Гипергликемическая (гиперосмолярная) кома - симптомы и лечение

Гипергликемическая кома (Hyperglycemic coma) — это потеря сознания, связанная с высоким уровнем глюкозы в крови (выше 35 ммоль/л). Является серьёзным осложнением сахарного диабета. Перед тем как потерять сознание, человек может чувствовать выраженную жажду и пить много воды, также характерно учащённое мочеиспускание, слабость, нечёткость зрения и ухудшение сознания.

Синонимы. Гипергликемическую кому ещё называют гиперосмолярной. Это связано с тем, что такой высокий уровень глюкозы в крови часто сочетается с повышенной осмолярностью плазмы, которая означает высокую концентрацию растворённых в ней веществ. Можно сказать, что осмолярность — это понятие густоты или разжиженности крови.

Благодаря доступности медицинской помощи сахарный диабет редко осложняется комой, чаще всё ограничивается прекоматозным состоянием ^[1][2]. Поэтому можно также услышать термин «гиперосмолярное гипергликемическое состояние» (ГГС), оно включает прекому и кому ^[19].

Распространённость

В России распространённость гиперосмолярной комы в структуре всех других диабетических ком растёт. Её частота в течение 2013–2016 годов варьировала от 2,3 до 7,8 % среди пациентов с сахарным диабетом 1-го типа (СД 1) и от 3,7 до 16,7 % среди пациентов с сахарный диабетом 2-го типа (СД 2) ^[4]. По данным статистики, в США за 2018 год распространённость этого осложнения диабета составляла 1 случай на 1000 населения ^[5].

По сравнению с другими причинами смерти при сахарном диабете, гиперосмолярная кома редко приводит к летальному исходу: в 0,1 % при СД 2 и 1,2 % при СД 1 ^[6].

Причины и факторы развития гипергликемической комы

Основная причина — выраженный относительный недостаток гормона инсулина (когда не хватает своего инсулина, чтобы снизить уровень глюкозы) и резкое обезвоживание организма.

Самые частые факторы, которые могут привести к гипергликемической коме:

• погрешности в терапии: прекращение или неадекватное лечение инсулином; несоблюдение диеты;
• инфекции (часто пневмонии или инфекции мочевыводящих путей) ^[3].

Увеличить риск возникновения гипергликемического состояния могут и другие факторы:

• рвота;
• диарея;
• лихорадка;
• недостаточное потребление воды из-за сопутствующих заболеваний (например, перелома шейки бедра), которые не позволяют пациенту самостоятельно вставать с постели;
• другие острые серьёзные заболевания (инфаркт миокарда, тромбоэмболия лёгочной артерии, инсульт);
• массивные кровотечения;
• обширные ожоги;
• почечная недостаточность;
• диализ;
• операции (осложнения возможны во время операции и после неё);
• травмы (чем серьёзнее травма, тем выше риск осложнений);
• тепловой и солнечный удар;
• приём диуретиков, глюкокортикоидов, половых гормонов или аналогов соматостатина;
• сопутствующий несахарный диабет;
• неправильные медицинские рекомендации (например, запрет пить много жидкости при жажде);
• пожилой возраст;
• сопутствующие хронические заболевания;
• приём алкоголя;
• эндокринопатии (акромегалия, тиреотоксикоз, болезнь Иценко — Кушинга) ^[3][4].

Чаще всего гиперосмолярная кома встречается у людей старше 60 лет, у которых развилось какое-либо инфекционное или другое острое заболевание, и они долгое время откладывали их лечение ^[1].

Симптомы ГГС развиваются постепенно. В течение нескольких дней усиливается жажда, появляется сухость во рту, учащается мочеиспускание, снижается вес (у худых людей это будет более заметно).

Внешне часто присутствуют явные признаки обезвоживания: сухость слизистых оболочек и плохой тургор (упругость) кожи, снижение артериального давления ^[1].

Часто возникают симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы: учащаются сердцебиение и пульс ^[8].

По мере увеличения уровня глюкозы в крови могут присоединяться неврологические симптомы: вялость, усталость, сонливость и помутнение сознания. При этом у человека нарушается способность ориентироваться во времени и пространстве, возникают провалы в кратковременной памяти и снижается внимание, т. е. человек может не помнить, что делал час назад, завтракал ли он, какое сегодня число и где он находится ^[7].

