Холодовая крапивница (холодовая аллергия) - симптомы и лечение

Холодовая крапивница (Cold urticaria) — это подтип хронической крапивницы, при котором в ответ на воздействие холода на кожу или слизистые оболочки появляются зудящие волдыри и/или ангиоотёки ^[2][13]. В некоторых случаях, помимо этих симптомов, может возникать анафилаксия — тяжёлая, опасная для жизни системная реакция гиперчувствительности ^[6].

Высыпания при холодовой крапивнице [24]

Холодовая крапивница подразделяется на острую и хроническую. Острая длится меньше 6 недель, хроническая — больше 6 недель. Об острой форме известно мало, поэтому всё, что рассказано в этой статье, относится к хронической форме, т. е. «хроническая холодовая крапивница» и «холодовая крапивница» здесь синонимы ^[13].

Является ли холодовая крапивница аллергией на холод? При холодовой крапивнице развиваются такие же симптомы, как и при аллергической крапивнице (волдыри и ангиоотёки), и зачастую пациенты трактуют это состояние как аллергию на холод. Но термин «аллергия» для этого состояния не совсем корректен: он искажает суть заболевания, так как под аллергеном подразумевается вещество, поступающее в организм извне, обычно белковой природы, обладающее определёнными свойствами, молекулярной массой и т. д. В ответ на это в организме вырабатываются антитела. Холод же является физическим фактором, и после такого воздействия антитела не вырабатываются.

Известно, что около половины пациентов с холодовой крапивницей страдают аллергическими заболеваниями, а у четверти наблюдаются другие виды индуцируемой крапивницы, чаще дермографической и холинергической ^[17]. Дермографическая крапивница проявляется при незначительном давлении или трении, например, поясом брюк, манжетой или воротником, а холинергическая — при физической нагрузке, стрессе, приём горячей ванны и т. д.

Распространённость

В год в мире выявляют около 160 млн новых случаев всех видов хронической крапивницы ^[11]. Холодовую крапивницу диагностируют у 0,05 % пациентов дерматологических клиник ^[3]. В странах с холодным климатом показатели выше.

По данным статьи, опубликованной в 2022 году, распространённость холодовой крапивницы в Москве составляет 1,92 % от общего числа случаев хронических индуцированных форм крапивницы, т. е. с провоцирующим фактором ^[18], что соответствует мировым тенденциям.

Холодовая крапивница чаще развивается у женщин, преимущественно в 20–40 лет ^[13].

Причины холодовой крапивницы

Истинная причина холодовой крапивницы неизвестна, и нет однозначного ответа на вопрос: «Почему я раньше спокойно переносил холод, а теперь стал реагировать?» Для ответа на этот вопрос врач проанализирует историю заболевания, оценит общее состояние здоровья и сопутствующие патологии, но всё равно высока вероятность, что причина крапивницы останется неизвестной.

Одна из возможных гипотез развития холодовой крапивницы — это аутоаллергия, т. е. развитие иммунных реакций на антигены собственных тканей организма, но на сегодняшний день доказательств недостаточно ^[13].

К факторам, которые могут спровоцировать появление симптомов холодовой крапивницы, относятся:

• холодный воздух (ветер, холодное время года, кондиционер, посещение отдела охлаждённых и замороженных продуктов в супермаркете);
• контакт с холодными предметами и поверхностями;
• контакт с холодными жидкостями (холодный душ, купание в открытых водоёмах, плавание в бассейне);
• употребление в пищу холодных продуктов и напитков;
• введение холодных растворов;
• длительные хирургические вмешательства;
• проведение некоторых косметологических процедур с использованием криометодик.

Конкретных данных, при какой температуре обычно появляются симптомы, нет. Помимо температуры, на развитие симптомов влияет множество факторов, в том числе терморегуляторные механизмы, которые сами зависят от множества индивидуальных особенностей человека.

