Гипоталамический синдром - симптомы и лечение

Гипоталамический синдром (Hypothalamic syndrome) — это комплекс симптомов, который формируется в результате поражения гипоталамуса. Самый заметный и простой в диагностике симптом, значимо ухудшающий здоровье человека, — это ожирение. Также синдром может проявляться перепадами настроения, повышенным артериальным давлением, усиленным аппетитом, снижением либидо и другими симптомами, связанными с нарушением метаболизма, работы эндокринной и нервной системы.

Диагноз «гипоталамический синдром» (ГС) был достаточно распространён. Но сейчас он не используется в работе практических врачей как самостоятельный диагноз, так как представляет собой комплекс симптомов, который трудно диагностировать. Более корректное название такого синдрома — диэнцефальное, или гипоталамическое, ожирение.

Другие синонимы: диэнцефальный синдром, диэнцефальная патология, нарушение гонадотропной функции гипофиза.

Причины гипоталамического синдрома

Гипоталамус — это небольшая область в основании мозга, расположенная над гипофизом и несколько сзади него. Он выполняет большое количество функций: регулирует половое поведение, температуру тела, течение вегетососудистых реакций, в том числе контролирует вес, точно регулируя расход энергии и её потребление с пищей. За каждую из этих функций отвечает одна или несколько зон гипоталамуса ^[6][7][8].

Гипоталамус и гипофиз

Гипоталамический синдром, в частности ожирение, возникает из-за неправильного развития или повреждения областей гипоталамуса, которые регулируют насыщение и энергетический баланс.

Причины поражения гипоталамуса разнообразны:

• опухоли в области гипоталамуса (например, краниофарингиома, макроаденома гипофиза, глиома, менингиома, тератома, опухоли зародышевых клеток);
• лечение этих опухолей: операции по их удалению, особенно обширные, или лучевая терапия ^[12];
• черепно-мозговая травма (ГС может возникнуть через 6 и более месяцев после травмы);
• генетические нарушения, такие как синдром Прадера — Вилли;
• мутации в генах лептина (LEP), рецептора лептина (LEPR), POMC, MC4R и CART, которые участвуют в передаче сигналов сытости гипоталамусом;
• острая инфекция: грипп, ОРВИ (ОРЗ), пневмония, вирусные нейроинфекции (менингит, малярия);
• хронические инфекции: холецистит, синуситы, тонзиллит, ревматизм, туберкулёз;
• острая и хроническая интоксикация, например алкоголем, наркотиками, вредными веществами на производствах и др.;
• недостаточность мозгового кровообращения: патологии сосудистой системы, инсульты;
• психическая травма;
• сильный стресс;
• эндокринные нарушения и хронические заболевания внутренних органов (например, гипертоническая болезнь);
• тяжёлые или часто повторяющиеся вирусные заболевания: корь, герпес и др.;
• гипертензионно-гидроцефальный синдром, вызванный родовой травмой ^[7].

В антенатальном (внутриутробном) периоде причиной повреждения гипоталамуса может стать осложнённое течение беременности: преэклампсия, хроническая фетоплацентарная недостаточность, внутриутробные инфекции.

Распространённость

По данным литературы, всё больше людей страдает нейроэндокринной патологией, в том числе возросла частота гипоталамического синдрома. Согласно публикациям прошлых лет, он есть у 18–25 % женщин репродуктивного возраста ^[1][3][4][5].

Гипоталамический синдром часто проявляется ожирением: человек обычно быстро набирает вес в первый год после поражения гипоталамуса ^[12]. Ожирение может быть различной степени тяжести. Обычно подкожно-жировой слой распределён равномерно, но несколько усилено отложение в области молочных желёз, живота и бёдер.

На коже, как правило, появляются тонкие розовые полосы растяжения (стрии). Они возникают на животе, молочных железах, бёдрах, ягодицах, боковых поверхностях туловища, в подмышечных и подколенных ямках, на пояснице, причём их количество не зависит от степени ожирения. Цвет стрий может варьироваться от белого до багрово-красного.