Симптомы гипергликемии

Иногда присоединяются судороги и парез (слабость мышц) половины тела или выпадение полей зрения. Если человек с такими симптомами не получит медицинскую помощь, он может потерять сознание и впасть в кому ^[7]. Если это случилось, родственники больного должны немедленно вызвать скорую помощь. У любого человека с диагнозом «сахарный диабет» при потере сознания врачи будут исключать гипергликемическую кому.

Строение поджелудочной железы и её нормальная работа

Поджелудочная железа состоит из экзокринной и эндокринной части, первая участвует в пищеварении, вторая отвечает за выработку гормонов. В этой статье нас интересует эндокринная часть. Она представлена островками Лангерганса. Их назвали в честь патологоанатома Пауля Лангерганса, который открыл их в 1986 году ^[9][10].

Строение поджелудочной железы

В поджелудочной железе 3 млн островков общим весом около 1 г, что составляет только 3 % от всего органа. Островок Лангерганса состоит из разных типов клеток, которые производят различные гормоны: β-клетки вырабатывают инсулин, α-клетки — глюкагон, δ-клетки — соматостатин, γ-клетки — панкреатический полипептид и ε-клетки — грелин.

Наибольшую долю (60 %) составляют β-клетки ^[10]. Их основная функция — вырабатывать инсулин, который затем хранится в специальных пузырьках в железе. При употреблении пищи, содержащей углеводы, повышается уровень глюкозы в крови, в ответ на это пузырьки с инсулином выделяются в кровь. Инсулин перемещается по крови и связывается с рецепторами клеток как ключ с замком. В ответ на это взаимодействие открывается вход для глюкозы в клетку. Таким образом глюкоза попадает в клетки нашего организма, при этом её уровень в крови снижается ^[8].

Принцип работы инсулина

Изменения при сахарном диабете

При развитии сахарного диабета в этом процессе возникает три кардинальных отклонения:

• Снижается чувствительность клеток к действию инсулина в периферических тканях, особенно в мышцах, жировой ткани и печени. Это состояние называют «инсулинорезистентность».
• Вырабатывается недостаточно инсулина, особенно в ответ на стимуляцию глюкозой.
• Повышается выработка глюкозы печенью, что приводит к высокому уровню глюкозы натощак ^[10].

При СД 1 разрушаются β-клетки, из-за чего инсулин перестаёт вырабатываться. Единственный способ лечения в данном случае — вводить инсулин извне с помощью инъекций ^[3].

При СД 2 образуется свой инсулин, но его действие на клетки снижено, т. е. возникает инсулинорезистентность. Это заставляет β-клетки поджелудочной железы производить больше инсулина, чтобы компенсировать это состояние и поддерживать уровень глюкозы в крови в норме. Со временем β-клетки начинают выходить из строя, что приводит к повышению уровня глюкозы в крови. Высокая концентрация глюкозы приводит к токсическому действию на клетки поджелудочной железы, что проявляется ещё бо́льшим снижением функции β-клеток и дальнейшим повышением глюкозы.

Действие инсулина в норме и при диабете I и II типа

В условиях неадекватного действия инсулина концентрация глюкозы в крови также зависит от гидратации (уровня воды в организме) и употребления углеводов с пищей: чем меньше человек пьёт воды и чем больше употребляет углеводов, тем выше будет уровень глюкозы в крови ^[2].

В начале заболевания повышенная глюкоза может никак не проявляться, но при этом она уже начинает негативно влиять на ткани организма, например на состояние сосудистой стенки разных органов, что приводит к ухудшению зрения, снижению функции почек, инсультам и инфарктам.

При отсутствии или недостаточном лечении, употреблении большого количества углеводов и потере жидкости развивается острое осложнение — гипергликемическая кома. Давайте разберёмся, как это происходит.