По результатам международного многоцентрового исследования «COLD-CE», в котором были проанализированы данные 551 пациента с холодовой крапивницей из 17 стран, в том числе из РФ, были выявлены некоторые из таких особенностей:

• У 3/4 пациентов были симптомы типичной холодовой крапивницы (т. е. наблюдался положительный результат провокационного теста с кубиком льда).
• Более 1/3 пациентов с типичной холодовой крапивницей испытывали симптомы анафилаксии. Наиболее распространёнными триггерами были купание в холодной воде и воздействие холодного окружающего воздуха.
• Примерно у 10 % пациентов с типичной холодовой крапивницей был сопутствующий диагноз «хронической спонтанной крапивницы», но у них реже наблюдалась анафилаксия.
• Частота встречаемости триггеров зависела от региона проживания: анафилаксия при воздействии холодного воздуха чаще возникала в тропическом климате, а при купании в холодной воде — в холодном климате (в том числе и в РФ) ^[4].

Факторы риска анафилаксии

К факторам риска развития анафилаксии при воздействии холода относятся:

• предшествующая системная реакция на укус перепончатокрылых (например, ос и пчёл);
• развитие ангиоотёка при воздействии холода;
• симптомы со стороны ротоглотки или гортани;
• зуд мочек ушей.

Анафилаксия

Эпизод анафилаксии при воздействии холода будет указать на то, что в будущем у человека снова может развиться системная реакция. Поэтому таким пациентам нужно обратиться к врачу, чтобы научиться распознавать красные флаги анафилаксии и знать, как действовать при её возникновении.

К симптомам холодовой крапивницы относятся зудящие волдыри, похожие на укус комара, и ангиоотёки. Обычно они появляются в течение нескольких минут после воздействия холода, ограничены участками этого воздействия и бесследно исчезают за 24 часа ^[2]. Считается, что ангиоотёки при крапивнице, не опасны для жизни, так как не вызывают удушья. Но! Диагноз идиопатического ангиоотёка может поставить только врач после исключения других возможных причин этого состояния.

Ангиоотёк руки [26]

Симптомы могут варьироваться от лёгких проявлений в виде волдырей до тяжёлой системной реакции — анафилаксии. Она сопровождается не только кожными проявлениями, но и симптомами со стороны:

• дыхательной системы (выраженная резкая заложенность носа, одышка, затруднённое дыхание, ангиоотёк гортани, свисты, хрипы);
• желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, болезненные спазмы в области живота);
• сердечно-сосудистой системы (учащённое сердцебиение, снижение артериального давления, вплоть до шока) ^[9];
• репродуктивной системы (сокращение матки);
• центральной нервной системы (головные боли, дезориентация, обморок, головокружение).

При анафилаксии симптомы развиваются быстро — от нескольких минут до двух часов. Обычно одновременно затронуты две и более системы органов, например кожа и дыхательная система или кожа и желудочно-кишечный тракт.

Проявления холодовой крапивницы зависят от интенсивности и продолжительности воздействия холода, индивидуальных порогов чувствительности и других факторов, которые пока изучаются.

Истинный механизм развития холодовой крапивницы достоверно неизвестен, но в качестве возможных концепций рассматривается аутоаллергия, аутоиммунитет, нейрогенные пути и аномальная чувствительность к температуре ^[13].

Аутоиммунитет — это состояние, при котором иммунная система принимает собственные белки (антигены) за врагов. Под аутоаллергией подразумевается аутоиммунитет, в котором ключевую роль играют IgE — защитные белки, которые производит иммунная система. С их помощью она охраняет организм от внешних вторжений, например бактерий, паразитов, вирусов и аллергенов. При этом типе аутоиммунитета используется термин «аутоаллергия», потому что механизм схож с классической аллергией, когда IgE вырабатываются против веществ, поступающих извне (например, пыльцы или эпителия животных). Но, как было сказано в первом разделе, при холодовой крапивнице такие вещества (аллергены) в организм не попадают.

Вовлечение нейрогенных путей основано на возможном взаимодействии иммунной и нервной систем посредством нейромедиаторов — веществ, с помощью которых передаются сигналы от нервных клеток.

Нейромедиаторная система

Предполагается, что субстанция P (нейромедиатор) может воздействовать на тучные клетки, снижая порог их активации. Эти клетки отвечают за развитие аллергических реакций, в том числе и анафилактической формы.

Аномальная чувствительность к температуре предполагает вовлечение холодовых сенсоров — рецепторов, благодаря которым мы воспринимаем температуру. У людей с холодовой крапивницей могут быть нарушены эти механизмы.