Растяжки на животе [25]

Также характерна мраморность кожи, гиперпигментация некоторых участков (например, в подмышечных впадинах, кожных складках шеи или паховых складках), себорея, фолликулиты, гипертрихоз, гирсутизм (избыточное оволосение по мужскому типу у женщин), вульгарные акне, отёки.

У 55–75 % больных наблюдается артериальная гипертензия ^[6]. Появляется повышенная дневная сонливость, увеличивается продолжительность ночного сна. Может ухудшаться зрение, иногда возникают неврологические и сосудистые осложнения ^[9].

Анатомические особенности гипоталамуса делают его уязвимым при некоторых патологических процессах в центральной нервной системе (ЦНС). Например, у гипоталамуса развитая сосудистая сеть, которая отличается высокой проницаемостью для крупных белковых молекул. Из-за этого через неё легче проникают токсические вещества и вирусы.

Близость ядер гипоталамуса к ликвороносным путям, по которым движется спинномозговая жидкость, делает гипоталамус чувствительным к колебаниям внутричерепного давления в желудочках мозга. Кроме того, гипоталамус может травмироваться за счёт динамического перемещения спинномозговой жидкости при черепно-мозговой травме, гидроцефалии или опухолях ^[14][15].

Механизм развития гипоталамического ожирения

Если повреждаются области гипоталамуса, которые отвечают за чувство насыщения и энергетический баланс, то у человека снижается скорость метаболизма, т. е. замедляются все химические реакции, а это значит, что организм сжигает на них меньше энергии. Кроме этого, нарушается регуляция температуры тела, повышается тонус блуждающего нерва и возникает резистентность (нечувствительность) к инсулину и лептину, который подавляет аппетит, в результате исчезает чувство сытости. Всё это приводит к тому, что расход энергии снижается, а запасы энергии в жировых клетках, наоборот, увеличиваются, так как потребление пищи не снижается. В итоге человек быстро набирает вес ^[12][17].

Кроме этого, повреждение гипоталамуса может привести к изменению функции мозга в областях, связанных с вниманием и обработкой пищевых вознаграждений. Из-за этого снижается внимание к еде: людям становится сложно удерживать внимание, они легко отвлекаются и часто бездумно хватаются за еду. Это приводит к неконтролируемому перееданию, именно оно считается одной из основных причин ожирения ^[13].

В развитии ГС у женщин принимает участие система гипоталамус-гипофиз-яичники-надпочечники и жировая ткань. При воздействии какого-либо фактора риска возрастает синтез и выброс эндорфинов, в результате снижается выделение дофамина, из-за этого нарушается циклическая секреция лютеинизирующего гормона (ЛГ), который вырабатывается передней долей гипофиза и стимулирует яичники производить половые гормоны (андрогены, эстрогены и прогестерон).

В результате нарушается созревание фолликулов в яичниках и происходит их кистозная атрезия: фолликулы перестают расти, а затем уменьшаются (происходит их обратное развитие), при этом образуются кисты. Из-за этого нарушается синтез половых гормонов: образуется меньше эстрогенов, накапливается уровень их предшественников — андрогенов. При уменьшении эстрогенов по механизму обратной связи увеличивается выделение ЛГ и повышается его базальный уровень в крови.

Жировая ткань тоже влияет на работу яичников: в ней повышенное количество андрогенов яичникового происхождения интенсивно превращается в эстрогены. Такие эстрогены (образованные не в яичниках) могут вызвать гиперплазию (разрастание) не только эндометрия, но и самих жировых клеток (адипоцитов) ^[6][15].

В развитии метаболических нарушений важную роль также играет нарушение функции надпочечников. Из-за повышенного образования эндорфинов увеличивается выделение адренокортикотропного гормона (АКТГ) и пролактина, усиливается синтез кортизола, который способствует ожирению и определяет характер распределения жира ^[14]. Повышение уровня кортизола вызывает такие симптомы, как гипергликемия (высокий уровень глюкозы в крови), гипертензия, появление полос растяжения на коже.

