Гранулёма мягких тканей полости рта - симптомы и лечение

Гранулёма мягких тканей полости рта (Oral soft tissue granuloma) — это доброкачественное воспалительное образование, которое возникает в ответ на длительное раздражение или травму слизистой. Оно проявляется неконтролируемым избыточным разрастанием грануляционной ткани, богатой сосудами и клеточными элементами иммунной системы ^[8].

Гранулёма в области имплантата [3]

Распространённость гранулёмы мягких тканей полости рта

Точную частоту встречаемости этой патологии среди всего населения определить трудно: небольшие образования редко подвергаются биопсии (иссечению и исследованию под микроскопом), а в научных статьях обычно изучают выборки пациентов отдельных стоматологических клиник и не объединяют данные в глобальные исследования.

Тем не менее отмечается, что пиогенная гранулёма часто встречается в случаях локальных разрастаний десны. Например, в исследовании 2024 года, включавшем 946 биопсированных локальных увеличений десны, 72,6 % образований оказались реактивными, а пиогенная гранулёма была самым частым отдельным диагнозом (33,1 % случаев) ^[13]. В крупном исследовании 137 подтверждённых случаев 83 % пиогенных гранулём располагались именно на десне ^[15].

Заболевание может возникнуть практически в любом возрасте, однако чаще всего оральную пиогенную гранулёму обнаруживают в молодом возрасте. По данным различных исследований, пик встречаемости приходится преимущественно на период 20–40 лет, а в некоторых клинических выборках средний возраст пациентов составлял примерно 30–36 лет ^[15].

У женщин пиогенная гранулёма слизистой оболочки полости рта встречается чаще, это частично связывают с влиянием половых гормонов, особенно в период беременности. В более широких исследованиях пиогенных гранулём кожи и слизистых также отмечают, что большую часть пациентов составляют женщины в возрасте 20–50 лет ^[15].

Причины и факторы риска развития гранулёмы мягких тканей полости рта

К основным причинам относятся:

• Хроническая механическая травматизация. Она может происходить из-за острых краёв зубов, дефектов пломб, ортопедических и ортодонтических конструкций, постоянного попадания пищи между зубами или пирсинга.
• Неудовлетворительная гигиена полости рта. Например, зубные отложения — налёт и камни ^[1].
• Инфекции. Условно-патогенные бактерии полости рта могут поддерживать локальное воспаление, особенно при скоплении зубного налёта и наличии изъязвлений на слизистой десны. Однако нет какого-либо одного микроорганизма, который непосредственно вызывал бы гранулёму, поэтому её нельзя считать инфекционным заболеванием в обычном понимании этого слова. Обнаруживаемые на поверхности образования бактерии зачастую представляют обычную микрофлору полости рта, присоединившуюся вторично.
• Хроническое воспаление десны. Оно может возникать из-за использования химических раздражителей: концентрированных антисептиков и Перекиси водорода, средства для очистки зубных протезов, а также лекарств (при неправильном местном применении, например при попытке приложить таблетку Аспирина непосредственно к больному зубу или десне). Также могут влиять термические раздражители в виде экстремально высоких или низких температур. Эти факторы повреждают слизистую и вызывают воспаление, а хроническое раздражение может создавать условия для реактивного разрастания тканей. Дополнительно поддерживать хроническое местное раздражение может периодонтит.
• Гормональные изменения. В частности, у беременных, но также отмечается их влияние у мужчин при эндокринных изменениях в период кризиса среднего возраста ^[2].
• Вредные привычки. К примеру, повторяющееся прикусывание или «подсасывание» слизистой.
• Применение некоторых лекарств. В ряде случаев развитие пиогенной гранулёмы связывают с приёмом препаратов, в частности иммунодепрессантов (Циклоспорина и Такролимуса), некоторых противосудорожных препаратов (Фенитоина, Карбамазепина), блокаторов кальциевых каналов (Нифедипина), а также отдельных противоопухолевых, ретиноидных и других препаратов.

Предполагается, что такие лекарства могут изменять реакцию соединительной ткани и сосудов на воспаление, усиливать разрастание фибробластов и образование новых кровеносных сосудов. Особенно хорошо эта связь описана для Циклоспорина, который может способствовать разрастанию тканей десны, а на фоне хронического воспаления и местного раздражения это создаёт условия для формирования пиогенной гранулёмы ^[1].

Важно понимать, что появление гранулёмы на фоне лечения не означает исключительное влияние препарата. Чаще речь идёт о сочетании нескольких факторов: лекарственной терапии, зубного налёта, воспаления десны, травмы и индивидуальной реакции тканей, которые могут как провоцировать развитие друг друга, так и просто встречаться одновременно. Самостоятельно отменять назначенный препарат при появлении образования во рту нельзя — необходимо обратиться к стоматологу и сообщить ему обо всех принимаемых лекарствах.