Механизм развития гипергликемической комы

В нормальных условиях при прохождении крови через почки глюкоза не попадает в мочу. Но когда её уровень достигает примерно 10 ммоль/л, часть глюкозы переходит в мочу и затем выводится из организма. Этот механизм компенсации позволяет снизить её уровень в крови. Однако, попадая в мочу, глюкоза вытягивает с собой воду и электролиты, такие как натрий и калий. Результатом является осмотический диурез, который проявляется учащённым мочеиспусканием. Это приводит к уменьшению общего количества воды в организме: дефицит воды у таких пациентов может составлять до 9 л. Диурез также приводит к потере электролитов.

Из-за снижения содержания воды в организме увеличивается концентрация глюкозы и осмолярность плазмы. Гиперосмолярность плазмы вызывает высвобождение антидиуретического гормона. Этот гормон уменьшает потерю воды почками за счёт реабсорбции (обратного всасывания) воды через собирательные трубочки в почках.

Кроме этого, гиперосмолярность стимулирует жажду — это ещё один защитный механизм. Однако он может доставить неудобства пациентам (например, пожилым людям), которые зависят от ухода других людей и сами не могут попить. Если потерю воды почками не компенсировать приёмом жидкости, обезвоживание приводит к снижению давления (гипотонии).

Гиперосмолярность и гипотония могут усугубляться любым процессом, ускоряющим потерю воды, например диареей или тяжёлыми ожогами. В сильно обезвоженном и гиперосмолярном состоянии низкое давление вызывает массивную стимуляцию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в почках, что, в конечном итоге, приводит к остановке работы почек. Когда почки перестают выводить глюкозу с мочой, её уровень в крови увеличивается.

Из-за низкого давления ухудшается кровоснабжение органов и развиваются тяжёлые электролитные нарушения. Конечной стадией этого гипергликемического процесса, когда организм уже истощил все возможные механизмы компенсации, является кома ^[2]. Это тяжёлое состояние, при котором организм не может нормально работать. Если вовремя не оказать помощь, человек может умереть.

Гипергликемическая кома относится к острым осложнениям сахарного диабета. Помимо неё выделяют диабетический кетоацидоз (высокий уровень кетоновых тел в крови), лактатацидоз (высокий уровень молочной кислоты в крови) и гипогликемию (низкий уровень глюкозы в крови).

Диабетический кетоацидоз чаще встречается при СД 1, так как для его развития необходим абсолютный дефицит инсулина (когда инсулин не вырабатывается). Из-за отсутствия инсулина глюкоза не может попасть в клетки. Это приводит к окислению жирных кислот с высвобождением кетоновых тел, которые токсичны для организма. Кетоацидоз проявляется выраженной слабостью, болями в животе, частым мочеиспусканием, похудением, учащённым сердцебиением, падением давления, бывает запах ацетона изо рта и помутнение сознания, которое может перейти в кому ^[8].

К лактатацидозу может привести почечная и печёночная недостаточность, приём алкоголя, введение рентгеноконтрастных средств, тяжёлые состояния, приводящие к снижению уровня кислорода в тканях (хроническая сердечная недостаточность, кардиогенный или гиповолемический шок, облитерирующие заболевания периферических артерий, тяжёлые заболевания органов дыхания, ожоги, травмы, анемия и др.). Иногда лактатацидоз встречается в виде побочного действия приёма Метформина.

Это осложнение проявляется болями в мышцах, сердце, животе, тошнотой, рвотой, слабостью, головными болями, учащением сердцебиения и падением артериального давления, может угнетаться сознание, вплоть до комы ^[3].

Гипогликемия — это снижение уровня глюкозы в крови < 4 ммоль/л. Выделяют три уровня гипогликемии:

• 1-й уровень (глюкоза от 3,0 до 3,9 ммоль/л) — не всегда сопровождается симптомами, но важно вовремя обнаружить его с помощью глюкометра и купировать, чтобы не допустить дальнейшего падения уровня глюкозы.
• 2-й уровень (глюкоза < 3 ммоль/л) — проявляется чувством сильного голода, беспокойством, тревогой, агрессивностью, слабостью, головной болью, головокружением, дрожью, бледностью кожи, потливостью, спутанностью сознания. Однако если у человека часто бывает низкий уровень глюкозы, то он может не почувствовать симптомы. В то же время симптомы могут быть и при более высоких значениях глюкозы, если пациент живёт с постоянно повышенной глюкозой.
• 3-й уровень (глюкоза также < 3 ммоль/л) — это тяжёлая гипогликемия, при которой к описанным симптомам присоединяется нарушение зрения, судороги, спутанность сознания и кома ^[3]. При тяжёлой гипогликемии требуется только внутривенное введение глюкозы.