Что же происходит при холодовой крапивнице?

Рассмотрим этапы развития этой реакции:

1. Холод воздействует на кожу или слизистые оболочки, и запускается один из возможных гипотетических механизмов, перечисленных выше, который ещё доподлинно не определён.
2. Активируются тучные клетки, из них выделяется гистамин и другие биологически активные вещества.
3. Гистамин вызывает расширение кровеносных сосудов, что облегчает проникновение лейкоцитов (клеток иммунной системы) в эту область и вызывает выброс жидкости из кровеносных сосудов в кожу. В результате на коже образуются волдыри и/или ангиоотёки.
4. Гистамин также стимулирует местные нервные окончания, поэтому возникает зуд, а иногда болезненность.

Механизм развития холодовой крапивницы

Холодовую крапивницу разделяют на две формы:

• первичная, или идиопатическая, — реакция на холод развивается по неизвестным причинам;
• вторичная — реакция появилась из-за нарушений в иммунной системе, которые вызваны другими заболеваниями или приёмом некоторых препаратов.

К причинным заболеваниям относятся:  

• инфекционные болезни, в том числе вирусные, бактериальные и паразитарные;
• аутоиммунные болезни, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит, склеродермия и др.;
• лимфопролиферативные заболевания, например макроглобулинемия Вальденстрёма и миелома ^[13].

Также вторичная холодовая крапивница может развиваться при приёме некоторых лекарств, например комбинированных оральных контрацептивов, антибиотиков (чаще Пенициллина), ингибиторов АПФ (препаратов для лечения гипертонии), а также при введении вакцин ^[23]. В некоторых случаях заболевание наблюдается у людей, придерживающихся высокобелковой диеты ^[13].

Однако пока причинно-следственные связи между вышеперечисленными заболеваниями и другими воздействиями не доказаны.

Во врачебной практике холодовую крапивницу разделяют на типичную и атипичную, основываясь на результатах диагностики. При типичной холодовой крапивнице наблюдается положительный результат провокационного теста с кубиком льда (теста Дункана, или холодовой экспозиционной пробы). При атипичной — результат отрицательный.

В зависимости от места и условий воздействия холода, симптомов и времени их возникновения выделяют следующие формы атипичной холодовой крапивницы:

• системная — симптомы развиваются при общем охлаждении тела, например пребывании в холодном помещении;
• локализованная — волдыри появляются только на определённых участках тела, чаще на лице, остальные области кожи не затрагиваются;
• локализованная рефлекторная — высыпания развиваются рядом, на расстоянии 5–8 см, от места воздействия холода;
• замедленная — высыпания появляются спустя 9–72 часа от воздействия холода;
• холодовая холинергическая — при физической нагрузке на холоде появляются мелкие, по 0,2–0,3 мм, генерализованные волдыри (т. е. на всём теле);
• холодозависимый дермографизм — высыпания появляются при механическом раздражении кожи до или после воздействия холода ^[13].

К осложнениям холодовой крапивницы относятся:

• Вторичные кожные заболевания, которые развиваются после интенсивных расчёсов (например, из-за присоединения инфекции).
• Депрессия и тревожные расстройства. Часто встречаются как у взрослых пациентов, так и у подростков с хронической крапивницей, в том числе холодовой ^[21]. Но причинно-следственная связь между крапивницей и психическими расстройствами пока не доказана. Также активно обсуждается возможная обратная причинно-следственная связь, т. е. крапивница развивается у людей с подобными расстройствами.

Диагностикой и ведением пациентов со всеми видами крапивниц, в том числе и холодовой, занимается аллерголог-иммунолог.

Сбор анамнеза

Во время консультации врач в первую очередь спросит о том, как развивалось заболевание, какие симптомы возникают, были ли подобные реакции у близких родственников, а также поинтересуется, есть ли фотографии или видеозаписи кожных проявлений.

Провокационный тест с кубиком льда

При проведении теста лёд должен находиться в пластиковом пакете или стакане для того, чтобы избежать контакта кожи с водой. Лёд прикладывают на 5 минут, результат оценивают спустя 10 минут, в отдельных случаях время могут увеличить или уменьшить (от 30 секунд до 20 минут).

