упругость) сохранён. На коже видны выраженные ксантомы и ксантелазмы (бляшки жёлтого цвета). Слизистая оболочка обычной окраски. Костно-мышечная система без видимых патологий.
Дыхание жёсткое, хрипов нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) — 17 в минуту, насыщение крови кислородом — 95 %. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, слышен выраженный систолический шум на верхушке, частота сердечных сокращений (ЧСС) — 72 удара в минуту, артериальное давление (АД) — 145/85 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме, беспокоит никтурия (учащённое мочеиспускание ночью).
Пациенту были выполнены:
- Электрокардиография (ЭКГ): ритм синусовый, регулярный, с ЧСС — 71 удар в минуту. Есть признаки гипертрофии левого желудочка (т. е. утолщения его стенок). Определяются изменения миокарда по всей задне-боковой и передне-перегородочной области левого желудочка.
- Эхокардиография (ЭхоКГ): зон, где миокард сокращается хуже или вообще не сокращается, нет. Фракция выброса (ФВ) — 56 %. Восходящий отдел аорты и левое предсердие умеренно расширены. Створки митрального клапана утолщены и уплотнены, определяется регургитация 3-й степени — выраженный обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие из-за неполного смыкания створок клапана.
- Ультразвуковая доплерография (УЗДГ) артерий шеи: выявлен атеросклероз этих артерий со стенозом (сужением) внутренней сонной артерии 25 % слева и общей сонной артерии 30 % справа.
- Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ): суммарный эпизод ишемической депрессии сегмента ST составил 1 час и 5 минут, что указывает на ишемию миокарда. Наджелудочковых и желудочковых экстрасистол (внеочередных, преждевременных сокращений сердца) не отмечено. Ритм синусовый. Зафиксировано повышение артериального давления (АД) днём и ночью, максимальное давление днём — 160/100 мм рт. ст., ночью — 145/90 мм рт. ст.
- Велоэргометрия (ВЭМ). Проводится с помощью велотренажёра, при этом в момент нагрузки снимаются параметры работы сердечно-сосудистой системы. ВЭМ-проба положительная (есть признаки ишемии миокарда).
- УЗДГ артерий ног: выявлен атеросклероз без сужения просвета сосудов.
- УЗДГ вен ног: данных, указывающих на тромбоз, нет, но определяется начальный варикоз поверхностных вен.
- КТ-ангиография коронарных артерий: обнаружен стеноз более 70 % правой коронарной артерии и некоторых ветвей левой коронарной артерии.
- КТ-ангиография аорты: аневризмы (расширения) аорты нет. Её диаметр — 41 мм.
Лабораторные исследования:
- В общем анализе крови (ОАК) отклонений нет.
- В общем анализе мочи (ОАМ) выявлены единичные цилиндры и эпителиальные клетки.
- В биохимическом анализе крови (БАК) повышены некоторые показатели: общий холестерин — 7,5 ммоль/л; липопротеины низкой плотности (ЛПНП), так называемый «плохой» холестерин, — 5,2 ммоль/л; триглицериды — 2,3 ммоль/л; мозговой натрийуретический гормон (BNP) — 1234 пг/мл. Остальные показатели БАК, в том числе глюкоза, в норме.
Диагноз
- Мультифокальный атеросклероз (поражение двух и более артериальных бассейнов), в том числе атеросклероз сердца и сосудов.
- Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Безболевая ишемия миокарда.
- Многососудистое поражение коронарных артерий.
- Атеросклеротическая митральная недостаточность 3–4-й степени.
- Атриомегалия (резкое увеличение предсердия).
- Атеросклеротическое расширение восходящего отдела аорты.
- Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 1-й степени. Гипертрофия левого желудочка. Дислипидемия (нарушением обмена липидов). Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (риск 3).
- Недостаточность кровообращения II стадии, функциональный класс I (физическая активность не ограничена, повышенная нагрузка сопровождается одышкой и/или медленным восстановлением).
- Гиперхолестеринемия II типа по Фредриксону (повышение концентрации ЛПНП).
- Триглицеридемия (повышенный уровень триглицеридов).
- Аденома предстательной железы.
Лечение
Пациенту рекомендовали ограничить употребление соли, жирной и жареной пищи, включить дозированные аэробные нагрузки. Также назначили медикаментозное лечение:
- бета-блокаторы;
- комбинацию статинов и фибратов для снижения концентрации холестерина в крови;
- двойную антиагрегантную терапию, включающую Аспирин и ингибитор рецептора P2Y12;
- гипотензивную терапию препаратами из группы блокаторов ангиотензиновых рецепторов (БАР);
- мочегонную терапию Спиронолактоном.
Пациента проконсультировал кардиохирург, после чего мужчине провели операции для коррекции ИБС:
- аортокоронарное шунтирование правой коронарной артерии;
- маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой и огибающей ветви левой коронарной артерии.
После операции пациент чувствовал себя нормально, ни на что не жаловался. Медикаментозное лечение продолжили.
Через 2 недели после операции уровень BNP снизился в 2 раза. Отмечались улучшения на ЭКГ и ЭхоКГ: фракция выброса поднялась до 64 %.
Планируется второй этап хирургического вмешательства: протезирование митрального клапана и пластика трикуспидального клапана.
Заключение
Этот клинический случаи подтверждает, что нужно регулярно проходить профилактические осмотры у терапевта, делать ЭКГ, сдавать общий и биохимический анализы крови и общий анализ мочи, даже если ничего не беспокоит. Это позволит выявить и скорректировать проблемы со здоровьем на ранней стадии, когда они ещё не привели к серьёзным осложнениям.
