Герпетиформный дерматит Дюринга - симптомы и лечение

Герпетиформный дерматит Дюринга (Dermatitis herpetiformis) — это хроническое заболевание кожи, в основе которого лежит аутоиммунный процесс, когда иммунная система ошибочно начинает атаковать собственные ткани организма. Главная причина такого состояния — непереносимость глютена (белка, который содержится в пшенице, ржи, ячмене и некоторых других злаках). Название «герпетиформный» появилось из-за внешнего сходства высыпаний с проявлениями простого герпеса: на коже появляются сгруппированные мелкие пузырьки, однако к вирусной инфекции эта болезнь не имеет никакого отношения.

Герпетиформный дерматит Дюринга [12]

Герпетиформный дерматит тесно связан с глютенчувствительной энтеропатией — поражением слизистой оболочки тонкого кишечника, которое возникает при целиакии. Именно поэтому заболевание часто рассматривают как кожное проявление целиакии, даже если пациент не жалуется на кишечник ^[3].

Распространённость герпетиформного дерматита Дюринга

В целом болезнь встречается довольно редко. В странах Северной Европы заболеваемость составляет от 0,4 до 3,5 новых случаев на 100 тыс. человек в год, а распространённость — от 1 до 75 случаев на 100 тыс. населения ^[1]. Чаще всего такой дерматит выявляют у жителей Северной Европы, особенно в Финляндии. В Азии и Африке он встречается значительно реже ^[2]. Одна из возможных причин такого географического различия — особенности питания: в регионах с меньшим потреблением злаковых продуктов риск заболевания ниже.

Обычно первые симптомы появляются в возрасте 30–40 лет, однако заболевание может начаться и в детстве, и в пожилом возрасте ^[1]. У детей герпетиформный дерматит иногда долго не распознают, потому что его проявления похожи на атопический дерматит, который встречается у детей намного чаще.

По некоторым данным, мужчины болеют чаще женщин. При этом риск развития заболевания повышается, если у самого человека или у его близких кровных родственников уже есть другие аутоиммунные болезни, например заболевания щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит), сахарный диабет 1-го типа, витилиго, болезнь Аддисона и очаговая алопеция ^[6].

Клинические проявления болезни не ограничиваются только пузырями. Для неё характерен истинный полиморфизм — одновременное присутствие на коже разных первичных элементов сыпи. Это могут быть:

• пятна;
• пузыри и пузырьки с плотной покрышкой;
• волдыри;
• эрозии (поверхностные ранки, которые остаются после того, как покрышка пузыря отслаивается) ^[1].

Содержимое пузырей чаще всего прозрачное, иногда мутное, реже геморрагическое (с примесью крови). Эрозии заживают относительно быстро и оставляют после себя участки пигментации (тёмные пятна) ^[1]. Важный диагностический признак — отрицательный симптом Никольского, т. е. при надавливании на пузырь кожа вокруг него не отслаивается.

Высыпания имеют несколько общих черт: они симметричные, располагаются группами и предпочитают разгибательные поверхности рук и ног, область крестца, а иногда и голову. Поскольку пузыри легко вскрываются при расчёсывании, на приёме у врача их часто уже не видно, остаются только эрозии. Такая пёстрая картина сильно затрудняет диагностику, и пациент может долго лечиться от совершенно других кожных заболеваний.

Наиболее частое расположение высыпаний [12]

Высыпания почти всегда сопровождаются сильным зудом, который плохо поддаётся обычным антигистаминным (противоаллергенным) препаратам. Иногда зуд появляется за несколько дней или даже месяцев до первых видимых элементов сыпи, что ещё больше усложняет постановку правильного диагноза ^[2].

Слизистая оболочка рта при дерматите Дюринга поражается реже, чем при других пузырных заболеваниях кожи. Если это всё же происходит, пациенты ощущают сухость, болезненность и жжение. Врач может увидеть пузырьки, эрозии и красные пятна во рту ^[9]. До установления диагноза такие люди нередко долго и безуспешно лечат стоматит или кандидоз полости рта.

Кроме того, у части пациентов развиваются проявления целиакии. Поражение тонкой кишки часто протекает бессимптомно, несмотря на характерные изменения, которые видны только при гистологическом исследовании. Если же желудочно-кишечные симптомы есть, они могут включать преходящую или хроническую диарею, запоры, вздутие живота, спазмы, боли, потерю веса, бледность кожи и слизистых, а у детей — отставание в росте из-за нарушения всасывания питательных веществ ^[2].