Гипогликемия развивается, когда уровень инсулина превышает уровень глюкозы. Такое возможно при передозировке инсулина, отказе от приёма углеводов и интенсивной физической нагрузке.

При всех острых осложнениях диабета (кроме лёгкой гипогликемии, которую можно купировать самостоятельно) требуется госпитализация, так как определить, какое именно состояние возникло у человека, опираясь на симптомы, невозможно. Установить верный диагноз и назначить подходящее лечение могут только врачи по результатам обследования.

Гипергликемическая кома сама является острым и опасным осложнением сахарного диабета. Без своевременной медицинской помощи она может привести к летальным последствиям. Среди диабетических ком гиперосмолярное гипергликемическое состояние развивается в 6–10 раз реже, чем кетоацидоз, однако смертность у пациентов с гиперосмолярной комой существенно выше — она составляет от 10 до 20 %, что примерно в 10 раз выше, чем при диабетическом кетоацидозе ^[4][11][14].

Это может быть связано с тем, что ГГС обычно развивается в течение нескольких дней или недель, тогда как острый эпизод диабетического кетоацидоза развивается в течение короткого периода времени (обычно менее 24 часов), поэтому пациенты чаще обращаются за медицинской помощью и своевременно получают необходимое лечение ^[18].

Для диагностики гиперосмолярного гипергликемического состояния (ГГС) врач спросит о жалобах (если пациент в сознании), соберёт подробный анамнез (историю болезни) и проведёт осмотр. Также в рамках диагностики могут потребоваться дополнительные исследования ^[12].

Сбор жалоб и анамнеза

Среди жалоб на ГГС может указывать учащённое мочеиспускание (хотя в тяжёлых случаях оно может полностью отсутствовать), выраженная жажда (у пожилых встречается не всегда), слабость и головные боли.

В анамнезе чаще всего есть сахарный диабет, но бывает так, что он не был диагностирован ранее.

Осмотр

При осмотре врач обратит внимание на общий вид пациента. При ГГС вид обычно болезненный с изменённым психическим статусом: от лёгкой забывчивости и сонливости до глубокой летаргии или комы. Могут наблюдаться симптомы обезвоживания и гиповолемии (уменьшения объёма циркулирующей крови): сниженный тургор кожи (может отсутствовать даже при ожирении), мягкость глазных яблок при пальпации (прощупывании), тахикардия, слабый и нитевидный пульс.

Позднее обнаруживается гипотония. Частота дыхания может быть нормальной. В дальнейшем нарастает недостаточность кровообращения, вплоть до коллапса и гиповолемического шока из-за быстро уменьшающегося объёма крови. Усиливается сонливость, может наступить сопор или кома. Запаха ацетона нет, что указывает на отсутствие кетоацидоза.

Особенность клиники ГГС — разнообразная неврологическая симптоматика: судороги, нарушение речи, двусторонний спонтанный нистагм, гипер- или гипотонус мышц, парезы и параличи, нарушение зрения (выпадение полей зрения), головокружения и др. Причём такая картина не укладывается в какой-либо чёткий синдром, она изменчива и исчезает, когда осмолярность нормализуется.

Если ранее не был выставлен диагноз «сахарный диабет» и ГГС является начальным проявлением, то врач может заподозрить наличие сахарного диабета, если у пациента есть чёрный акантоз, молочница полости рта, вульвовагинит и множественные гнойничковые поражения кожи — все эти состояния могут указывать на плохой контроль уровня глюкозы в крови.

Чёрный акантоз [20]

Согласно «Алгоритму специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», ГГС определяется уровнем глюкозы в плазме более 35 ммоль/л, высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией (обезвоживанием), при отсутствии кетоза и ацидоза ^[3].