Тестирование проводят на участках кожи, на которых не было крапивницы как минимум последние 24 часа. Такая особенность связана с нечувствительным периодом после высыпаний ^[12]. Также за 72 часа до тестирования отменяют приём антигистаминных, а за 7 дней — системные глюкокортикостероиды ^[12].

Провокационный тест [25]

Несмотря на высокую точность, этот тест не даёт оценить индивидуальный критический температурный порог (КТП) — самую высокую температуру, которая вызывает волдыри и зуд. Этот порог связан с тяжестью симптомов, т. е. чем выше температура, на которую реагирует пациент, тем больше вероятность, что разовьются тяжёлые системные реакции.

Определить КТП с точностью до 1 °С и контролировать тяжесть течения заболевания позволяет аппарат TempTest. Однако в России он не зарегистрирован и врачи его не используют ^[1].

Лабораторная диагностика

Чтобы исключить тяжёлые системные заболевания, рекомендуется сдать общий клинический анализ крови с СОЭ (скоростью оседания эритроцитов) и СРБ (С-реактивный белок). Дополнительные лабораторные и другие обследования врач назначает в зависимости от предполагаемого диагноза.

Дифференциальная диагностика

Холодовая крапивница не единственное заболевание, при котором появляются волдыри после воздействия холода. Её следует отличать от таких патологий, как:

• Криопирин-ассоциированные синдромы (CAPS) — группа редких врождённых аутовоспалительных заболеваний ^[2]. Высыпания, схожие с холодовой крапивницей, могут наблюдаться при всех подтипах CAPS, но чаще всего встречаются при семейной холодовой крапивнице или семейном холодовом аутовоспалительном синдроме (FCAS). Обычно синдромы CAPS начинаются в раннем детстве, помимо кожных проявлений часто наблюдаются другие симптомы, такие как лихорадка, головные боли, утомляемость, боли в суставах. Диагноз подтверждается путём молекулярно-генетического тестирования, которое проводится в специализированных центрах.
• PLAID-синдром — характеризуется дефицитом антител и нарушением иммунной регуляции, что связано с фосфолипазой-Cγ2. При этом состоянии реакция на холод появляется в раннем детстве и сохраняется на протяжении всей жизни. Также отмечаются рецидивирующие инфекционные заболевания и склонность к развитию аутоиммунных патологий ^[15].
• Криоглобулинемический васкулит — это заболевание, при котором воспаляются кровеносные сосуды. Кожные проявления включают язвы, пурпуру и, реже, волдыри. Зачастую ассоциирован с различными заболеваниями, такими как гепатит С, ВИЧ, аутоиммунные и лимфопролиферативные заболевания.
• Мастоцитоз — очень редкое заболевание, при котором в любом органе, но, чаще в коже, скапливаются тучные клетки. При этом на ней появляются пятна, узлы и папулы. Высыпания могут быть розовым, красными, жёлтыми, коричневыми и сопровождаться зудом ^[19].
• Холодовой панникулит — чаще развивается у детей или молодых женщин спустя несколько часов или дней после воздействия холода. Проявляется красно-пурпурными очагами, уплотнением на незащищённых от холода участках кожи, в основном на щеках и подбородке. Как правило, спонтанно проходит в течение нескольких недель ^[16].
• Красная волчанка обморожения — это редкий подтип хронической кожной красной волчанки, при котором чаще всего на пальцах рук, ног и подошвах появляются тёмно-красные зудящие или болезненные пятна ^[8].

Холодовая крапивница обычно проходит сама по себе, иногда так же внезапно, как и появилась. Но это не значит, что нужно просто ждать, пока болезнь пройдёт: так как симптомы болезни серьёзные, важно обратиться к врачу, чтобы он провёл обследование и назначил лечение. Основная цель такого лечения — полностью контролировать симптомы.

Как действовать, если начался приступ анафилаксии:

• незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь;
• постараться убрать предполагаемый триггер (например, снять мокрую холодную одежду);
• обеспечить приток свежего воздуха, открыть окно, расстегнуть воротник.