В результате воздействия повышенного уровня андрогенов на яичник увеличивается число атрезирующихся фолликулов, происходит утолщение и склероз капсулы и стромы коркового слоя яичников, т. е. формируются поликистозные яичники. Это состояние значительно нарушает формирование репродуктивной системы, вызывает стойкую ановуляцию и увеличивает риск бесплодия в будущем ^[6][19].

Поликистозные яичники

Классификации гипоталамического синдрома нет, стадии его развития тоже не выделяют, но в зависимости от причин развития различают виды ожирения — основного симптома ГС.

Согласно современной классификации, выделяют:

1. Первичное ожирение (экзогенно-конституциональное, алиментарное) — связано с неправильным питанием и малоподвижным образом жизни.
2. Вторичное ожирение (симптоматическое) — вызвано каким-либо нарушением или заболеванием:
3. ожирение из-за генетических дефектов;
4. церебральное ожирение (адипозогенное ожирение, синдром Пехкранца — Бабинского — Фрелиха) из-за опухолей головного мозга, распространения системных поражений и инфекционных заболеваний, психических заболеваний;
5. ожирение из-за патологий эндокринной системы: гипотиреоидное, связанное с гипотиреозом; гипоовариальное, вызванное удалением яичников или угасанием их работы во время климакса или после него; центральное, связанное с заболеваниями гипоталамо-гипофизарной системы; ожирение на фоне болезней надпочечников.
6. ятрогенное ожирение, а именно из-за приёма лекарств, приводящих к увеличению веса (антиконвульсантов, антидепрессантов, антипсихотиков, химиотерапевтических средств, сахароснижающих, антиретровирусных, гипотензивных и гормональных препаратов) ^[20].

Гипоталамическое ожирение влияет на социальную жизнь и психологическое состояние пациента, так как может стать причиной негативной самооценки, депрессии и изоляции. Но также оно может оказывать пагубное воздействие на сердечно-сосудистую и дыхательную системы ^{[15][22][23][24][26][28]}.

Нейроэндокринно-обменные расстройства при ГС могут сопровождаться синдромами Иценко — Кушинга, несахарного диабета, акромегалией, ранним климаксом у молодых женщин, нарушениями в работе щитовидной железы.

Без своевременной диагностики и адекватного лечения могут развиться такие осложнения, как дистрофия костей и мышц, сухость, зуд, и появление пролежней, изъязвления слизистой пищевода, двенадцатиперстной кишки и желудка.

У женщин осложнением ГС может стать бесплодие и невынашивание беременности, поликистозная дегенерация яичников, увеличение груди и разрастание соединительной и жировой ткани ^[21].

Диагноз гипоталамического ожирения должен быть основан на досконально собранной истории жизни и болезни пациента, а также на данных обследования. Чётких критериев и методов диагностики не существует.

При диагностике важно отличить первичное ожирение от вторичного, так как первичное ожирение проще поддаётся лечению. Вторичное же ожирение является симптоматическим и требует лечения основного нарушения.

Центральные формы вторичного ожирения, вызванные заболеваниями гипоталамо-гипофизарной системы, труднее всего отличить от первичного ожирения. Это можно сделать с помощью стимуляционной пробы с люлиберином. Такая проба помогает определить, реагируют ли клетки передней доли гипофиза на гонадотропный релизинг-гормон (ГнРГ), который вырабатывается гипоталамусом. Для этого сначала берётся кровь для анализа на пролактин, затем внутривенно вводят люлиберин и через 30 минут снова берут кровь. У больных с первичным ожирением после введения люлиберина выработка пролактина начинает увеличиваться и к 30-й минуте его уровень поднимается не менее чем на 200–300 мЕ/л по сравнению с исходным. При гипоталамическом ожирении уровень пролактина не увеличивается. У женщин с нормальным менструальным циклом тест проводится на 5–7-й день цикла, при аменорее — в любой день ^[27].