Лабораторная диагностика

Первым лабораторным анализом является определение уровня глюкозы в крови. Обычно её значение составляет от 33 до 60 ммоль/л. Чем выше уровень глюкозы, тем выше осмолярность сыворотки и тем выше степень обезвоживания ^[12].

В общем анализе крови может быть выявлен лейкоцитоз: уровень < 15 × 10⁹/л может указывать на перенесённый психологический или физический стресс (например, травму); > 25 × 10⁹/л — указывает на инфекционный процесс.

В общем анализе мочи глюкоза положительна, иногда может быть протеинурия (белок в моче). Кетонурии (кетоновых тел в моче) нет.

В биохимическом анализе крови также не будет высокого уровня кетоновых тел. Обязательный признак — высокая осмолярность плазмы: > 320 мосмоль/л (норма 285–295 мосмоль/л). Повышение креатинина в указывает на транзиторную (временную) почечную недостаточность, вызванную снижением объёма крови. В электролитных показателях уровень скорректированного натрия повышен. Уровень калия нормальный, реже снижен, а при хронической болезни почек на стадиях III–V и преренальной (гиповолемической) почечной недостаточности может быть повышен.

В анализе крови на кислотно-щелочное состояние (т. е. уровень pH) ацидоза нет: рН > 7,3, бикарбонат > 15 ммоль/л, анионная разница < 12 ммоль/л ^[3].

Дифференциальная диагностика

Описанные симптомы могут возникать не только при ГГС, поэтому в ходе диагностики врач будет исключать другие заболевания с такими же симптомами. Чаще всего среди них:

• несахарный диабет;
• диабетический кетоацидоз;
• инфаркт миокарда;
• тромбоэмболия лёгочной артерии.

Если у человека наблюдается изменение психического статуса, то врач будет учитывать, что это может быть вызвано и другими причинами. Среди них:

• инфекция центральной нервной системы;
• гипогликемия;
• гипонатриемия (низкая концентрация натрия в крови);
• сильное обезвоживание, не связанное с сахарным диабетом;
• уремия (отравление организма продуктами белкового обмена из-за нарушения работы почек);
• гипераммониемия (избыточное количество аммиака в крови);
• интоксикация (например, этанолом, наркотиками или другими лекарственными средствами);
• сепсис;
• психиатрические причины;
• постиктальное состояние (после эпилептического припадка);
• аритмия;
• гипотония;
• острая кровопотеря (желудочная или другая);
• полиурия;
• чрезмерное употребление мочегонных средств ^[2].

При гиперосмолярном гипергликемическом состоянии пациента обязательно госпитализируют в реанимационное отделение или отделение интенсивной терапии. Всё, что могут сделать родственники, чтобы помощь больному, — это как можно быстрее вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

Цели лечения:

• восстановить электролитный баланс;
• выявить и пролечить заболевания, которые спровоцировали ГГС.

Помощь на догоспитальном этапе или в приёмном отделении включает введение физиологического раствора (0,9%-го раствора NaCl) внутривенно капельно со скоростью 1 л/ч.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии в первый час проводится регидратация физиологическим раствором. Далее тактика зависит от уровня натрия:

• Если он выше 165 ммоль/л, солевые растворы противопоказаны, потому что они тоже содержат натрий. Регидратацию начинают с 2,5%-го раствора глюкозы.
• Если уровень натрия составляет 145–165 ммоль/л, вводят 0,45%-й (гипотонический) раствор NaCl.
• Если он менее 145 ммоль/л, переходят на 0,9%-й раствор NaCl.

При гиповолемическом шоке (когда артериальное давление менее 80/50 мм рт. ст.) необходимо быстро внутривенно ввести физиологический или коллоидный раствор.

При гиперосмолярном состоянии в начале инсулин не вводят или вводят в очень малых дозах, так как введение жидкости само по себе иногда сопровождается резким падением уровня глюкозы в плазме. Если через 4–5 часов от начала введения растворов, после частичной регидратации и снижения уровня натрия сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на инсулинотерапию, следя за скоростью снижения глюкозы, осмолярности плазмы и уровня натрия. Одновременно восстанавливают дефицит калия ^[3].