Существует и атипичный вариант течения, при котором вместо привычных пузырей и эрозий появляются точечные петехии (мелкие подкожные кровоизлияния) на кистях и стопах. Такой вариант чаще встречается у детей ^[9].

Эта болезнь связана с генетической предрасположенностью к аутоиммунным реакциям — состояниям, при которых иммунная система ошибочно атакует собственные ткани организма. Пусковым фактором, который запускает этот процесс при дерматите Дюринга, служит глютен.

Как уже было сказано выше, механизм развития заболевания связан с глютенчувствительной энтеропатией. Он развивается поэтапно:

1. После употребления глютена его компонент глиадин связывается с ферментом трансглутаминазой в слизистой оболочке кишечника.
2. Иммунные клетки замечают образовавшийся комплекс и начинают вырабатывать вещества, которые вызывают воспаление и повреждение слизистой кишечника.
3. Со временем тканевые антигены, которые появились в результате воспаления, запускают образование антител не только против кишечника, но и против компонентов кожи.
4. Антитела класса IgA откладываются в дерме (среднем слое кожи) и активируют иммунные клетки, что приводит к отслойке верхнего слоя кожи (эпидермиса) и появлению пузырей ^[1][2].

Место образования пузыря

Герпетиформный дерматит Дюринга относится к группе аутоиммунных буллёзных дерматозов ^[4]. Это кожные заболевания, при которых эпидермис отслаивается от дермы, в результате чего образуются пузыри. В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) заболевание входит в группу L13 «Другие буллёзные изменения» и имеет код L13.0 «Дерматит герпетиформный».

Общепринятой клинической классификации болезни не существует ^[1]. Тем не менее А. В. Самцов выделил несколько форм болезни:

• буллёзный дерматит Дюринга — с напряжёнными крупными пузырями, наполненными прозрачным содержимым;
• герпетиформный дерматит Дюринга — с мелкими сгруппированными пузырьками;
• трихофитоидный дерматит Дюринга — с мелкими пузырьками, расположенными кольцевидно;
• строфулёзный дерматит Дюринга — со сгруппированными папулами и везикулами, напоминающими высыпания при почесухе ^[3].

Эти клинические формы отражают внешнее сходство проявлений болезни с другими дерматозами.

Герпетиформный дерматит нарушает целостность верхнего слоя кожи, из-за чего открытые участки — пузыри и эрозии — легко подвергаются вторичному инфицированию. В таких случаях содержимое пузырей и ранки начинает нагнаиваться, боль усиливается, а заживление заметно затягивается.

Помимо местного инфицирования ран, у пациентов повышен риск тяжёлого течения других инфекций. Это связано с гипоспленизмом (ухудшением работы селезёнки) и общим ослаблением организма на фоне целиакии. Поэтому детям с целиакией и дерматитом Дюринга рекомендовано проводить вакцинацию строго по национальному календарю. Само заболевание не является основанием для медицинского отвода от прививок ^[10].

Ещё одно важное осложнение — синдром мальабсорбции, т. е. нарушение всасывания питательных веществ в кишечнике. Он развивается из-за сопутствующего поражения кишечника (целиакии) и приводит к анемии, отставанию в росте у детей и быстрой утомляемости ^[2].

Повреждение кишечника при целиакии

При длительном течении целиакии и дерматита Дюринга возрастает риск развития неходжкинской лимфомы — злокачественного заболевания лимфатической системы. Это объясняется постоянной стимуляцией иммунной системы аутоантителами класса IgA ^[9]. Особенно подвержены этому осложнению пациенты, которые не соблюдают безглютеновую диету.

При появлении странной сыпи в первую очередь необходимо обратиться к дерматологу. Далее он поставит точный диагноз на основании клинической картины и результатов лабораторных исследований.

Сначала врач подробно расспрашивает о жалобах, обращая внимание на интенсивный зуд, жжение и изменения на коже, после чего осматривает пациента. Особое значение имеет полиморфизм высыпаний, характерная сгруппированность и расположение пузырей.

Также пациенту могут провести пробу с Йодидом калия: на кожу под повязку наносят 50%-й раствор Йода. Если через 24 часа в месте нанесения появляются характерные высыпания, это указывает на дерматит Дюринга ^[7]. Такая реакция связана с повышенной чувствительностью пациентов к йоду, однако сейчас этот метод используют редко.