Одним из направлений лечения гипоталамического синдрома является борьба с ожирением. Современные подходы включают:

• ограничение калорийности пищи;
• увеличение расхода энергии за счёт физической активности;
• поведенческие вмешательства в виде занятий с психотерапевтом и диетологом;
• терапевтическое обучение в школах метаболического здоровья;
• фармакотерапию;
• бариатрическую хирургию (изменение желудка и/или кишечника с целью снижения веса).

Немедикаментозная терапия

Как правило, при ГС нужно есть небольшими порциями 5 раз в день, стараться меньше солить пищу, убрать из рациона высококалорийные продукты, например мучное и сладкое, вместо сахара использовать сахарозаменитель ^[6]. Это только некоторые рекомендации по питанию. За подробной консультацией лучше обратиться в школу метаболического здоровья, где подробно рассказывают, как правильно питаться, как вести дневник питания и калорийности продуктов. Обучают рационально подбирать продукты питания. Школы метаболического здоровья сейчас есть почти во всех регионах.

Но важно помнить, что только диета и физические нагрузки не помогут справиться с гипоталамическим ожирением ^[6].

Медикаментозная терапия

Врач может назначить препараты для лечения ожирения и сопутствующих заболеваний:

• Лекарства, увеличивающие расход энергии в покое (т. е. увеличивающие скорость метаболизма).
• Сахароснижающие препараты.
• Гипоталамо-гипофизарную заместительную терапию, т. е. препараты, которые помогут заменить гормоны гипофиза.
• Ингибиторы метионинаминопептидазы 2 (MetAP2). Они запускают окисление жиров и снижают аппетит ^[26][28].

Эти препараты могут применяться, но не все они нужны всем пациентам. В каждом конкретном случае врач будет подбирать препараты индивидуально.

Бариатрическая хирургия

При гипоталамическом ожирении могут применяться методы бариатрической хирургии, например желудочное шунтирование по методу Ру. В ходе такой операции хирург формирует «новый» желудок меньшего объёма, за счёт этого человек меньше ест и худеет.

Шунтирование желудка по методу Ру

Бариатрическая операция, как и любое другое хирургическое вмешательство, может сопровождаться осложнениями, среди которых выделяют протечки, стриктуры (сужения) желудочно-кишечного тракта и травмы органов брюшной полости.

После бариатрической операции пациентам нужно регулярно посещать врача и проверять показатели крови, чтобы следить за динамикой терапии и при необходимости корректировать лечение ^[20].

Исследований на тему бариатрических операций при ГС не так много, и их результаты порой противоречивы, но можно сказать, что такие операции не всегда помогают избежать дальнейшего набора веса ^[26]. Наиболее эффективного снижения веса при ГС можно достичь только при комплексном подходе.

В целом для снижения веса при гипоталамическом синдроме требуются новые или комбинированные подходы к лечению ^[11][26].

Без лечения гипоталамический синдром всегда прогрессирует, поэтому очень важно соблюдать все рекомендации врача ^[34].

Ранняя диагностика гипоталамического ожирения необходима, чтобы вмешаться до того, как произойдет значительное увеличение веса и возникнут осложнения, например в виде бесплодия у женщин ^[12].

Беременность при этом диагнозе может наступить, причём как самопроизвольно, так и в результате успешной терапии бесплодия, но есть высокий риск осложнений при вынашивании и родах. Это связано с тем, беременность усугубляет имеющиеся в организме женщины нарушения за счёт максимального напряжения неполноценных систем организма ^[29][30]. Поэтому беременную пациентку с гипоталамическим ожирением часто кладут на сохранение. Роды лучше проводить в перинатальном центре, где есть всё необходимое оборудование для оказания экстренной помощи как матери, так и ребёнку.

Профилактика гипоталамического ожирения

Ожирение любого типа опасно для здоровья и жизни человека, поэтому нужно знать, как его предотвратить. Методик специфической профилактики пока не разработано, но можно рекомендовать вести здоровый образ жизни, правильно питаться, много времени проводить на свежем воздухе, включить в жизнь физическую активность и систематически обследоваться у врачей ^[32][33].