Контроль лечения и возможные осложнения. При введении растворов внутривенно врачи будут соблюдать осторожность и часто проверять уровень электролитов в крови, особенно уровень натрия, так как от него зависит, какой раствор нужно вводить. Если этого не делать, могут возникать нарушения электролитного баланса в виде гипокалиемии и гипогликемии. При быстром снижении уровня глюкозы в крови может возникнуть опасное осложнение: отёк головного мозга. Чаще встречается у детей ^[12]. Реже встречаются другие осложнения: инфаркт миокарда, потенциальный отёк лёгких у пациентов с застойной сердечной недостаточностью и рабдомиолиз (разрушение скелетных мышц) у пациентов с более тяжёлыми степенями обезвоживания ^[13].

Сопутствующая терапия. Если причиной гиперосмолярного состояния стало инфекционное бактериальное заболевание, назначается антибиотикотерапия. При отсутствии противопоказаний также вводят низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе, чтобы предотвратить образование тромбов, так как на фоне обезвоживания такая вероятность высока ^[3].

При необходимом лечении пациенты выходят из гипергликемической комы уже в реанимации. Затем их переводят в эндокринологическое или другое профильное отделение для подбора терапии или лечения сопутствующих заболеваний, которые привели к этому острому осложнению. Из стационара пациента выписывают в состоянии компенсации.

Дополнительная реабилитация, как правило, не требуется. Важно поддерживать уровень глюкозы в крови в пределах целевого диапазона и лечить сопутствующие состояния.

Прогноз ГГС зависит от тяжести обезвоживания, наличия сопутствующих заболеваний и возраста пациента. Ухудшает прогноз пожилой возраст, развитие комы и гипотонии. Согласно одному исследованию, прогноз может быть хуже, если у пациентов, поступивших в больницу с острым декомпенсированным диабетом, во время пребывания в больнице развивается инфаркт миокарда ^[16].

Перенесённый эпизод гипергликемической комы увеличивает риск последующих эпизодов ГГС и риск смерти ^[15]. Но благодаря более доступной медицинской помощи диабетические комы стали развиваться реже.

Профилактика гипергликемической комы

Чтобы предотвратить развитие гипергликемической комы и её рецидива, нужно нормализовать уровень глюкозы в крови. Для этого необходимо:

• Изменить образ жизни: соблюдать рекомендации по питанию (например, снизить потребление углеводов), увеличить физическую активность, нормализовать вес. Если этого недостаточно, обсудить с врачом медикаментозную терапию.
• При сахарном диабете 1-го типа — вовремя делать инъекции инсулина.

Самостоятельно контролировать уровень глюкозы в крови дома можно с помощью глюкометра, предназначенного для индивидуального использования ^[3]. Количество измерений в течение дня, их время и уровень глюкозы, которого нужно достичь, определяются индивидуально лечащим врачом.

Также для профилактики гипергликемической комы важно:

• Лечить сопутствующие хронические болезни.
• При возникновении острых заболеваний или состояний — незамедлительно обращаться к профильному специалисту.
• Если не получается самостоятельно достичь нормального уровня глюкозы в крови — не ждать очередного диспансерного приёма эндокринолога, а записаться к врачу как можно раньше.
• Если на фоне повышенной глюкозы резко ухудшилось самочувствие — вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

При сахарном диабете рекомендуется периодически обучаться в «Школе диабета», которые проводятся в поликлиниках и эндокринологических отделениях стационаров. Пациенты, которые пришли впервые, проходят первичный цикл обучения, далее возможно проходить повторные циклы, чтобы поддерживать уровень знаний и мотивации и узнавать о появлении новых терапевтических целей ^[3]. Частота обучения зависит от компенсации сахарного диабета и знаний пациента ^[3]. Также сейчас есть множество онлайн-ресурсов, где можно получить всю необходимую информацию из любого региона страны. Например, сайты «Школа диабета», «Правило 15» или «Диабетовед», созданный при поддержке Российской Диабетической Ассоциации.

Обучение помогает лучше понять, что это за болезнь «сахарный диабет» и как с ней жить. Также благодаря обучению сам пациент и его окружение смогут распознавать признаки надвигающегося серьёзного осложнения и вовремя оказать первую помощь или вызвать скорую ^[2].