Авторы
Абдоминальный хирургстаж 12 лет
Литературный редактор:
Диана Медведева
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В хирургическое отделение поступил 61-летний мужчина с жалобами на грыжу.
Жалобы
Грыжевое выпячивание наблюдалось на животе, в области послеоперационного рубца.
Образование увеличивалось при физической нагрузке и кашле. Ношение абдоминального бандажа облегчало симптомы.
Анамнез
В мае 2023 года у пациента возникла тошнота и боль в желудке, из-за которых он обратился за медицинской помощью и начал проходить обследования.
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) от 5 июля 2023 года показала глубокую язву размерами до 1,5 см в области привратника (клапана, регулирующего переход пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку), она затрагивала его стенки. У язвы наблюдались подрытые и отёчные края, а дно было покрыто фибрином (налётом). В ходе процедуры у мужчины взяли три кусочка ткани с краёв язвы, чтобы детальнее изучить их под микроскопом. Просвет пилорического канала (части привратника) не прослеживался из-за выраженного рубцового стеноза (сужения).
Заключение ФГДС:
- рубцово-язвенный стеноз привратника желудка в стадии декомпенсации (просвет почти полностью закрыт);
- язва антропилорического отдела желудка (не исключается наличие злокачественных новообразований);
- гастропарез (нарушение моторики желудка);
- недостаточность кардии (нижний пищеводный сфинктер не смыкается полностью, что приводит к забросу содержимого желудка в пищевод);
- неэрозивный рефлюкс в сочетании с эзофагитом.
Гистология: аденокарцинома желудка LG (умеренно дифференцированная).
После консультации с онкологом установлен диагноз «C16.4 Рак привратника желудка» стадия IIB:
- Клиническая стадия на основе обследований — cT3NxMx. Опухоль проросла через все слои стенки желудка в субсерозный слой (соединительную ткань под брюшиной), регионарные лимфоузлы и отдалённые метастазы не оценены.
- Патологическая (окончательная) стадия после операции (по гистологии удалённых тканей) — рТ3N1M0. Подтверждено, что опухоль затронула субсерозный слой, но не проросла брюшину и соседние органы, поражены 1–2 регионарных лимфоузла, отдалённых метастазов нет.
Пациента планово прооперировали 1 августа 2023 года. Ему провели комбинированную дистальную субтотальную резекцию желудка с резекцией луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) и лимфодиссекцией D2, т. е. удалили бо́льшую часть желудка снизу и начальный расширенный отдел ДПК, а также перигастральные и экстраперигастральные лимфоузлы.
Послеоперационный период осложнился развитием ранней спаечной непроходимости. Из-за этого 3 августа 2023 года провели хирургическое вмешательство: повторно разрезали живот, осмотрели органы брюшной полости (ОБП) и рассекли спайки.
Мужчину выписали в удовлетворительном состоянии. Послеоперационные швы не беспокоили. Пациент прошёл 8 курсов адъювантной (противорецидивной) полихимиотерапии (АПХТ) в режиме FOLFOX6.
Спустя три месяца после вмешательства мужчина заметил грыжевидное выпячивание в области послеоперационного рубца. Он обратился к хирургу по месту жительства и обследовался амбулаторно. Врач направил его на плановую операцию.
В семье онкологических заболеваний не было.
Обследование
При осмотре состояние пациента удовлетворительное, положение тела активное, телосложение нормостеническое (пропорциональное). Кожа чистая, язык влажный. Дыхательная и сердечно-сосудистая системы без особенностей.
В области средней линии живота наблюдался обычный послеоперационный рубец размерами 22 × 0,5 см. Определялось эластичное грыжевое выпячивание размерами 15 × 15 × 8 см с воротами размером 10 × 11 см, оно было безболезненным и вправлялось в брюшную полость. Симптом «кашлевого толчка» положительный (образование становилось более заметным при кашле). Кожа над выпячиванием не воспалена.
Заключение компьютерной томографии (КТ) ОБП:
- признаков рецидива и продолжающегося роста аденокарциномы желудка нет;
- признаки местных фиброзных изменений клетчатки брюшной полости и количественной мезентериальной лимфаденопатии (увеличение количества лимфоузлов в брыжейке);
- КТ-картина послеоперационной вентральной грыжи, размер грыжевого мешка 11,7 × 12,9 × 8,1 см, его содержимое — петли тонкой кишки и прядь сальника, грыжевые ворота 10,4 × 11,5 см.
Дополнительные обследования:
- электрокардиография (ЭКГ) — ритм синусовый, правильный, электрическая ось сердца (ЭОС) отклонена влево, частота сердечных сокращений (ЧСС) 78 в минуту;
- эхокардиография (ЭхоКГ) — уплотнение аорты, фиброзного кольца, а также створок митрального и аортального клапанов, миокард левого желудочка сокращается удовлетворительно;
- спирография — минимальное снижение жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ), чётких данных о нарушении проходимости дыхательных путей нет;
- рентгенография органов грудной клетки — лёгочные поля без видимых очаговых и инфильтративных теней;
- ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен ног — глубокие и поверхностные вены проходимы на всём протяжении, признаков тромбоза нет.
Пациента направили на консультации к терапевту и онкологу.
Диагноз
Основное заболевание: Послеоперационная вентральная грыжа большого размера (M2W3R0 — расположена по срединной линии живота в области пупка, ширина дефекта 10–15 см, возникла впервые).
Сопутствующее заболевание: Рак привратника желудка.
Лечение
После подготовки и антибиотикопрофилактики мужчине провели операцию под интубационным наркозом, в ходе которой:
- рассекли кожу по старому послеоперационному рубцу и вырезали его (этот этап был затруднён, так как рубец сросся с грыжевым мешком);
- отделили грыжу от окружающих тканей и освободили все её части (грыжевой мешок, его шейку и места перехода париетальной брюшины в мешок), позже вправили всё содержимое;
- очистили от жировой клетчатки периметр дефекта (спереди и сзади) в апоневрозе (плотной сухожильной пластинке, через которую проходила грыжа) и подготовили грыжевые ворота;
- выполнили подапоневротическую пластику сетчатым имплантом размером 15 × 15 см;
- дренировали полость подкожно-жировой клетки вакуумом.
Операция длилась 1 час 45 минут, что является нормой для больших грыж.
Послеоперационный период протекал без осложнений и особенностей. Вакуумный дренаж убрали на 5-й день после хирургического вмешательства. На 6-е сутки после операции пациента выписали на амбулаторное лечение под наблюдением врачей.
На осмотрах через месяц и через полгода после хирургического лечения жалоб не было. Послеоперационные швы без особенностей, грыжа не рецидивировала.
Заключение
Несмотря на развитие хирургических технологий и улучшение качества шовных материалов, послеоперационные вентральные грыжи остаются важной проблемой. Этот клинический случай показывает, что после операции по поводу рака привратника желудка с осложнением в виде спаечной непроходимости и 8 курсов FOLFOX6 можно успешно избавиться от большой послеоперационной вентральной грыжи, причём без рецидивов.