Клинические проявления обычно локальные, пациенты отмечают появление нароста на слизистой оболочке рта. Они замечают его не сразу, а когда образование начинает мешать или кровоточить. Либо о гранулёме сообщает врач во время осмотра.

Часто гранулёма образуется на десне, особенно на межзубных сосочках и поверхности слизистой альвеолярных отростков со стороны щеки. Также патологические разрастания могут наблюдаться на губе, языке, слизистой щеки, нёбе и в области заживающей лунки ^[4]. При десневой локализации образование иногда распространяется через межзубный промежуток и выглядит двудольным (одна часть со стороны губы, другая — со стороны языка). Обычно гранулёма представляет собой одиночный узел или дольчатое разрастание на ножке либо на широком основании.

Типичная ранняя гранулёма ярко-красная, малиновая или багровая, мягкая, влажная и легко начинает кровоточить при чистке зубов, приёме пищи или даже лёгком прикосновении. Её поверхность нередко изъязвляется и покрывается белесоватым или желтоватым фибринозным налётом.

Она может расти как в течение нескольких недель, так и в течение нескольких месяцев или даже лет. Темп роста зависит от комплекса факторов: выраженности причины, реактивности организма и местного иммунитета, а также от своевременности консервативной терапии по типу антисептической обработки. Со временем образование частично фиброзируется: становится плотнее и бледнее, меньше кровоточит. Поэтому отсутствие ярко-красной окраски не исключает диагноз.

Гранулёма обычно не болит, но изъязвлённая поверхность может быть чувствительной, а постоянная кровоточивость создаёт значительный дискомфорт. Также может присоединяться вторичная инфекция, на этом фоне у пациента появляется гнилостный запах изо рта и/или локальное гнойничковое отделяемое в области гранулёмы ^[7].

Общее состояние пациента, как правило, остаётся в норме.

В основе развития гранулёмы лежит хроническое воспаление с активацией процессов заживления (репарации). Механизм развития этой патологии включает несколько этапов:

• длительное раздражение или травму слизистой оболочки рта, которые вызывают повреждение эпителия и подлежащих тканей;
• запуск воспалительной реакции и активацию местного иммунного ответа (в очаг мигрируют лейкоциты) ^[5];
• активное образование грануляционной ткани с большим количеством сосудов, которое приводит к формированию видимого образования — гранулёмы ^[8].

Таким образом, гранулёма — это результат попытки организма изолировать повреждение и восстановить ткань, но из-за постоянного раздражения ткань разрастается больше чем нужно и формируется устойчивое образование.

Механизм развития гранулёмы мягких тканей полости рта у беременных

При гранулёме у беременных происходят те же процессы, только они усилены гормональными изменениями и воспалением десны ^[11]. В этих случаях болезнь нередко развивается на фоне гингивита, образование кровоточит и может быстро увеличиваться. Небольшой стабильный очаг, который не мешает гигиене и не вызывает значимого кровотечения, иногда наблюдают до родов: часть таких образований уменьшается после нормализации гормонального фона.

К основным видам гранулём мягких тканей полости рта относятся:

• Пиогенная гранулёма (лобулярная капиллярная гемангиома) — наиболее распространённый вариант. Она быстро растёт, имеет мягкую консистенцию, содержит много сосудов, поэтому легко кровоточит, из-за яркого цвета может напугать пациента ^[3][7][11].
• Фиброзная гранулёма — формируется при длительном течении заболевания, имеет более плотную структуру и меньше кровоточит.
• Гигантоклеточная (периферическая) гранулёма — чаще локализуется на десне или альвеолярной слизистой. Отличается синюшно-багровым цветом, содержит многоядерные гигантские клетки, иногда при этой форме отмечают поверхностную резорбцию кости (начало её разрушения) ^[3][6].

Периферическая гигантоклеточная гранулёма [10]

Стадии развития гранулёмы мягких тканей полости рта

Условно выделяют следующие этапы:

• воспаление (начальный этап) — преобладает воспаление и отёк;
• рост — активное образование грануляционной ткани;
• стабилизацию — рост замедляется, ткань частично фиброзируется (замещается соединительной);
• хронизацию — ткань становится более плотной, меньше кровоточит.

В клинической практике чёткое разграничение стадий встречается редко, чаще наблюдается переходное состояние.

Несмотря на доброкачественный характер, при гранулёме могут развиться следующие осложнения:

• частые кровотечения (иногда даже при разговоре или приёме пищи);
• изъязвление и инфицирование ^[8];
• боль при приёме пищи;
• дискомфорт при жевании и речи (в случае крупных размеров образования);
• выраженный косметический дефект (редко).