В дальнейшем нужно проконсультироваться у аллерголога и получить инструкции по распознаванию красных флагов анафилаксии и алгоритм действий при повторном приступе.

Тактика при ангиоотёках зависит от заболевания, при котором появляется отёк. Если он возникает в составе анафилаксии, то нужен Адреналин, если в составе крапивницы — антигистаминные препараты или Омализумаб. Терапию подбирается исходя из тяжести заболевания, для оценки тяжести ангиоотеков в составе крапивницы, есть опросник «Angioedema activity score».

Антигистаминные препараты могут назначаться на постоянной основе, ежедневно или по потребности, т. е. только когда появляются симптомы. Минимальная длительность для Омализумаба — это 6 месяцев, вводится 1 раз в 4 недели, по потребности не используется.

При обострении, выраженных симптомах зуда и дискомфорте может проводиться лечение коротким курсом глюкокортикоидов.

К основным принципам лечения холодовой крапивницы относятся:

1. Изменение образа жизни — минимизировать условия, при которых возможно охлаждение:
2. избегать ситуаций, в которых большие участки тела контактируют с холодом;
3. в холодное время года, а также при посещении помещений с кондиционерами, отделов охлаждённых и замороженных продуктов в супермаркете и подвалов носить тёплую одежду, "в том числе перчатки и прочее, чтобы открытых участков тело было как можно меньше;
4. не есть мороженое и лёд, с осторожностью употреблять продукты и напитки из холодильника;
5. рассказать врачам перед запланированной операцией о наличии холодовой крапивницы (в таких случаях желательно предварительно согревать растворы, которые будут вливать, контролировать температуру воздуха в операционной, использовать одеяла и грелки, чтобы согреть тело).
6. Симптоматическая терапия — позволяет уменьшить выброс гистамина и других биологических веществ тучными клетками, а также предотвратить эффекты от уже выделившихся веществ.

Согласно российским и зарубежным рекомендациям, первая линия симптоматической терапии — это системные антигистаминные препараты второго поколения. Выбор лекарства и суточной дозы основывается на индивидуальной чувствительности и тяжести заболевания. Терапия обычно постоянная и может продолжаться годами. Такой подход к лечению практикуется с 2000-х годов, и с того времени не было зарегистрировано серьёзных побочных эффектов, связанных с длительным приёмом или потенциальным накоплением препарата в организме. Но важно помнить, что терапия антигистаминными препаратами едва ли сумеет предотвратить развитие анафилаксии при общем переохлаждении.

Пациентам, которые не реагируют на лечение антигистаминными лекарствами, можно рассмотреть терапию of-label (т. е. не по показаниям в инструкции) — Омализумабом, моноклональным антителом против IgE. Этот препарат зарегистрирован для лечения хронической идиопатической крапивницы и бронхиальной астмы, но также показал эффективность при различных типах индицируемой крапивницы, в том числе холодовой ^[14]. При устойчивости к Омализумабу решение о дальнейшей стратегии лечения принимается индивидуально.

В зарубежных источниках при высоком риске развития анафилаксии рекомендовано самостоятельно применять адреналин в шприц-ручке, но в России это изделие официально не зарегистрировано ^[5].

Шприц-ручка с адреналином

Такой метод лечения, как холодовая десенсибилизация (поддержание устойчивости с помощью длительного воздействия холода), сейчас не рекомендован к применению из-за высокого риска развития анафилаксии и низкой приверженности пациентов к этому методу, так как требуется ежедневно принимать холодный душ под контролем врача. Кроме того, без регулярного воздействия холода эффект от такого лечения быстро исчезает.

Обычно заболевание длится несколько лет, в среднем 5–8, а затем проходит самостоятельно. В 50 % случаев через 5 лет наступает ремиссия или уменьшается интенсивность симптомов. Однако в литературе описаны случаи холодовой крапивницы длительностью 20 лет и более ^[10]. Такое продолжительное течение можно прогнозировать при раннем начале заболевания, тяжёлых симптомах и высоком температурном пороге ^[7].

Рецидивы холодовой крапивницы после наступления ремиссии наблюдаются редко ^[3][22].

Поскольку причина развития заболевания неизвестна, поэтому методы профилактики не разработаны.