Ключевую роль в подтверждении диагноза играет лабораторная диагностика. Она включает следующие исследования:

• Иммунофлюоресцентный анализ (ИФА) — выявляет комплексы антиген–антитело с помощью специального светящегося вещества (флюорохрома). При герпетиформном дерматите в сосочковом слое дермы обнаруживаются характерные гранулярные (зернистые) скопления светящихся меток ^[5]. Материал для исследования берут не из пузыря, а с видимо здоровой кожи примерно в 1 см от очага, именно там лучше всего видны отложения антител. ИФА особенно важен, потому что позволяет отличить герпетиформный дерматит от линейного IgA-зависимого буллёзного дерматоза. Его симптомы похожи на дерматит Дюринга, но при исследовании наблюдается линейное, а не гранулярное свечение. При этом терапия у болезней разная ^[1][10][11].
• Гистологическое исследование биоптата кожи — берут небольшой образец свежего пузыря, после чего исследуют ткань под микроскопом. При дерматите Дюринга в содержимом пузыря находят скопление нейтрофилов и эозинофилов — особых клеток иммунной системы ^[2]. Причём они будут находиться в строго определённом месте — у самого основания пузыря, в верхушках кожных сосочков ^[1][11].
• Серологическое исследование — в сыворотке крови определяют антитела класса IgA к глютену и тканям организма. Это помогает контролировать активность заболевания и оценивать, насколько строго пациент соблюдает безглютеновую диету ^[6].

Скопление нейтрофилов в верхушках кожных сосочков [6]

Инструментальные методы применяют ограниченно. В сомнительных случаях, когда результаты биопсии кожи неясны, есть выраженные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея, снижение веса, анемия) или нужно проконтролировать восстановление кишечника при неэффективности безглютеновой диеты, могут назначить биопсию слизистой тонкой кишки ^[9].

Когда биопсия слизистой кишечника показывает характерные изменения, но в крови антитела не обнаружены, проводят молекулярно-генетическое исследование, которое определяет наличие генетической предрасположенности (аллелей HLA-DQ2 и HLA-DQ8). Обнаружение этих генов не означает, что у человека уже есть заболевание, а лишь относит его к группе риска и требует дальнейшей диагностики. При этом отсутствие патологических генов исключает диагноз в 98–99 % случаев. Его также рекомендуют пациентам с неуточнённым диагнозом в следующих ситуациях:

• у ранее не обследованных пациентов, которые уже соблюдают безглютеновую диету;
• родственникам первой линии родства (братьям, сёстрам, родителям и детям) для своевременного выявления бессимптомных форм болезни;
• когда отсутствие этих генов позволяет вернуть в рацион ребёнка продукты, содержащие глютен, чтобы определить реальную причину симптомов и подобрать правильную диету ^[10].

Дифференциальная диагностика

Высыпания при герпетиформном дерматите внешне похожи на проявления других кожных заболеваний (особенно буллёзных). К ним относятся:

• буллёзный пемфигоид — при нём элементы не группируются, зуд отсутствует или слабый, чаще поражаются складки кожи;
• вульгарная пузырчатка — начинается со слизистой рта и губ, поражение более обширное, течение тяжёлое, симптом Никольского положительный;
• многоформная эритема — в этом случае наблюдаются застойные пятна в виде «мишени», которые сливаются в дуги и гирлянды, также сопровождается лихорадкой и слабостью;
• атопический дерматит — отличается ранним началом, сухостью кожи, изменением характера высыпаний с возрастом и склонностью к аллергическим реакциям;
• чесотка — сопровождается выраженным ночным зудом, особенно в межпальцевых промежутках, со временем зуд появляется и у людей, которые живут вместе с больным и часто с ним контактируют;
• папулёзная крапивница у детей — развивается после укусов насекомых, поэтому воспалительные элементы обычно появляются на открытых участках тела ^[2].

Из-за разнообразия симптомов, сходства с другими дерматозами и относительной редкости заболевания герпетиформный дерматит Дюринга часто диагностируют с опозданием. В связи с этим, помимо стандартных обследований, пациенту может потребоваться консультация смежных специалистов, например гастроэнтеролога или эндокринолога.

Основной метод лечения — строгая пожизненная безглютеновая диета. Из рациона полностью исключают пшеницу, рожь, ячмень и все продукты, которые их содержат ^[1]. Чтобы снизить риск обострений, пациентам также рекомендуют избегать чрезмерного потребления йода, например с морепродуктами и поливитаминами с йодом ^[2].

Исключение глютена прерывает патологическую цепь образования аутоантител в слизистой кишечника и в коже и даёт сразу несколько положительных эффектов:

• снижает потребность в лекарствах;
• улучшает состояние при сопутствующей глютеновой энтеропатии;
• повышает плотность костей;
• уменьшает риск развития других аутоиммунных заболеваний;
• снижает риск образования лимфомы кишечника ^[6].