Люди нередко называют гранулёмой любое новообразование на слизистой рта. Однако внешне похожие симптомы могут иметь разное происхождение, поэтому ставить диагноз самостоятельно нельзя.

При появлении любого образования следует обратиться к стоматологу, при необходимости он может направить пациента к хирургу или челюстно-лицевому хирургу. Только профессиональная диагностика позволяет определить природу образования и подобрать правильное лечение.

Сбор анамнеза и осмотр

На приёме доктор уточняет следующую информацию:

• когда появилось образование и как долго оно существует;
• увеличивается ли оно в размерах и насколько быстро;
• предшествовали ли его появлению травма или лечение зубов;
• имеются ли вредные привычки или постоянные раздражающие факторы;
• не связано ли появление образования с беременностью, изменением гормонального фона или началом приёма новых лекарственных препаратов.

При осмотре стоматолог оценивает:

• расположение образования;
• его размер и форму основания;
• плотность и консистенцию ткани;
• цвет;
• наличие изъязвления и кровоточивости;
• состояние зубов и пародонта;
• плотность и подвижность регионарных лимфатических узлов;
• наличие местных травмирующих факторов.

Если образование выглядит сосудистым, могут проводить диаскопию — осторожное надавливание прозрачным инструментом, при котором врач оценивает, бледнеет ли образование.

Инструментальная диагностика

При необходимости врач может назначить УЗИ с допплерографией, которое позволяет оценить наличие и характер кровотока в образовании ^[12]. Чтобы исключить изменения костной ткани, могут проводить прицельную рентгенографию или трёхмерное исследование — КЛКТ.

Если образование крупное, глубокое или имеет необычные признаки, дополнительно могут потребоваться МРТ, КТ или КТ-ангиография, а также консультация челюстно-лицевого хирурга или специалиста по сосудистым аномалиям.

После клинического и инструментального обследования врач решает, можно ли безопасно выполнить биопсию или удаление. Перед вмешательством важно определить, действительно ли образование связано с кровеносными сосудами и насколько интенсивен кровоток в нём. При подозрении на сосудистое образование особенно важно предварительно оценить риск кровотечения ^[12]. Также следует проявлять онконастороженность.

Если очаг вызывает сомнения, первым шагом выполняют инцизионную биопсию — забор небольшой части ткани для морфологического подтверждения диагноза. В случае планирования радикального удаления процедура переходит в фазу лечения: выполняют эксцизионную биопсию, при которой гранулёму иссекают полностью, а весь полученный материал обязательно отправляют на гистологическое исследование под микроскопом, чтобы установить точный диагноз.

Дифференциальная диагностика

Гранулёму мягких тканей полости рта важно отличать от следующих состояний:

• Свищевого хода (фистулы). Он всегда связан с причинным очагом воспаления. Наружная часть свища выглядит как округлый бугорок:
• плотный, одинакового цвета с десной — если процесс в «спящей» хронической стадии, либо воспаление вылечено без иссечения свища;
• красный, рыхлый, мягкий, легко кровоточащий узелок с выделяющимся из него гнойным отделяемым — если провоцирующее воспаление в острой или подострой стадии.
• Периферической оссифицирующей фибромы. Такое образование обычно плотнее и бледнее, часто исходит из межзубного сосочка. На снимках и в гистологическом препарате могут наблюдаться очаги минерализации.
• Фиброзной гиперплазии. Для неё характерны медленный рост, плотная консистенция, цвет, близкий к окружающей слизистой, кровоточивости обычно нет ^[5].
• Мукоцеле. Кистозное образование, заполненное слизью, которое чаще встречается на губах, языке, дне полости рта. Может медленно расти, деформировать окружающие ткани, иногда спонтанно вскрывается, нередко рецидивирует ^[14].
• Гемангиомы или сосудистой мальформации. Может существовать длительно, изменять цвет и объём при сдавлении ^[2].
• Злокачественной опухоли. Для неё характерны индурация (уплотнение), фиксация, стойкая язва, нарушение чувствительности, необъяснимая боль, увеличение лимфатических узлов (внешне ранняя опухоль иногда имитирует доброкачественное разрастание).

Если пиогенная гранулёма небольшая, она не растёт, не кровоточит и не мешает пациенту, врач может устранить раздражение и наблюдать за образованием в динамике. В случае роста, травмирования и кровоточивости, а также при сомнениях в диагнозе гранулёму обычно удаляют и обязательно проводят гистологию.

Последовательность лечения зависит от конкретной клинической ситуации. При наличии выраженного зубного налёта, камня, травмирующей пломбы, коронки или другого местного раздражителя их желательно устранить до хирургического вмешательства либо одновременно с ним. Это позволяет уменьшить воспаление окружающих тканей и снизить вероятность повторного появления гранулёмы.

