Авторы
Эндокринологстаж 35 лет
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В сентябре 2023 года, после выписки из урологического отделения городской клинической больницы, в частный медицинский центр Нальчика к эндокринологу обратилась женщина.
Жалобы
Пациентка жаловалась на боль в пояснице.
Болевые ощущения усиливались при движении.
Анамнез
Впервые симптомы появились в 2014 году. Тогда же, с 26 октября по 5 ноября, женщина лечилась в городской клинической больнице имени С. П. Боткина. Там у неё диагностировали мочекаменную болезнь: конкремент в нижней трети правого мочеточника. На фоне приёма спазмолитиков камень вышел сам.
Повторные эпизоды почечной колики лечили литотрипсией — дистанционной ударно-волновой терапией.
20 сентября 2022 года ей стентировали верхние мочевые пути, но 10 октября пациентка снова попала в больницу. У неё нашли конкремент в верхней и средней трети левого мочеточника, а также микролиты в обеих почках. Пациентке провели малоинвазивную операцию, в ходе которой раздробили камни лазером. 11 октября женщине удалили стенты, а 13 числа выписали из больницы.
Контрольное УЗИ в январе 2023 года не выявило у неё новых конкрементов, однако 26 августа вновь случился приступ почечной колики. УЗИ обнаружило:
- 2 камня в правой почке размером 17 и 8 мм;
- 2 камня в левой почке размером 11 и 8 мм;
- камень в мочеточнике справа.
Пациентку госпитализировали в урологическое отделение городской клинической больницы № 2. Ей провели спазмолитическую терапию и 8 сентября установили мочеточниковый стент, что помогло частично устранить болевой синдром. После выписки, по совету знакомых, она решила обратиться к эндокринологу.
У женщины нет гепатита, сифилиса, туберкулёза или ВИЧ-инфекции. Переливаний не делала. Менструации регулярные. Коронавирусной инфекцией не болела. Есть аллергия на Цефтриаксон.
Никто в семье не сталкивался с подобной проблемой.
Обследование
На приёме пациентка чувствовала себя сравнительно нормально, находилась в ясном сознании. Из-за боли сидела в вынужденной неудобной позе. Ориентировалась в месте, времени, ситуации и собственной личности.
Телосложение пропорциональное. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Рост — 166 см, вес — 54 кг. Индекс массы тела (ИМТ) — 19,6 кг/м2 (в норме).
Кожа и видимые слизистые нормального цвета. Глазных симптомов не было. Периферические лимфатические узлы не прощупывались. Дышала свободно. Частота дыхательных движений — 16 вдохов и выдохов в минуту. При простукивании лёгких звук ясный. Ритм сердца правильный, тоны ясные, шумов не было. Частота пульса — 75 ударов в минуту.
Язык чистый и влажный. Живот симметричный, не вздутый, при прощупывании безболезненный во всех отделах. Желчный пузырь не увеличен, безболезненный.
Стул регулярный, нормальной окраски и консистенции. Мочеиспускание частое. При лёгком простукивании поясницы появлялась слабая боль слева и умеренная справа.
Щитовидная железа не увеличена, очаговые образования не прощупывались. Близлежащие лимфоузлы не увеличены. Половые признаки соответствовали полу и возрасту.
По результатам дообследования:
- паратгормон (ПТГ) — 28,16 пмоль/л (выше нормы);
- 25-ОН витамин Д — 11,29 нг/мл (ниже нормы).
На следующий день:
- ПТГ — 32,77 пмоль/л (выше нормы);
- альбумин — 42,8 г/л;
- креатинин — 60,9 мкмоль/л;
- мочевина — 3,2 ммоль/л;
- щелочная фосфатаза — 84 Ед/л;
- кальций — 2,87 ммоль/л (выше нормы);
- кальций ионизированный — 1,52 ммоль/л (выше нормы);
- фосфор — 0,68 ммоль/л (меньше нормы);
- магний — 0,68 ммоль/л;
- скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — 120 мл/мин;
- креатинин — 58,1 мкмоль/л.
Анализ мочи показал:
- суточный объём мочи — 3200 мл;
- натрий — 174,4 ммоль/сут (выше нормы);
- хлор — 122,56 ммоль/сут;
- калий — 42,3 ммоль/л;
- кальций — 12 ммоль/сут (выше нормы).
УЗИ щитовидной железы обнаружило:
- объём — 12,1 мл;
- образование, прилегающее к нижней трети слева, размер — 19,6 мм (предположительно образование паращитовидной железы).
ЭГДС показала хронический гастродуоденит.
Сцинтиграфия паращитовидных желёз от 5 сентября выявила признаки аденомы паращитовидной железы под нижним полюсом левой доли щитовидной железы.
Диагноз
Первичный гиперпаратиреоз. Мочеточниковый стент справа от 8 сентября 2023 года. Дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника.
Лечение
Пациентку направили в Клинику высоких медицинских технологий имени Н. И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета. 27 сентября ей удалили аденому левой нижней околощитовидной железы, а после ещё раз исследовали шею слева и справа, чтобы убедиться, что у женщины нет других новообразований.
По результатам контрольного анализа от 4 октября, показатели вернулись в норму:
- креатинин — 60 мкмоль/л;
- кальций ионизированный — 1,15 ммоль/л;
- ПТГ — 3,02 пмоль/л.
Женщину вновь госпитализировали в урологическое отделение для удаления камней в лоханках и мочеточнике. После этого ей рекомендовали наблюдаться у эндокринолога в амбулаторном порядке.
Дополнительно пациентке назначили:
- Альфа Д3-тева 2 мкг — по таблетке в сутки;
- Кальций Д3 никомед 1000 мг — по 3 таблетки в день.
Ей также рекомендовали проверить уровень ионизированного кальция, ПТГ и тиреотропного гормона через 2 и 6 месяцев. В дальнейшем планируется проведение денситометрии — исследование, которое помогает оценить плотность костной ткани.
Заключение
Этот клинический случай показывает, как важно направлять пациентов на дообследование. Если пациент не может долго вылечить мочекаменную болезнь, необходимо исключить или подтвердить у него наличие первичного гиперпаратиреоза. Например, в случае пациентки мочекаменная болезнь была следствием аденомы околощитовидной железы.