В результате клинические проявления постепенно угасают. Поскольку антитела могут долго сохраняться в тканях, заметный эффект от диеты обычно появляется через 6–24 месяца ^[2].

Без строгих ограничений можно есть блюда из риса, кукурузы, овса, гречихи, пшена, амаранта, киноа, сорго, картофеля, бобовых, а также животные продукты, овощи и фрукты. Главное условие — эти продукты не должны быть загрязнены глютеном при хранении или приготовлении ^[2].

Маркировка на продуктах без глютена

Вопрос о безопасности обычного овса остаётся открытым. Сам по себе он не содержит глютен, но может быть загрязнён другими злаками во время выращивания. Поэтому допустимо употреблять только специальный овёс, выращенный на изолированных полях ^[10].

Важно отметить, что безглютеновую диету не назначают до точного установления диагноза, ведь такой режим питания сильно ограничивает рацион, особенно у детей. Поэтому самостоятельно назначать себе или ребёнку профилактическую диету без назначения специалиста не рекомендуется.

Медикаментозное лечение

В некоторых случаях пациентам также могут назначить Дапсон. Его используют, если заболевание плохо контролируется даже при строгом соблюдении безглютеновой диеты, а также для быстрого облегчения кожного зуда и высыпаний, пока диета ещё не успела подействовать (то есть в течение первых 6–24 месяцев) ^[2]. Уже через 3–4 дня приёма препарата пациенты отмечают заметное улучшение. Терапию продолжают в течение первых 1–2 лет после постановки диагноза и/или во время обострений, пока диета не станет достаточно эффективной ^[13]. После этого препарат постепенно отменяют ^[1].

Однако приём Дапсона сопряжён с некоторыми побочными эффектами: слабостью, учащённым сердцебиением (тахикардией) и головной болью. Они связаны с тем, что препарат может вызывать анемию и метгемоглобинемию — повышение концентрации окислённого железа в гемоглобине крови ^[2]. Иногда появляются тошнота и рвота из-за раздражающего действия на слизистую желудка и кишечника.

Если Дапсон не помогает, альтернативой может стать Сульфасалазин ^[1]. Он также подавляет патологическую иммунную реакцию в коже. Оба препарата принимают строго под контролем врача с регулярной проверкой анализов крови и мочи.

Ещё одним перспективным направлением в лечении дерматита Дюринга считают таргетные препараты — лекарства, которые избирательно действуют на определённые молекулы иммунной системы. В частности, некоторые авторы сообщают об успешном применении Ритуксимаба ^[8]. Пока этот препарат не включён в международные и российские клинические рекомендации и назначается off-label, т. е. вне утверждённых показаний ^[9].

Чтобы облегчить симптомы, больному также могут выписать:

• антигистаминные средства — для уменьшения зуда;
• топические глюкокортикостероиды (гормональные мази и кремы) — для снижения воспаления и зуда;
• наружные антибиотики — при присоединении вторичной инфекции;
• антисептические растворы — для обработки свежих пузырей и эрозий;
• препараты железа, витамины и микроэлементы — при обнаружении дефицитных состояний или анемии из-за нарушения всасывания в кишечнике.

Прогноз при дерматите Дюринга в целом благоприятный, если человек строго соблюдает безглютеновую диету. При выполнении всех рекомендаций качество жизни и общее состояние обычно не страдают.

В литературе описаны единичные случаи ремиссии, при наступлении которой пациенты возвращались к обычному питанию и симптомы не возвращались ^[6]. Однако достаточной доказательной базы для отмены диеты нет, поэтому общих международных рекомендаций по снятию ограничений на данный момент не существует. При этом очень важно понимать, что дерматит Дюринга — это хроническое аутоиммунное заболевание, поэтому при отсутствии лечения оно склонно к частым рецидивам (повторным обострениям).

Профилактика герпетиформного дерматита Дюринга

Специфических методов, которые могли бы предотвратить появление заболевания, пока не существует ^[1]. Это связано с аутоиммунной природой болезни и генетической предрасположенностью. Для вторичной профилактики (предотвращения рецидивов) пациентам рекомендована строгая пожизненная безглютеновая диета.

Ранее существовало мнение, что постепенное введение небольших доз глютена детям с герпетиформным дерматитом помогает выработать устойчивость к белку. Однако исследования опровергли такую гипотезу. То же самое касается и длительного грудного вскармливания ^[10].