В таких случаях могут проводить:

• коррекцию протезов;
• коррекцию брекетов и других ортодонтических конструкций, если их элементы натирают или травмируют слизистую оболочку, при необходимости выступающие участки временно закрывают защитным ортодонтическим воском или другим стоматологическим материалом;
• шлифовку острых краёв зубов или пломб;
• профессиональную гигиену полости рта.

Основной метод лечения гранулёмы мягких тканей полости рта — хирургическое удаление.

Образование иссекают в пределах визуально неизменённых тканей. При десневом расположении тщательно обрабатывают основание, удаляют патологическую грануляционную ткань, выполняют кюретаж по показаниям и устраняют местные раздражители. Глубина вмешательства определяется анатомией очага: избыточно агрессивное удаление ткани не улучшает диагностику, но может сформировать нежелательный дефект десны.

Применение лазерных техник обеспечивает хороший гемостаз, их могут использовать в зонах с выраженной кровоточивостью, также такой подход может уменьшить интраоперационный дискомфорт. Электрохирургия также позволяет контролировать кровотечение. Однако оба метода имеют ограничение: тепловое повреждение краёв иссечённого очага может затруднить морфологическую оценку.

Применение криодеструкции, склеротерапии и лекарственных методов описано для отдельных ситуаций, но эти техники не являются универсальной первой линией в амбулаторной стоматологии. Их применение требует точного диагноза и соответствующего опыта специалиста.

Простого «прижигания» поверхности гранулёмы обычно недостаточно, так как её основание и изменённая ткань могут сохраниться в глубине. В результате образование может продолжить расти или рецидивировать через некоторое время. Кроме того, поверхностное разрушение ткани может затруднить последующее гистологическое исследование и тем самым осложнить уточнение диагноза. Поэтому важно не просто устранить видимую часть образования, а выбрать метод, позволяющий полноценно воздействовать на очаг и одновременно устранить причину его появления ^[9].

Лечение гранулёмы мягких тканей полости рта при беременности

Беременность не является противопоказанием к удалению гранулёмы. Если образование небольшое и не беспокоит, врач может выбрать наблюдение, поскольку после родов оно иногда уменьшается самостоятельно. При быстром росте, частых кровотечениях, травмировании или сомнении в диагнозе лечение проводят и во время беременности.

Послеоперационное ведение и реабилитация

После удаления гранулёмы врач оценивает состояние раны, останавливает кровотечение и даёт пациенту индивидуальные рекомендации по уходу.

Реабилитация включает:

• Антисептическую обработку. В первые сутки обычно не рекомендуется активно полоскать рот, чтобы не травмировать область вмешательства. Со следующего дня врач может рекомендовать делать аккуратные солевые ванночки или использовать антисептический ополаскиватель. Частота и продолжительность зависят от объёма операции и состояния слизистой, обычно уход требуется в течение нескольких дней. Зубы продолжают чистить, но область операции временно обрабатывают особенно осторожно.
• Противовоспалительную и обезболивающую терапию. При необходимости врач назначает анальгетики и противовоспалительные препараты. Антибиотики после удаления гранулёмы могут назначать только при наличии соответствующих показаний.
• Наблюдение за заживлением. Лечащий стоматолог обычно назначает контрольный осмотр, во время которого оценивает заживление раны, при необходимости снимает швы и устанавливает точный диагноз на основе результатов гистологии. Если кровотечение не прекращается, боль или отёк нарастают, появляется температура, неприятный привкус или другие признаки воспаления, следует незамедлительно обратиться к врачу.

Важно помнить, что пиогенная гранулёма может возникнуть повторно. Обычно это происходит из-за неполного удаления основания, сохранения воспаления, продолжения травматизации или влияния гормонального фона. Рецидив требует повторной клинико-рентгенологической оценки и гистологической проверки. Многократное повторное возвращение образования, необычная локализация или несоответствие ожидаемому течению требуют расширения списка состояний для дифференциальной диагностики.

Во время беременности решение о лечении рецидива принимают совместно с пациенткой с учётом срока, общего состояния и акушерского анамнеза. После удаления особенно важны профессиональная гигиена и контроль воспаления, поскольку гормональный фон сохраняет склонность к повторному развитию гранулёмы.

Прогноз гранулёмы благоприятный. После полного удаления и устранения причинного фактора заболевание, как правило, не возвращается ^[7].

Профилактика гранулёмы мягких тканей полости рта

Она включает:

• регулярную нормальную гигиену полости рта;
• своевременное стоматологическое лечение;
• контроль состояния реставраций, ортодонтических конструкций и протезов;
• профилактические осмотры стоматолога (1–2 раза в год);
• избегание хронической травматизации слизистой ^[8].